上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院

復發(fā)了，天塌了？指南蹦出來了。這是個海派的指南。啥叫指南，就是跟著指南走，患者和家屬會少走彎路，少花錢，多受益。特殊的患者，還是可以做手術的。尤其是那些生活能自理的患者。手術？于患者而言，就是睡一覺醒來罷了。對家屬而言，就是一起做核酸、排隊住院、等著開刀、在監(jiān)護室外熬夜等待，相互打氣。那些很久后才復發(fā)的患者，例如超過了5年，也還可以再次放療的。放療和手術都屬于局部治療，除惡務盡，手術醫(yī)師恨不得像成吉思汗一樣，打下一個大大的疆土，來個擴大切除；放療科醫(yī)師直接來個C13重離子放療?；瘜W治療，不用煩擾手術醫(yī)師，適合大部分復發(fā)患者。此刻呈現三個藥物：老藥洛莫司汀（CCNU）用于那些用過替莫唑胺后失敗的患者。貝伐單抗用于那些害怕地塞米松的、有癥狀性腦水腫的患者。如果標本顯示，依然有MGMT啟動子甲基化，還可以大膽再次使用替莫唑胺，大不了來個CCNU+替莫唑胺一起用。

成人癲癇的初始治療斯諾登在吃得力多，我看工作能力絲毫么有收到影響。癲癇，能導致患者失能，并使死亡率約增至3倍。目前標準認為，間隔超過24小時出現2次無誘因癲癇發(fā)作的患者即存在癲癇；與之類似，單次無誘因癲癇發(fā)作，且10年內估計復發(fā)風險≥60%的患者也視為存在癲癇。癲癇的定義假如患者有過≥2次的、沒有任何誘因的癲癇發(fā)作（seizures），且前兩次發(fā)作的時間間隔超過了24小時，此時才能患者的癲癇發(fā)作診斷為癲癇（epilepsy），癲癇的本質是一種綜合癥。教條癲癇的初始治療，盡可能使用單一的抗癲癇藥。實際上，沒有哪種抗癲癇藥在療效或耐受性方面具有明顯優(yōu)勢，臨床醫(yī)生必須為每名患者選擇個體化的抗癲癇藥。何時開始抗癲癇藥治療？無誘因首次癲癇發(fā)作的成人，復發(fā)風險在最初2年內最高(21～45%)。與推遲治療直到下一次癲癇發(fā)作才開展治療相比，立即開展抗癲癇藥治療可能會降低最初2年內的復發(fā)風險，但可能無法改善生存質量?？拱d癇藥不良事件的風險可能為7～31%，并且這些不良事件可能主要是輕度和可逆的。體格檢查結果正常、且神經影像學檢查結果正常的患者，癲癇發(fā)作復發(fā)風險較低，因此可以推遲抗癲癇藥治療直到下一次無誘因癲癇發(fā)作后。研究表明，開始抗癲癇藥治療對長期結局幾乎沒有影響。至少一項隨機試驗發(fā)現，20年死亡率不受立即治療還是延遲治療的影響。癲癇發(fā)作復發(fā)的風險未經治療患者的估計2年復發(fā)風險為40～50%。復發(fā)風險在癲癇發(fā)作后第一年最高，且隨時間推移而降低；癲癇發(fā)作復發(fā)的患者中有80～90%是在2年內復發(fā)的?？拱d癇藥的選擇癲癇的初始治療采用抗癲癇藥單藥治療。首次抗癲癇藥試用后，幾乎一半的患者將無癲癇發(fā)作。當下，并沒有明確哪種抗癲癇藥最有效或耐受性最好，所有試驗都顯示藥物間的效果相似。另外●對于局灶性癲癇患者，與卡馬西平、加巴噴丁和托吡酯相比，拉莫三嗪和奧卡西平最晚出現治療失敗。拉莫三嗪和卡馬西平最快實現12個月癲癇發(fā)作緩解?！駥τ谌嫘园d癇患者，丙戊酸鹽和拉莫三嗪比托吡酯更晚出現治療失敗。丙戊酸鹽和托吡酯比拉莫三嗪更快實現12個月癲癇發(fā)作緩解?！裱芯空叩贸鼋Y論，局灶性癲癇應考慮首選拉莫三嗪，全面性癲癇應考慮首選丙戊酸鹽。超敏反應Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥、伴嗜酸性粒細胞增多和全身性癥狀的藥疹，是罕見但嚴重的特異質反應，特點是發(fā)熱和皮膚黏膜病變。前兩個最常與使用卡馬西平、奧卡西平、苯妥英、拉莫三嗪和苯巴比妥相關，較少與丙戊酸鹽和托吡酯相關；但是這在幾乎所有的抗癲癇藥中都有報道。風險最高的時期是在使用的最初兩個月內。局灶性 vs 全面性癲癇大多數窄譜藥物對于局部相關性或局灶性癲癇有效。例如：加巴噴丁(一種窄譜藥)可能對顳葉癲癇(一種局灶性癲癇)患者效果良好，但不太可能對青少年肌陣攣性癲癇(一種全面性癲癇)有效。乙琥胺是另一種窄譜藥物，用于失神發(fā)作(一種全面性癲癇)，該藥對局灶性癲癇發(fā)作通常無效。廣譜藥物對兩種癲癇類型都有效。如果臨床醫(yī)生不確定癲癇綜合征是局灶性還是全面性，則通常選擇廣譜藥。識別正確的癲癇綜合征對選擇最佳治療尤為關鍵。據報道，奧卡西平、卡馬西平、苯妥英、氨己烯酸和加巴噴丁，都會使全面性癲癇綜合征中的某些癲癇發(fā)作類型加重。采用抗癲癇藥單藥治療一般容易控制腦卒中后癲癇?！?0～70%的腦腫瘤患者會發(fā)生癲癇，強烈傾向于對腦腫瘤患者使用非酶誘導性抗癲癇藥，例如丙戊酸鹽。偏頭痛丙戊酸鹽、加巴噴丁和托吡酯是能有效預防偏頭痛的抗癲癇藥。這可能為既有偏頭痛又有癲癇的患者提供了限制多藥治療的機會。糖尿病對糖尿病或肥胖患者，應慎重考慮丙戊酸鹽的使用?？R西平、氨己烯酸、加巴噴丁、普瑞巴林也與體重增加有關，但較少見。一些抗癲癇藥，例如加巴噴丁、普瑞巴林，可能還包括卡馬西平和托吡酯，能有效治療與糖尿病神經病相關的疼痛。血液疾病卡馬西平、苯妥英、乙琥胺和丙戊酸鹽，與中性粒細胞減少和粒細胞缺乏相關，應避免將其用于血液疾病患者。同樣，與血小板減少相關的藥物，如卡馬西平、丙戊酸鹽和苯妥英，應避免用于血小板計數低或有其他出血素質病史的患者。育齡女性應對所有使用抗癲癇藥的育齡女性開具葉酸。使用丙戊酸鹽或卡馬西平的患者受孕前應接受1～3個月的每日葉酸補充(4mg/d)。使用其他抗癲癇藥的女性應使用更標準的較低劑量葉酸(0.4～0.8mg/d)。經期性癲癇任何癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征女性患者都可出現經期群集性癲癇發(fā)作，但局灶性癲癇女性可能比全面性癲癇女性更常出現這種發(fā)作，左側顳葉癲癇女性可能比右側顳葉、多灶性或顳葉外癲癇女性更常出現這種發(fā)作。根據月經周期的易患期，定時給予間歇性苯二氮卓類藥物治療也是一種常見策略。勞拉西泮的合理劑量為一次0.5～1mg，一日2～3次。避免對大多數育齡女性使用丙戊酸鹽。給藥和用法用量應使用單一藥物開始治療(單藥治療)。一般而言，治療策略是逐步調整藥物劑量到最大耐受和/或產生最佳癲癇發(fā)作控制效果的劑量(以低劑量開始并緩慢加量)。實驗室監(jiān)測應安排定期隨訪以檢查藥物濃度、血細胞計數和肝腎功能。對于沒有癲癇發(fā)作且藥物劑量沒有變化的患者，應該至少每年檢查1次藥物濃度。在檢查藥物濃度時，通常還會行生化和血液學檢查?？偨Y與推薦目前標準認為，間隔超過24小時出現2次無誘因癲癇發(fā)作的患者即存在癲癇；與之類似，單次無誘因癲癇發(fā)作，且10年內估計復發(fā)風險≥60%的患者也視為存在癲癇。●癲癇的初始治療，通常采用抗癲癇藥單藥治療。廣譜藥物對兩種癲癇類型都有效。局灶性癲癇應考慮首選拉莫三嗪和奧卡西平，全面性癲癇應考慮首選丙戊酸鹽和托吡酯?！駠H抗癲癇聯盟定義的癲癇標準認為，間隔24小時以上出現2次無誘因癲癇發(fā)作的患者即存在癲癇，與之類似，單次無誘因癲癇發(fā)作且10年內估計復發(fā)風險≥60%的患者也視為存在癲癇?！窦影蛧姸　⑵杖鸢土?，可能還包括卡馬西平和托吡酯，能有效治療與糖尿病神經病相關的疼痛。●推薦對2次或以上無誘因癲癇發(fā)作患者開始抗癲癇藥治療(Grade 1A)。此類患者具有進一步無誘因癲癇發(fā)作的高風險?！窬衷钚园d癇應考慮首選拉莫三嗪和奧卡西平，全面性癲癇應考慮首選丙戊酸鹽和托吡酯。●腦腫瘤患者會發(fā)生癲癇，傾向于對腦腫瘤患者使用非酶誘導性抗癲癇藥，例如丙戊酸鹽。●月經周期的易患期，定時給予間歇性苯二氮卓類藥物治療也是一種常見策略。勞拉西泮的合理劑量為一次0.5～1mg，一日2～3次。避免對大多數育齡女性使用丙戊酸鹽。●定期門診隨訪和使用癲癇發(fā)作日歷有助于使癲癇治療獲得最大成功?！癜d癇患者的情緒問題、焦慮和抑郁的發(fā)病率高于預期?？拱d癇藥與自殺風險相關。應監(jiān)測抗癲癇藥治療者的情緒變化和自殺風險。

我們的頭部裝著人體各個器官的最高指揮系統——大腦。大腦其實是被無色透明的水（腦脊液）浸泡和包圍著。大部分腦脊液是由大腦半球內部的空腔，即腦室分泌的。人類有四個腦室，腦脊液由第一和第二腦室產生，經過室間孔，流向第三腦室，繼而經過一個管子，叫做中腦導水管，流向由小腦半球和腦干圍成的第四腦室，后者有三個出口，腦脊液再經過這三個出口涌出，從而彌漫在大腦和脊髓表面。腦室內出血，即腦室周圍的血管破了，導致有血液涌入腦室內。血液在腦室內順著腦脊液流動，到達第三腦室或第四腦室。結果就是腦脊液循環(huán)可能受阻了，使得顱腔內的壓力驟增，患者從而表現為頭痛、嘔吐、昏迷。此時，就需要神經外科醫(yī)師的參與了。醫(yī)師需要用一根或兩根管子直接穿刺到腦室內，把血性的腦脊液引流出來，這個操作叫做腦室外引流。為的是降低顱腔內的壓力，一旦顱內壓力降低，患者就有可能醒轉了。大部分患者在3～14天的腦室外引流之后，腦脊液的循環(huán)通路都會重新暢通，患者的腦脊液再次變成無色透明，顱內壓力再次正常，只要不發(fā)燒，患者的治療就會告一段落，可以康復出院了。當然在出院之前，最好做一個MRA或者DSA（有創(chuàng)的腦血管造影），為的是尋找一下出血的原因到底是啥，從而為病因治療尋找依據。要點：腦室內出血，是腦溢血的一種，常常因為會導致急性腦積水而迫切需要外科治療。手術治療，往往是患者和家屬都不得不面對的一種治療方案。很多時候，手術是在后半夜進行的。沒人喜歡在后半夜工作，當然，也沒人喜歡被手術。在醫(yī)學實踐中，外科手術比內科用藥更像是一門藝術。醫(yī)學是一門不確定的科學和藝術。一種治療的藝術性越強，則疾病就可能越復雜，患者的預后就更有可能千變萬化。還是那句話，生病爭取生小病。無論是腦溢血，還是更細分的腦室內出血，這都是大病。在大病面前，人人平等。平常我們所能做的就是：遠離香煙、控制血壓到正常、間斷性的做個腦部的MRI和MRA，把腦血管畸形和動脈瘤給排除掉。腦健康才是真健康，真自由需要腦健康。專業(yè)版腦室內出血現實背景局限于腦室系統的出血，即原發(fā)性腦室內出血，并不常見，僅占所有自發(fā)性顱內出血（ICH）的3%。腦室內出血，更常伴隨于自發(fā)性顱內出血、蛛網膜下腔出血的場合里。臨床意義患者的評估重點，在于確定出血的潛在病因，這可能對治療有重要意義。無論病因如何，腦室內出血患者都存在突發(fā)可能致命的梗阻性腦積水的風險，需要快速決定是否采取腦室外引流(EVD)及其他干預措施。臨床表現原發(fā)性腦室內出血的特征如下：●中位年齡55歲(范圍從9～91歲)●男性與女性患病率無差異●半數患者有高血壓病史繼發(fā)性的腦室內出血更多見，發(fā)生于自發(fā)性顱內出血或蛛網膜下腔出血的情況下。發(fā)病原因原發(fā)性腦室內出血，最常確認的病因是血管畸形。據估計，約有40～60%的自發(fā)性顱內出血和10%的蛛網膜下腔出血病例并發(fā)腦室內出血。據一項回顧性研究報道，在深部或腦葉自發(fā)性顱內出血患者中，華法林治療與發(fā)生腦室內出血的風險、發(fā)病時的出血量及隨后出血范圍的擴大相關。閉合性顱腦損傷，也可并發(fā)腦室內出血。通常與其他創(chuàng)傷性腦損傷同時存在，包括挫傷和外傷性蛛網膜下腔出血；單純性腦室內出血是頭部創(chuàng)傷相對罕見的并發(fā)癥。病因不明的腦室內出血約占20～50%(該比例部分取決于調查的強度)。這些患者約半數有慢性高血壓，現認為慢性高血壓以導致自發(fā)性顱內出血的相同方式引起腦室內出血，但還未確定。并發(fā)癥●腦脊液循環(huán)被血凝塊阻塞可導致急性梗阻性腦積水。第三或第四腦室出血的患者出現這種并發(fā)癥的風險很高。●10～20%的腦室內出血患者可見出血復發(fā)或出血范圍擴大。治療方法①腦室外引流有腦積水和神經功能下降的腦室內出血患者需要行腦室外引流。若出血阻塞室間孔，可能需行雙側腦室外引流。腦室外引流的主要并發(fā)癥是位于腦室內口的血凝塊引起的導管阻塞以及感染。腦室外引流管放置的時間越長，細菌性腦室炎/腦膜炎的發(fā)生率越高。有一項研究顯示，感染患者的腦室外引流平均時間為17日，而在未感染患者為10日。預防性更換導管并不能明確降低感染風險。②腦室內溶栓治療理論上，向腦室內滴注溶栓藥可以加速血凝塊的溶解，避免導管阻塞產生的問題并縮短腦室外引流使用時間。一些病例系列研究、觀察性研究及小型隨機研究顯示腦室內溶栓治療是有益的，可見血凝塊的快速溶解增快，且在某些情況下患者死亡率下降?？偨Y與推薦腦室內出血，可并發(fā)于自發(fā)性顱內出血或蛛網膜下腔出血(繼發(fā)性腦室內出血)；單純性腦室內出血(原發(fā)性腦室內出血)較為少見?！裨l(fā)性腦室內出血最常見的病因是血管畸形?？蛇_半數的原發(fā)性腦室內出血患者病因(除了高血壓)不明?！裨l(fā)性腦室內出血患者通常表現為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐及警覺性受損?！裼心X室內出血臨床表現的患者應立即行頭部平掃CT。其主要目的是排除蛛網膜下腔出血、發(fā)現腦室內出血，并評估腦室內出血的嚴重性和并發(fā)梗阻性腦積水的可能性?！裨l(fā)性腦室內出血患者，應行MRI+MRA和/或傳統的血管造影，以確定潛在病因，尤其是可能需要手術干預的血管畸形或動脈瘤?！裼捎诶奂暗谌偷谒哪X室的腦室內出血常并發(fā)急性梗阻性腦積水，對此類患者應密切監(jiān)測。一旦出現神經功能惡化時，應緊急行CT掃描以排除發(fā)生梗阻性腦積水或復發(fā)出血的情況?！裎覀兺扑]腦室擴大伴神經功能惡化的患者行腦室外引流。(Grade 1B)?！褚阎贫ú僮饕?guī)程的、有經驗的醫(yī)療中心可以考慮行腦室內溶栓治療。