心血管內(nèi)科

做冠脈造影，一定要放支架嗎？ 當(dāng)然不是！ 在所有做冠脈造影的患者中，至少有三分之二的人是不用放支架的。 這是有數(shù)據(jù)證實(shí)的： 2016年發(fā)表在國際著名期刊（JAMA Intern Med）的一項(xiàng)關(guān)于我國首個全國代表性的冠脈造影和介入治療醫(yī)療質(zhì)量和結(jié)果評價研究顯示,冠脈造影的陰性率約為60%。 那為什么做冠脈造影前，醫(yī)生會找我談支架風(fēng)險？ 如果有必要做支架，能上一次手術(shù)臺就解決的問題，當(dāng)然沒必要上兩次手術(shù)臺啦~ 冠脈造影術(shù)和冠脈支架術(shù)都是有創(chuàng)操作，如果需要放支架，醫(yī)生會希望在造影后直接進(jìn)行，盡可能避免再一次手術(shù)帶來的風(fēng)險。 這是手術(shù)前的預(yù)案，并不代表一定需要放支架。 當(dāng)然，即使需要放支架，醫(yī)生也會在造影后告知患者家屬結(jié)果，并再一次確定是否同意放支架及支架類型等。 除了放支架，做冠脈造影還可能有什么樣的結(jié)果？ 冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)醫(yī)生需要明確是否有冠心病或冠心病患者需要明確血管狹窄程度，亦或需要排除冠心病時會建議患者行此項(xiàng)檢查。 冠脈造影的結(jié)果無外乎以下幾種情況： 1 冠脈造影結(jié)果陰性，排除大血管病變，皆大歡喜。 2 冠脈造影示血管輕中度狹窄，但不達(dá)放支架的程度，繼續(xù)服用冠心病藥物，為時不晚。 3 冠脈造影示血管重度狹窄，不放支架危險較高，建議放支架并且長期服藥，也不算太糟糕。 4 冠脈造影示血管嚴(yán)重狹窄，放支架已是無能為力，建議外科搭橋，能治就是不幸中的萬幸。 5 冠脈造影示血管嚴(yán)重狹窄，既不能支架也不能搭橋，希望大家不要到這一步才治療！

一、為什么支架術(shù)后藥物治療如此重要？ 因?yàn)橹踩胫Ъ苤皇轻槍跔顒用}狹窄最嚴(yán)重的地方采取措施，其他部位冠狀粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展也需要預(yù)防。 二、支架術(shù)后用藥的種類 1、 抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷 阿司匹林+氯吡格雷就是醫(yī)生經(jīng)常提到的“雙抗治療”，即雙重抗血小板治療，它是減少支架內(nèi)血栓風(fēng)險的關(guān)鍵！ 阿司匹林是目前世界上應(yīng)用最多的抗血小板藥物，能有效預(yù)防血栓，被世界衛(wèi)生組織推薦為預(yù)防心腦血管疾病的首選藥物；氯吡格雷則從另一個途徑來抑制血小板聚集，與阿司匹林聯(lián)用，可增強(qiáng)抗血小板聚集的作用，有效阻止血栓形成。 支架術(shù)后“雙抗治療”（氯吡格雷+阿司匹林）至少12個月，12個月后視病情調(diào)整氯吡格雷用量，阿司匹林需長期服用。 需要注意的是，12個月的服用時間是根據(jù)單只支架而提出的，如果裝了多個支架、多支病變或者左主干病變應(yīng)該適當(dāng)延長氯吡格雷的服用時間。 【注意事項(xiàng)】注意是否有出血傾向，如牙齦出血，皮膚出血點(diǎn)，有無黑便，定期檢查血常規(guī)；長期服用阿司匹林可能造成消化道潰瘍或出血，如有胃痛或黑便應(yīng)在第一時間咨詢醫(yī)生，有條件的話有必要做血常規(guī)檢查，查血小板的情況；雖然抗血小板藥物有副作用，但多數(shù)情況下不會構(gòu)成嚴(yán)重后果，患者不應(yīng)隨意停用。 2、β-受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等 這類藥物的具體作用是減弱心肌收縮率，減慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的復(fù)發(fā)，從而改善患者的遠(yuǎn)期療效，但是服藥期間應(yīng)密切觀察心率。在服藥期間心率不要低于50次/分鐘，過慢的心率對患者也不好，可能造成乏力甚至腦缺血。需要強(qiáng)調(diào)的是，服藥期間心率的最佳值：60--70次/分鐘！ 3、他汀類藥物：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀及匹伐他汀等 他汀類藥物能穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化性斑塊，調(diào)節(jié)血脂，抑制肝臟合成過多膽固醇。但是可能會使轉(zhuǎn)氨酶升高，如果不超過正常上限的三倍可以繼續(xù)用藥，同時密切觀察肝功能，定期到醫(yī)院檢查肝功能。 需要特別注意的是：當(dāng)出現(xiàn)疲乏、肌無力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也要到醫(yī)院就診，千萬不要拖延！ 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利及福辛普利等。 這類藥物能促進(jìn)血管擴(kuò)張，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌功能；具有抗心肌缺血的作用，從而改善患者遠(yuǎn)期的預(yù)后。對于冠心病病人，特別是心室擴(kuò)大的病人，還有減輕心室重構(gòu)的作用。此外，ACEI對于合并高血壓、糖尿病或者有過陳舊心肌梗死伴有心肌功能不全的高?；颊?，治療效果非常顯著。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最大的副作用是干咳，發(fā)生率在3%—20%，嚴(yán)重時可咨詢醫(yī)生是否更換藥物如沙坦類（ARB）。 三、藥物治療需遵循的原則 1、服藥時間：阿司匹林長期服用；氯吡格雷至少服用12個月；他汀類藥物是長期服用，劑量調(diào)整須遵醫(yī)囑；β-受體阻滯劑和ACEI都是根據(jù)醫(yī)生處方，最好長期服用。 2、服藥的原則和注意事項(xiàng)：清楚服用的所有藥物；每天堅(jiān)持按時、按量服藥，未經(jīng)醫(yī)生許可不擅自停藥、改藥，藥物增減與更換應(yīng)咨詢?？漆t(yī)生；每天在同一時間服藥，若偶爾忘記服藥不要一次吃兩頓，試圖補(bǔ)上；服用非處方藥物，也需告訴醫(yī)生； 出門和旅游時隨身帶藥；購買藥品要到合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，處方藥須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方購買；注意藥物禁忌、慎用、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和藥物間相互作用，有疑問及時咨詢醫(yī)生；藥物要按照說明書正確儲存，防變質(zhì)或失效。 四、合并糖尿病或高血壓的藥物治療 冠心病相當(dāng)一部分病人是合并了糖尿病或者高血壓的，對于這部分病人裝了支架后該如何用藥？ （1） 合并糖尿病患者的藥物治療 合并糖尿病患者一般有三支重要的大血管的病變，且多數(shù)是彌漫性的，一般病情會更重。糖尿病患者往往有神經(jīng)的病變，導(dǎo)致這部分患者對冠心病的常見癥狀包括胸痛、胸悶等癥狀不敏感，以至于其就診時間更延遲，治療效果更差。同時，再次發(fā)生心梗、死亡，以及血管狹窄后再次搭橋、植入支架的幾率要高很多。 對于有糖尿病的冠心病患者，如果支架術(shù)后血糖控制不理想容易發(fā)生內(nèi)膜增殖，即再狹窄發(fā)生率升高。同時，血小板生長因子會在高血糖刺激下過度活躍，刺激健康的小血管加速相關(guān)病變。 因此，治療冠心病的藥物不能替代治療糖尿病的藥物，治療糖尿病的藥物也不能替代冠心病的藥物，不同的疾病采用不同的治療方案，兩者結(jié)合對患者更有益。 （2） 合并高血壓患者的藥物治療 由于血壓升高會促使動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，并且高血壓患者冠心病的患病率是血壓正常的3-4倍，冠心病的心血管事件與升高的收縮壓/舒張壓水平相關(guān)。所以 合并高血壓患者支架術(shù)后降壓非常重要！ 合并高血壓患者治療冠心病的同時與控制血壓的治療不矛盾，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在治療冠心病的同時對于高血壓也有比較好的控制作用。這也是ACEI類藥物最好長期服用的另一個重要原因。

阿司匹林有什么作用？ 我先帶您了解治療冠心病的第一大類藥物：抗血小板制劑，代表藥物：乙酰水楊酸（阿司匹林）、氯吡格雷（波立維）。 它們究竟起到什么作用？抗血小板制劑-顧名思義就是抑制血小板聚集，防止血栓形成，也就是老百姓理解的“防止血液粘稠”。 血小板在促進(jìn)血管粥樣硬化、管腔狹窄進(jìn)行性發(fā)展的過程中起到非常重要的作用。那么，抑制血小板聚集可預(yù)防血栓形成，減少或避免在狹窄的血管內(nèi)形成血凝塊堵塞血管，而不是將血管變薄或變厚。 因此，“長期吃阿司匹林會讓血管變薄”是沒有科學(xué)依據(jù)的。 02 哪些人需要長期 口服阿司匹林？ 明確診斷冠心病或腦梗死的患者，尤其是那些植入支架、搭橋術(shù)后的患者，需要終身服用阿司匹林。 常說“是藥三分毒”，老百姓經(jīng)常擔(dān)心藥物的副作用，避免副作用固然重要，但不能因?yàn)檎f明書上那些罕見副作用，甚至是謠傳的副作用，而延誤當(dāng)下疾病的治療。 冠心病放過支架的患者貿(mào)然停用阿司匹林是非常危險的，臨床工作中遇到因?yàn)樽孕型Ｓ冒⑺酒チ殖霈F(xiàn)心肌梗死的患者不在少數(shù)。 另外，對于合并高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎功能不全等多種危險因素的患者，建議根據(jù)血栓及出血風(fēng)險評估后給予阿司匹林長期口服預(yù)防心腦血管疾病。 03 長期口服阿司匹林 是否安全？ 阿司匹林對胃的刺激是大家所熟知的。因此，也有不少患者因擔(dān)心胃刺激不敢服用阿司匹林。 事實(shí)上，阿司匹林導(dǎo)致的致命性消化道損傷的比例很低，尤其是服用腸溶阿司匹林，更大大降低了阿司匹林所致潰瘍病的發(fā)生率。 平均每5000例接受阿司匹林治療的患者中出現(xiàn)1例嘔血，而阿司匹林每治療1000例患者每年就可減少19例嚴(yán)重心腦血管事件的發(fā)生（《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(2009)》）。 顯然，利遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于弊。 04 哪些人服用阿司匹林 要慎重？ 對阿司匹林過敏； 有過潰瘍，或有過血液系統(tǒng)疾病，或有過腦出血的患者 以及長期服用鎮(zhèn)痛藥的患者（老年人常合并關(guān)節(jié)疾?。? 需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。 05 什么時間吃最好？ 阿司匹林究竟是早上吃好還是晚上吃好？餐前吃好還是餐后吃好？這也是經(jīng)常被問到的問題。 早上吃 晨起是心腦血管疾病的高發(fā)時間，因此為達(dá)到治療和預(yù)防心腦血管疾病的目的，通常建議阿司匹林早上吃。 目前在市面上有兩種劑型：阿司匹林腸溶片和阿司匹林普通制劑。 腸溶片-空腹吃 阿司匹林腸溶片晨起空腹服用效果最好。阿司匹林腸溶片具有抗酸而不耐堿的特性，餐前服用，由于空腹內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解，且空腹服用后胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時間短，因此可減少對胃黏膜的損傷；若餐后服用，食物緩解了胃內(nèi)的酸性環(huán)境，胃液的酸堿度提高，藥物易在此溶解，增加胃粘膜損傷風(fēng)險。 普通制劑-餐后吃 然而對于阿司匹林的普通制劑還是餐后服用，目的是通過食物減少對胃腸道黏膜的直接損傷。無特殊情況下均建議服用阿司匹林腸溶片。 06 長期服用阿司匹林注意事項(xiàng) 服用期間需觀察大小便顏色及皮膚粘膜出血情況，定期復(fù)查血常規(guī)。