兒童呼吸科

慢性咳嗽特指咳嗽超過(guò)4周，而有些孩子咳嗽才一兩周，家長(zhǎng)就急得不得了，其實(shí)，任何疾病引起的咳嗽，恢復(fù)都需要一個(gè)過(guò)程，有很多時(shí)候，最好的治療就是等待，否則就有可能被過(guò)度治療。所以，短時(shí)間的咳嗽多是某些疾病的連帶癥狀，應(yīng)該積極治療原發(fā)疾病，咳嗽癥狀自然會(huì)減輕，最終痊愈。大多時(shí)候，當(dāng)孩子的咳嗽超過(guò)4周的時(shí)候，我們才需要高度重視。 “慢性咳嗽”的一定和過(guò)敏有關(guān)嗎？ 上海陸權(quán)教授發(fā)起的一項(xiàng)全國(guó)兒童慢性咳嗽調(diào)查。經(jīng)過(guò)一年的流調(diào)，最終得出結(jié)果：我國(guó)兒童慢性咳嗽病因中前3位分別為：咳嗽變異性哮喘占41.95%，上氣道咳嗽綜合征占24.71%，感染后咳嗽占21.73%，這三大病因總體占兒童慢性咳嗽的87.39%。所以孩子患了慢性咳嗽不一定就是哮喘和過(guò)敏。而且，兒童慢性咳嗽的年齡不同病因也不盡相同，不能一概而論。 嬰兒期（

過(guò)敏性鼻炎和感冒——傻傻分不清楚 過(guò)敏性鼻炎又稱枯草熱或花粉病，是機(jī)體對(duì)某些過(guò)敏原敏感性增高而發(fā)生在鼻腔黏膜的變態(tài)反應(yīng)。本病分為常年性及季節(jié)性發(fā)作，前者過(guò)敏原以屋內(nèi)塵螨、霉菌等為主，后者過(guò)敏原主要為花粉，多見(jiàn)于中青年，常有家族遺傳史。 近年來(lái)，過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，由于過(guò)敏性鼻炎癥狀類似感冒，都會(huì)引起鼻塞、流涕等，所以臨床誤診率較高，常?；煜?。 很多情況當(dāng)無(wú)法區(qū)分是普通感冒還是過(guò)敏性鼻炎時(shí)，會(huì)首先按照普通感冒服用抗感冒類藥物。如果是過(guò)敏體質(zhì)，服用抗感冒類藥物后往往治療效果欠佳。即使有些抗感冒藥物里面有抗過(guò)敏的成分，服用后確實(shí)能緩解打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等癥狀，但是卻在某種程度上掩蓋了病情，隨著病情的加重，感冒藥就逐漸顯得力不從心，結(jié)果導(dǎo)致病程遷延。 雖然過(guò)敏性鼻炎本身并不致命，其癥狀一般也不嚴(yán)重，但若長(zhǎng)期不重視，未予正規(guī)治療，會(huì)在患者毫不知情的情況下“悄然升級(jí)”，反復(fù)發(fā)作引起多種并發(fā)癥，如哮喘、過(guò)敏性支氣管炎、腺樣體肥大、過(guò)敏性結(jié)膜炎等。 過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘—— 一個(gè)呼吸道，一種疾病 過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘均為呼吸道常見(jiàn)的過(guò)敏性疾病，兩者往往同時(shí)并存，并相互影響。兩者除了臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、病理改變等方面均極為相似。近年來(lái)兩病的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性健康問(wèn)題。 近年美國(guó)變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(huì)制定的《過(guò)敏性鼻炎診斷和管理指南》及《過(guò)敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響》的報(bào)告中強(qiáng)調(diào)上下呼吸道炎癥反應(yīng)的一致性，指出了過(guò)敏性鼻炎和哮喘有密切關(guān)系，提出過(guò)敏性鼻炎和哮喘是“一個(gè)呼吸道，一種疾病”的概念。 積極治療過(guò)敏性鼻炎可預(yù)防哮喘 當(dāng)過(guò)敏性鼻炎的炎癥局限于上呼吸道時(shí)就應(yīng)采取有效的治療措施以防止發(fā)展為哮喘。這些治療措施包括特異性免疫治療（脫敏治療）、鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉、口服各種抗過(guò)敏藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等。 如果措施得當(dāng)、積極預(yù)防，過(guò)敏性鼻炎患者可以避免發(fā)展成哮喘。尤其對(duì)于患有過(guò)敏性鼻炎的兒童，在其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善之前，及時(shí)治療并配合預(yù)防措施，可以在青春期前控制病情進(jìn)一步發(fā)展，避免發(fā)生哮喘或腺樣體肥大。 過(guò)敏性鼻炎該怎么治療？ 除了脫敏治療，就是藥物治療。 過(guò)敏性鼻炎分成兩大類。一個(gè)是間斷發(fā)病的就是一年只在一部分時(shí)間發(fā)病。一種就是一年四季從頭到尾不分時(shí)間隨時(shí)都可以發(fā)病的。就是一種是間歇性一種是持續(xù)性。 根據(jù)癥狀的輕重程度不一樣，還分為輕度中度中重度和重度。 根據(jù)病人的情況用藥方式不一樣。在整個(gè)用藥的方式中，有一種藥是首選一線的藥，無(wú)論是在國(guó)外的臨床指南中，還是在我們中國(guó)的剛剛完成的過(guò)敏性鼻炎的臨床指南當(dāng)中，大家公認(rèn)的一線首選藥物就是鼻用激素。它的控制癥狀的能力能夠達(dá)到90%到95%以上，癥狀都可以完全被控制而且隨著研發(fā)階段的不斷地進(jìn)展，制藥的手段越來(lái)越先進(jìn)。這些藥用到鼻腔以后基本上不被人體吸收所以是安全的。 很多病人或者病人的家長(zhǎng)一聽(tīng)說(shuō)使用鼻用激素都有點(diǎn)恐懼感，現(xiàn)在我們?cè)谂R床上大概有三種鼻用激素是比較常用的：雷諾考特輔舒良內(nèi)舒拿。人體吸收最低的幾乎不被人體吸收的是內(nèi)舒拿。 如果要長(zhǎng)期使用鼻用激素的話，最好使用這種生物利用度比較低的這種藥物像內(nèi)舒拿這種藥物。 第二種藥物就是輔助用藥，它也是臨床一線用藥，但是它可以和鼻用激素同時(shí)伴發(fā)使用。 如果病人是以打噴嚏流鼻涕鼻子癢為主，，在用鼻用激素的同時(shí)可以使用一些口服的抗組織胺藥，抗組胺藥能迅速起效，十分鐘八分鐘就能夠基本控制癥狀。所以這樣聯(lián)合使用能夠迅速地控制癥狀。 有些病人是以鼻塞為主，鼻子不通氣晚上睡覺(jué)也受影響，這時(shí)建議在使用鼻用激素的同時(shí)和白三烯拮抗劑一起使用比如說(shuō)順爾寧。順爾寧能夠?qū)Ρ亲枞鸬礁玫淖饔谩?如果是一個(gè)中重度很重的病人，單純使用一個(gè)鼻用激素或者單純使用一種抗組胺藥或者白三烯拮抗劑也控制不好癥狀時(shí)，那么可以把兩種藥物同時(shí)使用，基本上可以達(dá)到有效控制病人癥狀的目的。 預(yù)防性用藥是關(guān)鍵 明確的季節(jié)性過(guò)敏的病人，如他就隨某種花粉過(guò)敏一到七八九三個(gè)月一揚(yáng)花的時(shí)候就發(fā)病了?，F(xiàn)在有一個(gè)更好的預(yù)防方法，就是在季節(jié)到來(lái)之前的一個(gè)月開(kāi)始使用鼻用激素來(lái)進(jìn)行預(yù)防性的藥物。 目前很多歐美國(guó)家在這方面的研究比較多，這樣提前一個(gè)月用藥，等季節(jié)到來(lái)之后病人的癥狀會(huì)明顯地減輕，而且發(fā)生哮喘的幾率越來(lái)越小，最后整個(gè)治療費(fèi)用是降低的。在美國(guó)在這個(gè)季節(jié)會(huì)免費(fèi)發(fā)放這個(gè)藥物給你用藥，季節(jié)性以前預(yù)防性用藥在國(guó)外非常時(shí)髦。而在中國(guó)還缺乏大家使用的經(jīng)驗(yàn)。

如果孩子發(fā)燒了，是先給他冰敷或溫水擦浴，還是先給退燒藥，抑或是冰敷+溫水擦浴+退燒藥呢？ 先上結(jié)論：對(duì)于大部分發(fā)燒的兒童，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議首選口服退燒藥，不建議使用物理降溫（溫水擦浴、冰敷等）。 一、不建議物理降溫的原因 多項(xiàng)研究已經(jīng)表明[1]： 1、僅進(jìn)行溫水擦浴對(duì)退燒毫無(wú)作用。 2、與單獨(dú)服用退燒藥比較，溫水擦浴+退燒藥無(wú)法顯著加快退燒進(jìn)程，反而會(huì)給孩子帶來(lái)明顯的不適感。目前也沒(méi)有證據(jù)表明溫水擦浴+退燒藥能有效地防止高熱驚厥的發(fā)生。 3、物理降溫（如冰敷、溫水擦浴、酒精擦?。┛赡軐?dǎo)致皮膚血管收縮（不利于散熱）、寒顫、交感神經(jīng)興奮（例如心跳加快、血壓升高），最主要是引起不舒服。 4、酒精擦浴可導(dǎo)致孩子死亡，應(yīng)禁止使用。 二、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)在其下屬網(wǎng)站建議[2]（更新至2015年11月） 1、在孩子發(fā)燒時(shí)，不再推薦酒精擦浴和冰敷，因?yàn)檫@些方法會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)[6]。尤其是酒精擦浴，甚至可能導(dǎo)致孩子昏迷或死亡[3,4,5]。 2、大部分體溫超過(guò)38.5度且感到不適的孩子，首選口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬。只有在孩子對(duì)退燒藥過(guò)敏、不耐受、嘔吐（無(wú)法服藥）的情況下才進(jìn)行溫水擦浴。 3、除非孩子有高熱抽搐病史或者慢性病，否則發(fā)燒甚至高燒本身并不會(huì)為孩子帶來(lái)任何危險(xiǎn)。 4、在孩子發(fā)燒時(shí)，除非孩子感到不適（一般認(rèn)為體溫超過(guò)38.5度會(huì)讓部分孩子出現(xiàn)不適）或有高熱驚厥病史，否則不需要使用藥物。 5、如果孩子吃飯、睡覺(jué)、玩耍都很正常，大可不進(jìn)行任何處理和治療。 三、孩子發(fā)燒的家庭處理 主要有三個(gè)目的：舒服、防脫水、觀察。 1、讓孩子體溫降至38度以下，從而緩解不適感。首選藥物降溫，而不是物理降溫。 2、補(bǔ)充水分。因?yàn)榘l(fā)熱會(huì)導(dǎo)致脫水。 3、家長(zhǎng)觀察病情是否出現(xiàn)惡化，例如抽搐、呼吸困難、神志不清等需要立即就醫(yī)的情況。 四、孩子發(fā)燒，何時(shí)該去醫(yī)院 發(fā)燒是兒童最常見(jiàn)的癥狀。大部分發(fā)燒都是由病毒感染引起，并不需要到醫(yī)院治療，只需在家處理就可以了。到醫(yī)院還會(huì)面臨一個(gè)院內(nèi)感染的問(wèn)題，醫(yī)院聚集了很多生病的孩子，更容易引起相互間的傳染。但有下列情況應(yīng)立刻去醫(yī)院： 1、出現(xiàn)嗜睡、異常煩躁 2、曾經(jīng)在氣溫極高的環(huán)境中停留，例如高溫的車內(nèi) 3、出現(xiàn)頸硬、極度頭痛、喉嚨痛、耳痛、不明原因的疹子、不斷嘔吐或腹瀉 4、脫水癥狀（例如口干、囟門凹陷、無(wú)尿）且無(wú)法喝水 5、有免疫系統(tǒng)缺陷，例如服用激素的孩子 6、抽搐 7、3個(gè)月以下的孩子體溫超過(guò)38度 8、體溫持續(xù)超過(guò)40度的所有孩子 有下列情況也應(yīng)該去醫(yī)院： 1、體溫下降之后，仍然萎靡不振 2、病情加重 3、2歲以下孩子持續(xù)發(fā)燒超過(guò)24小時(shí) 4、2歲以上孩子持續(xù)發(fā)燒超過(guò)3天（72小時(shí)） 嘮叨幾句：換位思考，如果我們大人發(fā)燒了，是喜歡睡覺(jué)休息，還是被別人用布在身上擦來(lái)擦去或用個(gè)冰冰的東西放在額頭上呢？我想大部分人都是喜歡安靜地休息，所以孩子也一樣，發(fā)燒喜歡睡覺(jué)和休息。讓發(fā)燒的孩子“舒服”是兒科學(xué)會(huì)發(fā)燒指南強(qiáng)調(diào)的目標(biāo)。