重癥醫(yī)學(xué)科

很多人對(duì)慢性腎炎存在3個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。正是這些誤區(qū)，有時(shí)使大家放松了警惕。第一誤區(qū)："慢性腎炎作為一種疾病，應(yīng)該有明顯的癥狀和體征表現(xiàn)" 的確，任何疾病都是有癥狀和體征表現(xiàn)的，例如肝炎有惡心、皮膚鞏膜變黃；肺炎有咳嗽、膿痰。而慢性腎炎有什么表現(xiàn)呢？常見的四種表現(xiàn)是水腫、高血壓、蛋白尿、血尿。但實(shí)際上，有時(shí)候這些癥狀和體征的表現(xiàn)非常輕微，或者說人們不容易發(fā)現(xiàn)而聯(lián)想到自己已經(jīng)患上腎炎這種疾病。 首先說水腫，腎炎的水腫一般是眼瞼水腫，以清晨起床后最為常見。但正常人在睡眠不足的情況下，清晨起床后也會(huì)出現(xiàn)眼瞼水腫，起來(lái)活動(dòng)后就會(huì)消退。這樣的日常生活經(jīng)驗(yàn)很容易使患者及其家屬警惕性降低。 另一個(gè)癥狀是高血壓。的確，有一部分慢性腎炎患者是以高血壓為表現(xiàn)的，但由于發(fā)病年齡集中在青壯年，心臟和血管條件都很好，代償能力很強(qiáng)，許多人都是在偶然間發(fā)現(xiàn)自己血壓高的，而更多人特別是年輕人，沒有頭暈、心悸的感覺，是不會(huì)特意去量血壓的，因此血壓高了也不知道。另外，還有一部分患者血壓高的表現(xiàn)是在疾病的晚期由于腎臟功能失代償才表現(xiàn)出來(lái)。 對(duì)于另外兩個(gè)體征血尿、蛋白尿來(lái)說，這些名詞更容易讓人誤解，血尿是不是就是小便中帶血呢？蛋白尿是不是就是小便中有蛋白呢？這樣說對(duì)也不對(duì)。說對(duì)是因?yàn)閷?shí)際上是這樣的，說不對(duì)是現(xiàn)實(shí)中人們對(duì)于這兩種異常狀態(tài)的了解很少，一般人們以為血尿就是小便中可以看到血，而蛋白尿是什么狀態(tài)就更模糊了。其實(shí)通常人們認(rèn)為的血尿是肉眼血尿，一般出現(xiàn)肉眼血尿的情況大都不是由于慢性腎炎引起，而是泌尿系統(tǒng)的其他疾病，而慢性腎炎的血尿大都是鏡下血尿，是需要化驗(yàn)才能夠知道的。 蛋白尿?qū)τ谖覀冞@些經(jīng)歷過疾病的人來(lái)說，是再熟悉不過了，一般就是小便非常渾濁，會(huì)有些較大的泡沫，而且較長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)消失。但現(xiàn)實(shí)生活中，很少有人特別留意自己的小便，特別對(duì)于很多生活習(xí)慣非常好的人來(lái)說，一小解完就把小便沖掉，不會(huì)留下觀察是否渾濁或有沒有泡沫。有一部分慢性腎炎患者的癥狀和體征是非常輕微和隱匿的，它們幾乎不影響患者的日常生活和工作，但實(shí)際上，病情卻在發(fā)展。第二誤區(qū)："'慢性'都是從'急性'轉(zhuǎn)化而來(lái)的" 這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。慢性腎小球腎炎是一組多病因，由各種細(xì)菌、病毒或原蟲等感染，通過免疫機(jī)制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機(jī)制等引起的腎小球疾病，多數(shù)患者與鏈球菌感染并無(wú)明確關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅15％～20％的患者是從急性腎小球腎炎（以下簡(jiǎn)稱急性腎炎）轉(zhuǎn)化而來(lái)。因此，大家查出這種病時(shí)都很疑惑，什么時(shí)候得的這個(gè)病啊？沒得過急性腎炎啊？在這里，許多人把急性腎炎和慢性腎炎混淆了。簡(jiǎn)單來(lái)說，它們之間是有聯(lián)系的，但不是一對(duì)一的聯(lián)系，即不是每個(gè)急性腎炎的病人都會(huì)轉(zhuǎn)為慢性腎炎，也不是每個(gè)慢性腎炎的患者都有急性腎炎這個(gè)過程。應(yīng)該引起人們重視的是，慢性腎炎的病因是很復(fù)雜的，很多患者起病隱匿，可以沒有急性過程。第三誤區(qū)："年輕人不會(huì)患慢性腎炎的" 在治療疾病的過程中，很多人都說，怎么這么年輕會(huì)得這種??？其實(shí)，尿毒癥這個(gè)疾病的發(fā)病人群就集中在青壯年，如果回顧病史，可能許多人在一開始患上慢性腎炎時(shí)的年紀(jì)非常輕，由于很多人一檢查就到了尿毒癥期，無(wú)法明確知道到底何時(shí)患上慢性腎炎這個(gè)疾病的，因此也沒有非常準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料提示我們慢性腎炎的具體發(fā)病年齡段。但是，要提醒大家注意的是，慢性腎炎在任何年齡都可以發(fā)生，而大多數(shù)病人發(fā)病年齡非常輕，從發(fā)病到發(fā)展成尿毒癥，如果不治療可能只要幾年到十幾年。 慢性腎炎有隱匿性，伴隨許多人認(rèn)識(shí)上的偏差，雖然這個(gè)"隱形殺手"在一步步地侵蝕病人的腎臟，但腎臟有強(qiáng)大的代償功能，病人即使已重病纏身，也可沒有任何癥狀，表面上和常人一樣。實(shí)際上，代償和失代償好像即將決堤的大壩與決堤的大壩一樣，前者看似一切正常，怎想一場(chǎng)災(zāi)難卻要來(lái)臨。如果在"決堤"前，補(bǔ)救工作做得好，尿毒癥是可能避免的，至少可以推遲它的到來(lái)。

尿路感染是由細(xì)菌（極少數(shù)可由真菌、原蟲、病毒）直接侵襲所引起。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎（腎盂腎炎又分為急性腎盂腎和和慢性腎盂腎炎），下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。治療原則： 治療尿路感染應(yīng)首先明確病情是急性還是慢性，還要明確是上尿路感染還是下尿路感染，是由何種致病茵引起的及致病菌對(duì)藥物的敏感程度如何，對(duì)腎功能造成多大的影響，有無(wú)泌尿系統(tǒng)梗阻及膀胱輸尿管反流等誘因等。治療時(shí)應(yīng)遵循下列原則。 (1)首先按常見病原菌給予敏感抗生素。 (2)治療前行尿培養(yǎng)，然后根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。 (3)盡可能選擇尿液或靶器官中濃度高的抗生素。 (4)療程要足夠?？咕幬锏氖褂靡掷m(xù)到癥狀消失、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周。 (5)避免濫用抗生素，特別是避免使用腎毒性藥物。 (6)必須同時(shí)消除誘發(fā)因素。若存在尿路畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或做相應(yīng)處理。 (7)加強(qiáng)機(jī)體免疫功能。 (8)反復(fù)發(fā)作配合中藥?kù)柟讨委煟玢y花泌炎靈片等。 用藥誤區(qū) 誤區(qū)一：過量使用抗生素 在慢性泌尿系統(tǒng)感染發(fā)作時(shí)，有些病人出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，會(huì)自己購(gòu)買一些消炎片類的西藥進(jìn)行治療。但卻不知該類西藥多為抗生素，作用快但毒副作用大，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性，給今后的治療增加困難。 誤區(qū)二：無(wú)癥狀就停藥 對(duì)于泌尿系統(tǒng)感染的治療，最大的誤區(qū)就是癥狀減輕或消失便停止治療，實(shí)際細(xì)菌并未徹底被消滅，導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)或遷延不愈，進(jìn)而轉(zhuǎn)為慢性。 正確的做法是用藥量要足、時(shí)間要長(zhǎng)，每次用藥治療時(shí)間不可短于兩周，待體溫、尿檢正常后，再繼續(xù)用藥１～２周。通常在停藥１周及４周后需復(fù)查尿常規(guī)或尿培養(yǎng)，如兩次結(jié)果均呈陰性，說明此次感染已治愈。同時(shí)要注意防治結(jié)合，選用無(wú)毒副作用的中成藥如三金片進(jìn)行標(biāo)本兼治。 誤區(qū)三：安全套能防尿路感染 很多尿路感染未痊愈女性認(rèn)為，在性生活中使用安全套、女用避孕套等工具，就能避免繼續(xù)感染。實(shí)際上，調(diào)查資料顯示，安放或取出避孕工具的過程，會(huì)把陰道內(nèi)的細(xì)菌帶到陰道口，因而女性患尿路感染的危險(xiǎn)性仍然比較大。

尿常規(guī)檢查包括尿液一般性狀檢查、尿液化學(xué)檢查、尿沉渣顯微鏡檢查三部分內(nèi)容。綜合分析尿常規(guī)檢查是判斷腎臟疾病以及腎臟功能最重要的指標(biāo)。尿液一般性狀包括尿量、尿色、透明度、泡沫、氣味、酸堿度、比重;尿液生化檢查包括尿蛋白定性、尿糖、尿酮體、尿膽原、尿膽素、尿膽紅素、尿亞硝酸鹽;尿沉渣鏡檢主要包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、膿細(xì)胞、上皮皮細(xì)胞、管型、鹽類結(jié)晶、磺胺結(jié)晶，以及脂肪滴、粘液絲、細(xì)菌、真菌、原蟲等。 正常人尿量常在500-2500ml加以，平均約1500ml。尿量超過2500ml/24小時(shí)者稱為多尿，可見于大量飲水或進(jìn)食含利尿作用的食物、腎小管濃縮功能受損、糖尿病、垂體性尿崩癥、精神性多尿。24小時(shí)尿量少于4O0ml或每小時(shí)少于17ml者稱為少尿;24小時(shí)尿量少于100ml1者稱為無(wú)尿。少尿、無(wú)尿可見于腎前性、腎性或腎后性腎功能衰竭: 正常尿液呈淡黃色，尿色深淺取決于尿液濃縮程度、尿pH并可受某些食物和藥物的影響。尿色淺淡或無(wú)色常見于大量飲水、尿崩癥、糖尿病。尿色黃至橙黃可見于尿液濃縮、食用含黃色素的食物或藥物，也可見于發(fā)熱、失水以及其他高代謝疾病。尿液呈黃褐色、黃綠色至棕綠色除見于服用大黃、番瀉葉、美鼠李皮等藥物以外，還可見于肝細(xì)胞性、阻寨性或溶血性黃疽。尿液呈棕色或棕黑色可見于尿中出現(xiàn)正鐵血紅素、尿黑酸、黑色素、氫醒與兒茶酚。尿色發(fā)紅可見于尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白、肌紅蛋白、葉琳，也可見于食用甜菜、染色素以及服用氨基比林、氨苯磺胺、苯荀二酮及大黃、山道年、番瀉葉、利福平等藥物。綠膿桿菌敗血癥時(shí)尿液可呈綠色，尿液呈乳白色則應(yīng)考慮尿中有乳糜、膿、脂肪或大量鹽。 尿液混濁的常見原因包括:①尿液長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)致鹽類析出或細(xì)菌繁殖;②血尿、膿尿、菌尿、脂質(zhì)尿、乳糜尿、尿液中含大量上皮細(xì)胞時(shí)可以導(dǎo)致新鮮排出的尿液發(fā)生混濁。正常尿液搖晃后可有少量自色或淡黃色泡沫，尿中產(chǎn)生大量泡沫常見大量蛋白尿。新鮮尿有氨味提示慢性膀耽炎和慢性尿儲(chǔ)留。大腸桿菌感染時(shí)尿液可有糞臭味，而尿液有爛蘋果味提不糖尿病酮癥酸中毒。 正常尿液呈弱酸性，高蛋白飲食、酸中毒、發(fā)熱、嚴(yán)重缺鉀、痛風(fēng)以及服用某些酸性藥物如氯化按、維生素C等可以導(dǎo)致酸性尿，而堿性尿則見于進(jìn)食多量蔬菜或水果，堿中毒，一型腎小管酸酸毒。產(chǎn)尿素酶細(xì)菌感染或污染，服用碳酸氫鈉、醋唑磺胺、咪嗦類利尿劑等。 尿比重可隨水?dāng)z人量，尿中蛋白、糖、尿索氮水平而變化。正常飲食情況下，抖小時(shí)內(nèi)尿最高比重低于1.018、比重差小于0.009常提示腎小管濃縮功能障礙。若尿比重固定在1.010 提示腎功能嚴(yán)重受損、腎小管功能很差。在尿中有蛋自、糖或其它溶質(zhì)增加時(shí)，檢測(cè)尿液晶體滲透壓較尿比重能更好地反映腎小管濃縮功能。 正常人尿蛋白定性陰性。尿蛋自增加時(shí)應(yīng)考慮腎小球性蛋自尿、腎小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、組織性蛋自尿。尿糖定性在正常人為陰性。尿糖升高見于血糖增高、腎性糖尿、應(yīng)激性糖尿、大量進(jìn)食碳水化合物。肝硬化患者可以出現(xiàn)果糖尿或半乳糖尿，哺乳期婦女可出現(xiàn)乳糖尿，應(yīng)注意與常見的葡萄糖尿鑒別。 尿酮體陽(yáng)性常見于糖尿病酮癥酸中毒、妊娠劇烈嘔吐、子痛、劇烈活動(dòng)、饑餓、應(yīng)激狀態(tài)所致脂肪動(dòng)員加速、肝臟酮體生成增加等情況。乳糜尿常見于廣泛的腹部淋巴管阻塞和/或胸導(dǎo)管阻寒，絕大多數(shù)由班氏絲蟲病所致，極少數(shù)可由結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)、原發(fā)性淋巴管疾病、妊娠、腎孟腎炎、包蟲病、瘧疾所致。 正常尿液中尿膽紅素、尿膽原及尿膽素陰性或弱陽(yáng)性。尿膽紅素陽(yáng)性通常見于肝細(xì)胞性或梗阻性黃疽，而尿膽原及尿膽素陽(yáng)性則可以見于肝細(xì)胞性以及溶血性黃疽。 尿液中紅細(xì)胞增多也稱為血尿，是各種泌尿外科疾病、內(nèi)科疾病、全身性疾病的常見臨床表現(xiàn)之一，也偶叮見于劇烈活動(dòng)、高熱、嚴(yán)寒、重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)久站立等生理?xiàng)l件下。一旦發(fā)現(xiàn)血尿，應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行定位診斷和病因診斷。尿液巾白細(xì)胞增多不但可以見于腎孟腎炎.、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、腎結(jié)核，也可以見于過敏性間質(zhì)性腎炎以及各種腎小球腎炎。 尿液中扁平上皮細(xì)胞增多主要見于陰道分泌物污染或尿道炎;大圓形上皮細(xì)胞增多_見于膀胱炎;尾形上皮細(xì)胞見于腎盂腎炎、輸尿管或膀胱頸炎癥;底層移行上皮細(xì)胞來(lái)自輸尿管、膀胱和尿道上皮深層，可見于結(jié)石、感染所致的上述部位損傷，小圓形上皮細(xì)胞來(lái)自腎小管立方上皮，亦稱腎小管上皮細(xì)胞，可見于各種腎小管損傷的疾病。 尿液中管型包括透明管型、紅細(xì)胞管型、顆粒管型、脂肪管型、腎衰管型、蠟樣管型等六種。正常人清晨濃縮尿中可有透明管型，在劇烈活動(dòng)、高熱、全身麻醉和心功能不全等尿中均可見此類管型，但尿液中透明管型增加也常見于各種腎實(shí)質(zhì)病變。紅細(xì)胞管型常見于急、慢性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死、腎移植急性排異反應(yīng)，以及各種腎實(shí)質(zhì)出血的疾病。白細(xì)胞管型多見于腎孟腎炎，也可見于急性腎炎。上皮細(xì)胞管型常提示有腎小管病變。細(xì)顆粒管型可見于急、慢性腎小球腎炎，而粗顆粒管型則見于慢性腎小球腎炎以及各種藥物、重金屬中毒所致腎小管損傷。脂肪管型常見于腎病綜合征患者。腎衰管型可見于急性腎功能衰竭多尿早期，慢性腎衰時(shí)如出現(xiàn)此類管型，提示預(yù)激狀態(tài)所致脂肪動(dòng)員加速、肝臟酮體生后不良。蠟樣管型的出現(xiàn)一般提l}有長(zhǎng)期嚴(yán)重的腎臟病變，如慢性腎衰、淀粉樣變性腎病等。 尿液中出現(xiàn)肌氨酸結(jié)晶提示肌氨酸病;亮氨酸、酪氨酸結(jié)品的出現(xiàn)常提示肝臟內(nèi)有自溶性變化，如急性黃色肛壞死。尿液中常見的尿酸、草酸鈣、磷酸鹽等結(jié)晶一般無(wú)臨床意義，但若經(jīng)常或大量出現(xiàn)于新鮮尿中，并伴有鏡下血尿，應(yīng)懷疑有結(jié)石的可能，另外，發(fā)現(xiàn)尿液結(jié)品對(duì)尿路結(jié)石性質(zhì)的確定也有一定幫助