藥劑科

一、什么是胰島素？胰島素的作用及與血糖的關(guān)系？ 在人體胃的后方，十二指腸的旁邊，有一個(gè)長(zhǎng)條形的器官叫胰腺。胰腺中有許多細(xì)胞群，星羅棋布地分散在胰腺的各個(gè)部分，象湖海中的小島群，所以稱為胰島。胰島很小，在顯微鏡下可以看到〖胰島中包含四種細(xì)胞：分泌胰高血糖素的α細(xì)胞，分泌胰島素β的細(xì)胞，分泌生長(zhǎng)激素的D細(xì)胞。其中β細(xì)胞最多，約占胰島細(xì)胞的60％－80％，它分泌的激素稱為胰島素，由51個(gè)氨基酸組成，是分子量為57340的小分子蛋白質(zhì)，是體內(nèi)主要的降血糖的激素。 胰島素是由胰腺內(nèi)的胰島分泌的一種內(nèi)分泌激素，它的作用就象一把能開啟細(xì)胞大門的鑰匙。只有胰島素才能使血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)氧化產(chǎn)生能量，供應(yīng)生命必須的能量的需求。 胰島素是人體內(nèi)非常重要的能降低血糖的激素。胰島素的分泌受血糖濃度的調(diào)節(jié)，其分泌量與血糖水平成正比，也就是說(shuō)血糖越高，胰島素分泌越多。正常人進(jìn)餐后，食物經(jīng)過胃腸道的消化，然后經(jīng)腸道吸收入血。當(dāng)進(jìn)餐含糖量較多的食物后，從腸道吸收入血的葡萄糖逐漸增多，血糖水平升高，胰島素分泌也迅速增加。一個(gè)健康的人，一般在餐后1小時(shí)血糖和胰島素的分泌量達(dá)到高峰，2小時(shí)降至空腹時(shí)的水平。 胰島素在胰島β細(xì)胞內(nèi)合成，胰島素的前體為胰島素原，在β細(xì)胞內(nèi)經(jīng)蛋白酶水解而分解為胰島素及C肽，分泌到β細(xì)胞外，進(jìn)入血循環(huán)中。因C肽是與胰島素以相等分子分泌入血，而臨床上測(cè)定血漿胰島素易受其他因素的影響，所以可通過測(cè)定血漿C肽水平，就可間接了解內(nèi)源性胰島素的分泌狀態(tài)。二、胰島素的分類1．按來(lái)源分類l豬胰島素：從豬胰臟提取，與人胰島素有一個(gè)氨基酸差異，易產(chǎn)生抗體。l人胰島素：通過基因工程生產(chǎn)或通過生物化學(xué)轉(zhuǎn)換的方法，將豬胰島素上的β鏈的丙氨酸換成蘇氨酸而成。由于豬與牛的胰島素與人的胰島素組成的差異，注射后較易在患者體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的抗體，使胰島素的效價(jià)逐漸減低而人的胰島素就不會(huì)產(chǎn)生抗體。l人工合成胰島素類似物：通過改變胰島素分子結(jié)構(gòu)等原理影響胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。包括超短效胰島素類似物與超常效胰島素類似物。2．按純度分類l普通胰島素：簡(jiǎn)稱為RI，含胰島素的純度達(dá)90％，但還含有其他雜質(zhì)。l單組分胰島素：簡(jiǎn)稱為MC，是普通胰島素經(jīng)過分子篩選，胰島素的純度可達(dá)99.9%，所以用量可以減少。3．按作用時(shí)間和效應(yīng)分類l短效胰島素：縮寫為RI國(guó)產(chǎn)：普通胰島素進(jìn)口：諾和靈R，優(yōu)泌林R注射后15-30分鐘起效，作用高峰在注射后1-3小時(shí)，持續(xù)時(shí)間5-7小時(shí)。特點(diǎn)：發(fā)揮作用快，持續(xù)時(shí)間短，劑量易調(diào)整，可單獨(dú)使用。l中效胰島素：縮寫為NPH國(guó)產(chǎn)：進(jìn)口：諾和靈N注射后2-4小時(shí)起效，高峰在注射后6-10小時(shí)，持續(xù)時(shí)間為18-24小時(shí)。特點(diǎn)：發(fā)揮作用慢，適用于使用短效胰島素后空腹血糖控制不佳者，也可與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用。l 預(yù)混中長(zhǎng)效胰島素：縮寫為mix，預(yù)混人胰島素30R、50R、70，由NOVO 丹麥諾和公司及Lilly 美國(guó)禮來(lái)公司生產(chǎn)。其中：30R：30%為短效胰島素，70%為中效胰島素；50R：50%為短效胰島素，50%為中效胰島素l長(zhǎng)效胰島素：縮寫為PZI。國(guó)產(chǎn)：魚精蛋白鋅胰島素，其中魚精蛋白與胰島素的比例為2:1 。注射后4-6小時(shí)起效，作用高峰在10-15小時(shí)，持續(xù)時(shí)間28-36小時(shí)。特點(diǎn)；作用慢，降糖作用弱而持久，常常吸收不規(guī)則，劑量不易調(diào)整，因此一般不單獨(dú)使用，常與短效胰島素混合后注射。與短效胰島素混合后其中所含的過量魚精蛋白可迅速與它結(jié)合而使短效胰島素變?yōu)殚L(zhǎng)效，故在計(jì)算二者混合后在體內(nèi)實(shí)際起作用時(shí)應(yīng)將此考慮在內(nèi)。比如RI 12U與PZI 4U在體內(nèi)起作用時(shí)實(shí)際為RI 8U、PZI 8U。所以，如果要單純?cè)黾覲ZI劑量，也必須同時(shí)增加等量RI劑量。比如，想將PZI由2U增加到4U，而將原來(lái)注射的劑量為RI 10U+PZI 4U，應(yīng)將其改為RI 12U+PZI 4U，這樣前者實(shí)際在體內(nèi)為RI 8U+PZI 4U，后者為RI 8U+PZI 8U，RI劑量未變，只是增加PZI的劑量。l超短效胰島素類似物與超常效胰島素類似物：諾和銳胰島素類似物（門冬胰島素）三、什么樣的病人應(yīng)選擇胰島素治療?1、1型糖尿病：由于胰島功能幾乎完全喪失，所以必須每日注射胰島素以維持生命。2、顯著消瘦的2 型糖尿病病人，可選擇胰島素治療以恢復(fù)理想體重。3、2型糖尿病病人經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格飲食控制、適宜的體育鍛煉、足量的多種口服降糖藥治療，血糖控制仍不理想者，可選用胰島素治療一段時(shí)間，待血糖得到滿意控制和自身胰島功能恢復(fù)后，可再改用口服降糖藥治療。4、糖尿病病人凡發(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒時(shí)，無(wú)論原來(lái)用的是何種治療，均應(yīng)改用胰島素（短效）治療。5、糖尿病慢性并發(fā)癥嚴(yán)重者，如周圍神經(jīng)病變引起的下肢難以忍受的疼痛、下肢潰瘍、壞疽，嚴(yán)重肝腎功能衰竭等，均應(yīng)選胰島素治療。6、糖尿病并發(fā)各種急性感染或慢性感染急性加重、外傷、手術(shù)、骨折、麻醉和急性心腦血管病變（如心腦血管意外等情況）時(shí)，應(yīng)選擇胰島素治療。7、糖尿病婦女懷孕時(shí)或妊娠糖尿病病人，為防止胎兒畸形，巨大胎兒及新生兒低血糖的發(fā)生，應(yīng)選擇胰島素治療。四、胰島素的給藥方法1、注射器l1ml注射器：藍(lán)心，可用于各種皮下注射、皮內(nèi)注射。特點(diǎn)：針頭較粗，且需經(jīng)人工換算單位（4 U/0.1ml，只能抽400 u/10ml支的胰島素），每次浪費(fèi)較大（消耗2U/次左右），使用壽命短，需每次更換（玻璃的需每次消毒）。lBD的胰島素注射器：紅帽，只用于胰島素注射。特點(diǎn)：針頭銳利，計(jì)算方便，刻度單位為胰島素注射單位（有可抽40 U/1ml支的胰島素注射器，也有可抽100 U/1ml支的胰島素注射器二種，二者不可混用），浪費(fèi)較少。l胰島素注射筆：筆形胰島素注射器，形似鋼筆，筆芯為裝有胰島素是圓形貯藥瓶。特點(diǎn)：注射劑量準(zhǔn)確，針頭銳利，基本無(wú)痛感，隨身攜帶，隨時(shí)使用，操作簡(jiǎn)便，無(wú)需電池，無(wú)浪費(fèi)，筆芯為專為筆設(shè)計(jì)的300 U/3ml一支的胰島素。（對(duì)糖尿病注射胰島素的病人，尤其是視力差，可用聽力確認(rèn)胰島素劑量） 無(wú)針胰島素注射器：2、胰島素泵是機(jī)械的泵，是高科技注射產(chǎn)品，也叫人工胰，每小時(shí)輸入少量的胰島素，可以模擬正常的胰腺分泌胰島素。特點(diǎn)：小巧、輕巧靈便、隨身攜帶，可連續(xù)輸注，模擬正常的胰腺分泌。進(jìn)餐時(shí)可在泵上通過按鈕直接給追加量的胰島素，可使病人的血糖達(dá)到正常的血糖范圍，生活質(zhì)量極大提高。五、選擇注射部位？皮下注射是最常用的胰島素注射方式，它是將胰島素注入皮下脂肪組織內(nèi)，也就是在皮膚的真皮與肌肉之間的脂肪層。注入皮下層的胰島素將會(huì)逐部被血液吸收，人體可供注射的常用部位有：1、上臂前外側(cè)2、大腿前部外側(cè)3、臀部4、腹部，扎腰帶以下（肚臍周圍除外）。但以上部位對(duì)胰島素的吸收是不同的，以腹部吸收>大腿>上臂，活動(dòng)的部位對(duì)胰島素的吸收最快，相比之下，腹部較少活動(dòng)，吸收最穩(wěn)定；而上臂勞動(dòng)時(shí)用力較多，血流較快，在該部位注射時(shí)胰島素就吸收較平時(shí)不運(yùn)動(dòng)時(shí)快，較易引起低血糖的發(fā)生。注意點(diǎn)：1、由于胰島素注射時(shí)是長(zhǎng)期的，而長(zhǎng)期在一個(gè)部位注射會(huì)引起硬結(jié)造成吸收不好，血糖升高，因此在注射時(shí)應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃的輪換注射部位，可以在注射區(qū)域劃單格有計(jì)劃輪流使用，每次間隔二指以上，避免同一部位多次注射，造成皮下硬結(jié)，影響胰島素的吸收。2、每次注射后要輕壓注射部位，不要搓揉注射部位，避免胰島素吸收過快，影響血糖的調(diào)節(jié)。3、胰島素抽出后，應(yīng)立即注入患者體內(nèi)，防止抽吸時(shí)間過長(zhǎng)，未注入體內(nèi)，引起失效。4、經(jīng)常檢查注射部位，用指肚或掌心輕按每一個(gè)注射部位，如有腫塊、破潰、表皮凹陷或痛楚、皮膚顏色改變等，應(yīng)請(qǐng)教醫(yī)生。六、注射胰島素步驟？1、用品準(zhǔn)備：胰島素、注射器（或胰島素注射筆）、消毒棉簽（碘酒、酒精）、干棉簽。2、步驟：l 洗手，清潔雙手。l 消毒胰島素瓶，注入等量空氣，抽取需要注射的單位數(shù)，蓋上保護(hù)帽以免弄臟針頭，備用。用胰島素注射筆可直接旋轉(zhuǎn)到并顯示所要注射的胰島素劑量單位數(shù)，消毒針頭。l 選擇好注射部位，消毒，然后注射，再按壓。3、注意：l 在使用胰島素前，應(yīng)檢查藥瓶，注意有效期及瓶口密封是否無(wú)損。l 如使用中、長(zhǎng)效或預(yù)混胰島素，應(yīng)將藥瓶放在手掌上輕輕滾動(dòng)，切勿振搖藥瓶，防止失效或減效。l 使用短效和長(zhǎng)效胰島素混合時(shí)，應(yīng)先抽取短效胰島素，后抽長(zhǎng)效胰島素。l 注射胰島素的病人應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐，防止發(fā)生低血糖。拔針不能過快，否則會(huì)造成針頭有1滴胰島素流出，造成所注射的胰島素不準(zhǔn)，另外避免在有硬結(jié)、紅腫、水腫等處注射。七、胰島素的保存胰島素的保存：1、使用的胰島素可存放于冰箱4℃冷藏層，應(yīng)避免陽(yáng)光直射、高溫（指>35℃）與冷凍（禁凍，結(jié)冰后失效）。一般來(lái)講，一瓶胰島素的有效期為2-3年。2、開蓋后，皮下注射有效期為三個(gè)月，可在室溫下保存。未開蓋的胰島素可注意胰島素的失效期，一般來(lái)講，一瓶胰島素的有效期為2-3年。3、室溫下存放胰島素未半年（未開蓋）4、平日正在使用中的胰島素可置室溫下，最好不要將從冰箱取出的胰島素直接注射，容易容易引起局部過敏反應(yīng)?？蓪⑺幤糠旁谑种形鏌?，待與體溫接近時(shí)再抽吸注射。八、注射胰島素可能出現(xiàn)的副作用有哪些？1、低血糖：原因多為胰島素注射劑量大，注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)食過少或活動(dòng)量過大，或腹瀉等原因而又沒有及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，可能發(fā)生低血糖反應(yīng)（低血糖反應(yīng)處理略）。2、過敏反應(yīng)：少數(shù)病人對(duì)不純的胰島素或?qū)σ葝u素藥液中的防腐劑（如甲苯等）可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹等，處理方法：更換較純的人胰島素或局部注射，或改成吸藥治療或在醫(yī)生的指導(dǎo)下采取脫敏療法。3、皮下脂肪萎縮：有時(shí)注射豬胰島素的病人可在注射部位發(fā)生皮下脂肪萎縮，皮膚凹陷，這是人對(duì)豬胰島素產(chǎn)生的一種變態(tài)反應(yīng)。處理方法：更換較純的胰島素或局部注射處氧氣、理療、按摩可使其慢慢恢復(fù)，4、皮膚感染：由于消毒不嚴(yán)格造成注射局部皮膚紅腫熱痛，甚至發(fā)生膿腫感染。處理的辦法是注意皮膚清潔與注射局部消毒，保持注射針頭的無(wú)菌，不能讓注射的針頭接觸任何未經(jīng)消毒的物品。5、局部硬結(jié)：長(zhǎng)時(shí)間在一個(gè)部位注射時(shí)造成，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位或局部熱敷。6、胰島素水腫：極少數(shù)人注射胰島素后可發(fā)生嚴(yán)重的水鈉潴留而高度水腫，此時(shí)應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，排除其他原因引起的水腫。有一些人可采用利尿劑消腫，繼續(xù)減少劑量水腫會(huì)逐漸消失。九、影響胰島素的作用有哪些因素？1、胰島素的種類：短效、中效、長(zhǎng)效起作用不同，高濃度起效慢，但作用強(qiáng)，低濃度起效快，但作用弱。2、胰島素的劑量：劑量越大，作用起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。3、胰島素的濃度：濃度越高，起效作用越慢，不同病人胰島素吸收快慢也有差異。（U100表示高濃度，胰島素100 U/1ml，U40表示低濃度，胰島素40 U/1ml，兩種胰島素注射器不同不能混用）。4、胰島素的注射部位：腹壁注射比股前外側(cè)注射吸收快；肌肉活動(dòng)較多的地方比較少活動(dòng)的地方吸收快。5、胰島素注射途徑：靜脈注射較肌肉注射作用快，肌肉注射又比皮下注射作用快。6、胰島素的純度：純度越高，胰島素需求量越小。7、胰島素抗體：注射動(dòng)物胰腺分泌的胰島素，多容易產(chǎn)生胰島素抗體，大量的抗體可與注射入體內(nèi)的胰島素結(jié)合使之失效，故抗體較多的人胰島素的用量會(huì)越來(lái)越大，效果越來(lái)越不好。8、肝腎功能：當(dāng)肝腎功不全時(shí)，能夠影響胰島素的清除，使胰島素的半衰期延長(zhǎng)，使血循環(huán)中游離的胰島素水平提高，而導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖。所以腎功衰竭者胰島素用量應(yīng)大大減少，并且不宜使用中長(zhǎng)效胰島素。9、應(yīng)激因素：當(dāng)肌體處于精神緊張、應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如外傷、手術(shù)），兒茶酚胺等拮抗胰島素的應(yīng)激激素分泌增多，使胰島素效價(jià)減低，血糖升高，此時(shí)胰島素用量需增加（骨骼肌肉對(duì)胰島素敏感性也下降）。比如發(fā)熱、生病時(shí)活動(dòng)量減少，血糖會(huì)升高，此時(shí)應(yīng)酌情增加平日的胰島素注射量。10、體力活動(dòng)量：體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)量增加，可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，從而減少胰島素用量。11、另外注射器的選擇、打針技巧、給藥方法、注射的部位都會(huì)影響胰島素的作用。

美國(guó)《白蛋白臨床應(yīng)用指南》指出，白蛋白正確的臨床應(yīng)用包括休克、燒傷、ARDS、體外循環(huán)，偶爾可應(yīng)用于急性肝衰竭、腹水、腎透析，還需進(jìn)一步觀察的應(yīng)用有新生兒黃疸、汞中毒。不合理的臨床應(yīng)用為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，治療腎病綜合征、慢性肝硬化。以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用：①嚴(yán)重感染、急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血)，或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時(shí)。②燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克，一般燒傷后24 h以內(nèi)使用晶體液，而24 h后可應(yīng)用白蛋白。③成人呼吸窘迫綜合征，白蛋白與利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，可使肺組織間隙液體吸收回血管，消除肺水腫以改善其臨床癥狀。④肝功能嚴(yán)重受損(肝功能不全失代償期)，重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白<20 g/L)，或由于嚴(yán)重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時(shí)。⑤某些血液置換治療、腎透析或體外循環(huán)手術(shù)患者。腎病綜合癥的低蛋白血癥是因?yàn)榈鞍讖哪蛑衼G的太多。近年來(lái)，對(duì)腎病綜合癥患者的研究表明，給予血漿蛋白組對(duì)皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)明顯慢于未用血漿蛋白制品組，而且輸注白蛋白會(huì)加速白蛋白從尿中漏出，從而加重腎小管損傷。因此，腎病綜合癥治療的關(guān)鍵是“堵漏”，加強(qiáng)腎臟疾病的治療才是關(guān)鍵。目前認(rèn)為只有在以下可給予白蛋白治療：1嚴(yán)重的低蛋白血癥者≤20g/l；2血容量不足合并低蛋白血癥者；3全身嚴(yán)重浮腫，尿量偏少且利尿效果不理想。臨床上公認(rèn)的白蛋白應(yīng)用輸注指征有:①大面積燒傷24 h后;②急性創(chuàng)傷性休克;③成人急性呼吸窘迫綜合征;④血液置換治療;⑤腎透析;⑥嚴(yán)重的低蛋白血癥腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。

人類的呼吸道起于鼻孔,經(jīng)鼻腔、咽、喉、主氣管、支氣管直抵肺泡,途中還有一些“旁門左道”通向其他地方。如在鼻腔有細(xì)細(xì)的管道與周圍面骨內(nèi)的4組閉合空腔———鼻竇相連;在咽部有咽鼓管通往中耳。 感冒初起,病毒主要在鼻腔———咽喉(即上呼吸道)一帶作祟,如果未能及時(shí)用藥,病毒就有可能向其他地方進(jìn)犯,而那些地方暗藏的細(xì)菌也會(huì)乘機(jī)活動(dòng),引起并發(fā)癥。侵犯到鼻竇會(huì)引起鼻竇炎,病人頭痛、鼻塞加重,黃色粘稠鼻涕增多,緊鄰鼻兩側(cè)的面部或眉心上方有壓痛;進(jìn)犯到中耳則可引起不同類型的中耳炎,病人多會(huì)有耳堵、耳悶、耳痛、聽力下降,若是急性化膿性中耳炎,發(fā)病的耳朵會(huì)有劇痛、流膿,伴發(fā)燒;向下襲擊到咽喉可引起咽喉炎,會(huì)有咽痛、吞咽時(shí)疼痛加重,音啞或咳嗽;再往下進(jìn)犯就可能引起氣管炎、支氣管炎乃至肺炎,主要表現(xiàn)是咳嗽、咯痰甚至胸痛。 引起普通感冒的罪魁是鼻病毒。鼻病毒易變異,總有新型發(fā)生,所以容易重復(fù)感染。由此看來(lái),對(duì)感冒這樣“小病”還不能小瞧,應(yīng)從開始有了感冒癥狀就得及時(shí)用藥。那么,感冒初起該如何用藥呢? 目前還沒有能消滅感冒病毒的特效藥。有人剛一得感冒就把這個(gè)“素”那個(gè)“丸”吃上一大堆,這大可不必。由于普通感冒屬自限性疾病,即在身體正常情況下靠自身免疫力能限制病情發(fā)展,因此在患病早期可用些綜合感冒藥,幫助消除癥狀。像復(fù)方阿斯匹林以退熱、鎮(zhèn)痛見長(zhǎng),康得含有解熱鎮(zhèn)痛的撲熱息痛和止咳的美沙芬等成分,而康泰克所含的撲爾敏、苯丙醇胺等,不僅能減輕鼻粘膜充血,使鼻塞、流涕迅速減輕,而且其鎮(zhèn)靜作用有利于睡眠。若鼻子堵得太厲害,也可用1%麻黃素溶液滴鼻。只要吃上藥,勤喝水,多休息,感冒在一周左右就會(huì)好轉(zhuǎn)。 如果采取了這些措施,發(fā)病10天左右沒有好轉(zhuǎn),反而出現(xiàn)了前面所說(shuō)的那些合并癥表現(xiàn),就得及時(shí)見大夫,應(yīng)用抗生素了。對(duì)原有慢性病的老人或嬰幼兒感冒患者,我們更需仔細(xì)呵護(hù),在他們病程2-3天時(shí)就可以用上適當(dāng)?shù)目股亍? 既然感冒給我們帶來(lái)很多麻煩,有沒有預(yù)防手段呢?其實(shí)醫(yī)學(xué)界曾嘗試過許多預(yù)防感冒的方法。如注射疫苗、口服維生素、紫外線消毒等等,但都沒有確切效果。由于許多病毒,特別是鼻病毒都通過被污染的手指接觸傳染,所以認(rèn)真洗手無(wú)論在家庭內(nèi)還是對(duì)經(jīng)常出入公眾場(chǎng)合的人,都是有好處的。 說(shuō)到這里,細(xì)心的你可能會(huì)問:這兒談的是都是普通感冒,那流感又是怎么回事?流感俗稱“重感冒”,它和普通感冒同屬急性病毒性呼吸道疾病,但引起發(fā)病的病毒不同;發(fā)病季節(jié)多在冬季,常是大區(qū)域、大人群暴發(fā)流行;發(fā)病早期病人就會(huì)有39度的高燒,頭痛、身痛等癥狀比普通感冒重得多,并發(fā)癥也來(lái)得快。因此,如果發(fā)現(xiàn)自己可能得了流感,一定要盡快去醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生指導(dǎo)解決。