婦科

不孕癥從肝脾腎論治 女性不孕癥是婦科常見的疑難病，它關(guān)系到家庭的幸福和社會的安定。祖國醫(yī)學(xué)在不孕癥的診治方面早已積累了豐富的臨床經(jīng)驗?！端貑枴す强照摗分赋霾辉械臋C制乃“督脈有病，其女子不孕”。宋《濟(jì)生方·無子論》明確認(rèn)識到月經(jīng)不調(diào)是女子不孕的主要因素。而現(xiàn)代醫(yī)家通過臨床及實驗研究進(jìn)一步認(rèn)識到不孕癥與腎虛、肝郁、痰濕、瘀血有關(guān)。筆者結(jié)合跟師體會及個人點滴臨床經(jīng)驗，認(rèn)為不孕癥的治療應(yīng)從肝、脾、腎入手，綜合調(diào)理。1.從肝論治 肝與生殖關(guān)系密切。主要表現(xiàn)在兩個方面：（1）肝血與生殖。古人云：女子以肝為先天，以血為本。肝為藏血之臟，而沖為血海，且隸屬于肝，故肝血充沛則太沖脈盛，下注胞宮，月事規(guī)律，方可有子；相反，如果由于肝火旺盛，燔灼肝體，或久病致肝陰不足，肝血失充，即可出現(xiàn)《婦科玉尺·卷二》所謂：“若血氣不充，沖任脈虛，則經(jīng)水延期，豈能受孕？”（2）情志與生殖。肝主疏泄情志，且為氣血調(diào)節(jié)之樞。肝疏泄功能正常，則女子心情舒暢，肝氣條達(dá)，氣機通暢，血脈流利，沖任得以蓄溢，經(jīng)孕乃正常；若女子素喜生氣，情志郁結(jié)，日久則可致肝失疏泄，氣機不暢，且氣為血之帥，故可見氣血失和，沖任不能相資而難以受孕。正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子臟腑，陰性凝結(jié)，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》云：“產(chǎn)育由于血氣，情志不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！绷頁?jù)現(xiàn)代研究認(rèn)為，大約有20％的不孕癥患者與心理因素有關(guān)，其機理為情志因素通過大腦皮質(zhì)干擾下丘腦－垂體－卵巢軸的分泌功能，從而導(dǎo)致排卵障礙和內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)停經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、功能失調(diào)性子宮出血、輸卵管痙攣等最終造成不孕。 治療上，根據(jù)《河間六書》所云：“天癸即行皆以厥陰論治”。故臨床論治不孕癥應(yīng)從厥陰入手。具體治法包括：（1）養(yǎng)血活血柔肝?！鹅`樞·血音血味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！碧迫荽ㄑ裕骸把a血者，總以補肝為要。”【1】故臨床上對于證屬肝血不足者，可選此法。方藥可用四物湯加減，常用藥有熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎、雞血藤、丹參、阿膠、穿山甲、鱉甲等?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀中藥對體液免疫和細(xì)胞免疫有一定抑制作用，對免疫性不孕有較好的療效。如丹參、雞血藤對已沉積的抗原抗體復(fù)合物有促進(jìn)吸收的作用，穿山甲、鱉甲能激活卵巢局部纖維蛋白酶及膠原酶，導(dǎo)致卵泡自身消化或刺激卵巢平滑肌收縮，引起卵泡壁破裂而排卵?！?】（2）疏肝理氣解郁。陳修園在《女科要旨》中指出：“婦人無子皆有經(jīng)水不調(diào)，經(jīng)水所以不調(diào)者，皆由內(nèi)有七情之傷。”所以，筆者認(rèn)為調(diào)經(jīng)必先調(diào)肝，調(diào)肝必先理氣，只有肝氣條達(dá)，氣血流暢，月事如常，方可受孕。故臨床論治不孕證屬肝氣郁結(jié)者，癥侯表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)先后無定期，經(jīng)前乳脹，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅苔薄，脈弦等常選此法。常用方可選開郁種玉湯或逍遙散加減治療。（3）重視心理治療?！稘?jì)生方·求子》云：“女子應(yīng)養(yǎng)血抑氣，以減喜怒……陰陽平和，則婦人樂有子矣?！闭f明古人早已認(rèn)識到心情舒暢對受孕是有幫助的。故臨床論治不孕癥應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，讓患者避免心理過度緊張，保持心情舒暢，用樂觀的心態(tài)來面對生活和工作，以助于受孕。2.從脾論治脾胃位居中焦，五行屬土，為氣機升降之樞紐，氣血生化之源泉，內(nèi)養(yǎng)五臟，外濡肌膚。脾胃所生之血，直接為行經(jīng)、孕育提供物質(zhì)基礎(chǔ)。故脾胃功能正常，則飲食水谷得以運化，氣血生化有源，經(jīng)水充足，方可正常受孕。若女子脾胃素虛，胃失受納，脾失運化，則氣血不足，源皆枯涸，沖任失養(yǎng)終致不孕。正如《校注婦人良方·產(chǎn)室方序第三》曰：“脾胃虛弱，不能飲食，營衛(wèi)不足，月經(jīng)不行，肌膚黃慘，面無光華，寒熱腹痛，難于子息。”【3】又脾主運化水液，對人體水液代謝有推動和調(diào)節(jié)作用。若因飲食失宜，或肝郁乘脾，致脾胃虛弱，不能運化水液，水濕停聚為飲，津凝成痰，可出現(xiàn)痰濕阻滯經(jīng)脈，流注下焦，致沖任失調(diào)，帶脈失約，月事不規(guī)，乃成不孕。即《傅青主女科·種子》所云：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之內(nèi)病也……夫脾本濕土，又因痰多，愈加其濕，脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累，遮隔子宮，不能受精也?！薄?】 治療上，當(dāng)據(jù)“虛則補之，實則泄之”的原則，在不孕癥的治療中重視調(diào)理脾胃之法。具體包括：（1）健脾益氣養(yǎng)血。《女科輯要·求子》云：“求子全賴氣血充足，虛衰則無子?！币虼耍朔ǔＳ糜诓辉邪Y屬脾胃虛弱、氣血不足者，臨床上多見婚久不孕，胃納不佳，面白乏力，頭暈發(fā)焦，爪甲及口唇淡白，月經(jīng)后期，量少，色淡，舌淡苔薄，脈虛細(xì)。方藥可選毓麟珠或歸脾湯加減。常用藥物有黨參、太子參、懷山藥、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、白芍等，使脾氣健旺，氣血充足，沖任通盛，乃能受孕。（2）健脾燥濕化痰?！陡登嘀髋啤しN子》有“痰濕不孕”之說，“治法必須以泄水化痰為主。然徒泄水化痰，而不補脾胃之氣，則陽氣不旺，濕痰不去。”【4】《丹溪心法·痰曰》：“治痰者，實脾土，燥脾濕是治其本?！惫侍禎癫辉姓咭私∑⒃餄窕?。方藥可用蒼附導(dǎo)痰丸或啟宮丸加減治療。常用藥物有半夏、蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、茯苓、香附、南星等。3.從腎論治腎為先天之本，元氣之根，主藏精氣，是天癸化生之源。腎中精氣的盛衰，主宰者人體的生長發(fā)育和生殖。正如《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！?七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！笨梢?，腎氣盛則經(jīng)孕正常。若先天之腎不足，腎氣虛，精氣弱，則?？梢娀蜷]或崩，或不孕等。又腎為一身陰陽之根，腎陽有溫養(yǎng)臟腑，溫煦胞宮的作用，腎陰有滋潤機體，濡養(yǎng)胞宮的作用。若由于先天稟賦不足或房事不節(jié)，久病及腎，或陰損及陽致腎陽不足，命門火衰，不能化氣行水，胞宮失于溫煦，則可見宮寒不能攝精而形成不孕。如《圣濟(jì)總錄》云：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！薄陡登嘀髋啤しN子》曰：“婦人有下身冰冷，非火不暖……夫寒冰之地不能長草木，重陰之源，不長魚龍，今胞宮既寒，何能受孕？”【4】而如果素體陰血不足，或房勞傷腎，或久病耗傷陰血致腎陰虧虛，陰血不足，胞脈失養(yǎng)，亦不能攝精成孕。此即《石室秘錄·卷五》所謂：“腎水衰者，則子宮燥涸，禾苗無雨露之潤，亦成萎黃?！薄陡登嘀髋啤しN子》亦云：“瘦人多火，而又泄其精，則水益少，而火益熾，此陰虛火旺，不能受孕。”治療上，應(yīng)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之“治病必求于本”的思想。由于腎主宰人體的生殖，故筆者認(rèn)為補腎之法為不孕癥治本之法。具體包括：（1）補腎填精。《醫(yī)學(xué)入門·求嗣》云：“男精女血，皆兼氣血陰陽，總屬腎與命門。精血充盛，別無雜病，宜交會得時，乃成胎孕。”筆者結(jié)合臨床辨病，認(rèn)為排卵功能障礙，黃體功能不全，子宮發(fā)育不良及免疫性不孕等卵巢功能失調(diào)所致的不孕均可見此型，治療均應(yīng)補腎填精。常用藥物有枸杞子、菟絲子、沙苑子、紫河車、紫石英、鹿角膠、熟地等。②溫腎暖宮。《傅青主女科·種子》言：“補心而即補腎，溫腎而即溫心，心腎之氣旺，則心腎之火生，心腎之火生，則胞宮之寒自散。而今胞胎既熱，尚有施而不受者乎？”因此，對于臨床表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)后期，頭暈，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)等證屬宮寒不孕者，當(dāng)溫腎暖宮，方藥可選溫飽飲或艾附暖宮丸等加減治療。③滋腎濡宮?！侗孀C錄·卷之十一》曰：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育……治法必須大補腎水。”故對于臨床表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)先期，頭暈耳鳴，五心煩熱，咽干口渴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等證屬肝腎陰虛的不孕癥患者，治當(dāng)滋腎以濡養(yǎng)胞宮，方藥常選養(yǎng)精種玉湯加減。另據(jù)現(xiàn)代研究，“腎”與性腺密切相關(guān)，補腎中藥能調(diào)節(jié)“下丘腦－垂體－卵巢軸”的平衡，可提高雌激素水平，促進(jìn)卵泡發(fā)育，并能抑制子宮內(nèi)膜IGA的產(chǎn)生，降低生殖道補體水平，從而治療無排卵性不孕和免疫性不孕。【2】綜上所述，筆者認(rèn)為不孕癥病因病機復(fù)雜，治療上應(yīng)從整體著眼，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合疏肝、健脾、補腎之法，同時輔以必要的心理調(diào)治，從而提高不孕癥患者的受孕率。參考文獻(xiàn)：[1]王婧.淺論“女子以肝為先天”[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2007,20（2）：170.[2]連方.不孕癥中醫(yī)文獻(xiàn)的研究[D].山東中醫(yī)藥大學(xué),2002[3]黃健玲，李麗蕓.不孕癥中西醫(yī)結(jié)合治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：138[4]肖進(jìn)順.傅青主女科新解[M].北京：學(xué)苑出版社,2006：146.131

懷孕后何時檢查超聲，查幾次合適： 懷孕后定期超聲檢查時必要的，一般認(rèn)為妊娠期無特殊情況，超聲檢查約3次。第一次在早孕期（可與妊娠45天左右進(jìn)行檢查），可較準(zhǔn)確地估計宮內(nèi)孕還是宮外孕，判斷是單胎還是多胎，胚胎發(fā)育是否與孕周相符合等。第二次超聲檢查在孕20至24周，主要用于篩查胎兒畸形。因為此時胎兒各個臟器已發(fā)育齊全，仔細(xì)的B超檢查可看到重要的臟器有無異常，早期發(fā)現(xiàn)胎兒是否畸形。第三次超聲檢查可在臨產(chǎn)前，用于評估胎兒的生長發(fā)育，了解胎盤的位置及羊水量的多少。 但如果在妊娠期發(fā)現(xiàn)有異常的情況，如懷疑胎兒畸形、胎兒發(fā)育過大或過小、羊水過多或過少、胎盤有異常、妊娠過期等，都需隨時做B超檢查。 孕中期特別是20-28周是產(chǎn)前超聲診斷胎兒畸形的最佳時期。但多數(shù)孕婦由于種種原因沒能進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，首次B超時間太晚使得一些畸形胎兒在較大月份才發(fā)現(xiàn)，給孕婦的身心健康造成極大影響。有的孕婦早孕期超聲檢查正常，便不再定期進(jìn)行超聲監(jiān)測，結(jié)果不能及時診斷胎兒畸形。還有一些孕婦甚至醫(yī)生認(rèn)為B超做多了會影響胎兒發(fā)育，其實這是對超聲檢查的誤解。一般早孕做超聲檢查所花的時間是很短的，孕中晚期后做B超則基本沒有影響。

習(xí)慣性流產(chǎn)的病因有很多 ： 1、染色體異常。胚胎的染色體異常，常導(dǎo)致孕卵退化萎縮，胚胎早期停止發(fā)育。稱為遺傳因素，對此夫婦雙方可作染色體檢查，有條件時可以檢查流產(chǎn)物的染色體。 2、內(nèi)分泌異常。如黃體功能不足、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、糖尿病等。這些病變影響蛻膜、胎盤和胎兒的發(fā)育,可能導(dǎo)致流產(chǎn)。 3、生殖器官畸形。如雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮、鞍狀子宮等，這類畸形可導(dǎo)致孕早期胚胎著床部位血運不足，影響胚胎發(fā)育。 4、免疫因素。父親方面的組織相容性抗原、孕婦本身抗磷脂抗體產(chǎn)生過多或封閉抗體不足等，可能引起免疫排斥而導(dǎo)致流產(chǎn)。父母血型不合發(fā)生胎兒溶血也是流產(chǎn)的可能病因。 5、感染性因素。孕期感染細(xì)菌或病毒等病原體，引起高熱或毒素均可造成胎兒流產(chǎn)或胎兒畸形。 6、環(huán)境因素。環(huán)境中的物理化學(xué)物質(zhì)如放射線、砷、鉛、甲醛、苯等可以直接或間接損害胚胎，引起流產(chǎn)。 7、孕婦的不良習(xí)慣及情緒。不良習(xí)慣如過量的吸煙、飲酒和咖啡以及***等。 8、男性因素。精子畸形率高、活力低、男性生殖器官的炎癥等因素。 9、不明原因。盡管醫(yī)學(xué)目前已經(jīng)比較發(fā)達(dá),但仍大約一半的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)無法查出病因。治療： 自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次甚至3次以上，應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)檢查和治療。患者應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生配合，積極治療，絕大多數(shù)孕婦可以安全地度過妊娠期，分娩健康可愛的嬰兒。在治療中，患者首先應(yīng)當(dāng)卸下心里包袱、釋放心理壓力，這是非常重要的。因為情緒緊張，加上工作壓力大，會使機體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌發(fā)生紊亂，容易導(dǎo)致流產(chǎn)?？梢蚤喿x科普讀物，對妊娠經(jīng)過有一個大致的了解。 對早孕期間的流產(chǎn)，應(yīng)于流產(chǎn)6個月以后考慮再次妊娠。至少于孕前3個月到醫(yī)院進(jìn)行體檢并與醫(yī)生討論有關(guān)治療問題。有習(xí)慣性流產(chǎn)史的夫婦都要盡量放松，克服不良情緒，脫離有害環(huán)境，戒煙戒酒，不喝含咖啡的飲料，平衡飲食，注意生活規(guī)律。上述流產(chǎn)的原因中，除染色體異常目前無直接治療方法外，其余均可對因治療。病因治療應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備妊娠之前進(jìn)行。