中醫(yī)科

失眠成為現(xiàn)代社會的通病，睡不著，入睡困難，易驚醒，通宵難眠，《傷寒論》、《金匱要略》、《內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典著作中所記載的藥方大多藥味較少，組織嚴謹，義理精深。筆者常用這些方治療失眠癥，獲得良效。一、虛勞不眠用酸棗仁湯酸棗仁湯為《金匱要略》方，辨證要點為虛煩不得眠，心悸盜汗，頭目眩暈，咽干口燥，脈弦或細數(shù)。長期睡眠不足的人，特別是老年人、病后體虛者、有慢性病者都可選用此方。酸棗仁的用量臨床需根據(jù)病人的體質(zhì)、胖瘦決定，一般用炒酸棗仁，用量為 6～ 15克。根據(jù)現(xiàn)代研究證明，酸棗仁能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有鎮(zhèn)靜催眠作用。茯苓寧心安神，對心脾兩虛的失眠健忘作用較好，若病人伴有心悸、健忘、胸悶則選用茯神。知母清虛熱。川芎開郁調(diào)肝，用量不宜太大，一般以 6克為宜。甘草調(diào)理諸藥，共治肝血不足，心失所養(yǎng)之不寐。臨床中可隨癥加減，偏于陰虛肝旺者，配白芍藥、石決明、龍齒、牡蠣等;憂思勞傷心脾而出現(xiàn)虛煩出汗、口渴、心悸者，可配生地黃、白芍藥、五味子、牡蠣等。二、陰虛火旺、虛煩不寐用黃連阿膠雞子黃湯黃連阿膠雞子黃湯為《傷寒論》方，主治“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”。辯證要點為心中煩躁，輾轉(zhuǎn)不眠，手足心熱，口干盜汗，小便短赤，舌質(zhì)紅、脈弦。雞子黃不可與藥同煮，應(yīng)該用煮好后的湯液沖服，雖味腥難咽，但效果明顯，一般兩劑后病人可平煩躁而安靜。若陰虛明顯，加用麥門冬、天門冬、五味子、生地黃等。三、心陽虛不寐用桂枝甘草龍骨牡蠣湯桂枝甘草龍骨牡蠣湯為《傷寒論》方，辨證要點為心悸不寐，四肢不溫，胸痛氣急，怔忡不適，脈細或遲。方中桂枝、甘草辛甘化陽、補益心陽。甘草要重用，《傷寒論》原文中甘草用到二兩，與牡蠣、龍骨同分量，是桂枝用量的一倍(桂枝用一兩 )，臨床上筆者用到 15～ 20克。四、脾濕不寐用半夏秫米湯半夏秫米湯出自《靈樞?邪客》，辨證要點為不寐伴心悸、胸悶、納呆，苔膩，脈沉或濡。半夏“治腹脹，目不得瞑”(《本草綱目》)，秫米“治胃不和，夜不得眠”(《名醫(yī)別錄》)。若濕重加陳皮、茯苓、薏苡仁、白豆蔻等；納差加蘇梗、谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等;伴脘悶噯氣加佛手、木香等。五、胃虛痞滿不寐首選半夏瀉心湯半夏瀉心湯出自《傷寒論》，辨證要點為心窩部脹悶，腸中咕咕作響，夜間不寐，情緒不寧，噯氣，納差。方中半夏既可蠲痰化飲，治心下痞悶。此方是治療胃腸病引起的夜寐不安的有效方劑。六、久病胸悶煩驚之不寐用柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，主治傷寒下后，胸悶煩驚，至夜興奮不寐，精神驚怍不寧，譫語，小便不利，一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，苔黃膩，脈滑。七、邪在半表半里失眠用小柴胡湯小柴胡湯出自《傷寒論》，主治邪入半表半里之往來寒熱，口苦，咽干，目眩，心煩不寐，胸脅苔滿，苔薄，脈弦。筆者曾用小柴胡湯加減治療一婦女經(jīng)期感受外邪，低熱反復(fù)不愈，眠差心煩，口苦耳鳴，胃脹納差，取得較好效果。方中可加入黃連、牡蠣、珍珠母等寧心安神之品。值得注意的是使用此方一定要以有少陽證為準，無少陽證者不可用。此方對于婦女產(chǎn)后發(fā)熱及瘧疾、黃疸、急慢性肝炎等時期的失眠癥均有較。好療效。八、水熱互結(jié)伴失眠用豬苓湯豬苓湯出自《傷寒論》，治療陰虛而水熱互結(jié)于下，見發(fā)熱口渴，心煩不寐，小便不利，渴欲飲水，舌紅、脈細數(shù)。臨床上筆者常用此方治療泌尿系統(tǒng)感染兼見失眠、心煩的病人，每每取效，可加用遠志、夜交藤、珍珠母、黃連、龍骨、牡蠣等寧心安神之品。九、心血不足且脈結(jié)代之失眠選用炙甘草湯炙甘草湯出自《傷寒論》，主治重病后陰血不足，血不養(yǎng)心，虛羸少氣，心悸失眠，虛煩不寐，大便干結(jié)，舌淡少苔，脈細或結(jié)代。方中炙甘草重用，甘溫益脾，補子而實母，以養(yǎng)心復(fù)脈；生地黃、麥門冬益陰養(yǎng)心以利脈；佐以人參益氣生陽，陽中求陰；桂枝助心陽而通脈。諸藥合用，對心律失常伴失眠者往往有效。十、邪去正未復(fù)之失眠用竹葉石膏湯竹葉石膏湯出自《傷寒論》，主治傷寒病后邪已去，正氣未復(fù)，氣血津液不足之證。辨證要點為低熱心煩，眠差，口干唇燥，納少，乏力，舌紅苔少，脈細數(shù)?？膳浜纤釛椚省⑽逦蹲?、浮小麥、柏子仁、龍骨等安神之品。失眠癥治療關(guān)鍵在辨證論治。臨床中靈活選用經(jīng)方，可以有很好的療效。但需提出的是，經(jīng)方應(yīng)用時也要注意隨證加減，藥量也應(yīng)因人因證而異，不能生搬硬套、原方照抄。而且可以兩個或兩個以上的經(jīng)方結(jié)合使用，能取得更好的療效。經(jīng)方還可配合時方、土方，取長補短，提高療效。失眠癥的治療是復(fù)雜而且持久的過程，不能偏執(zhí)于方藥的作用，要重視病人的心理、生活習慣等方面的調(diào)節(jié)才能夠達到治愈目的。附錄：酸棗仁湯《金匱要略·血痹虛勞病》篇云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！鼻疤崾恰疤搫凇?，是由心肝陰虛血燥而引起。表現(xiàn)為“虛煩不得眠”?！疤摕?，心中郁郁而煩，特別是夜間，心中常因煩亂而不寧。故仲景用酸棗仁養(yǎng)血而補心肝之體。川芎調(diào)暢氣血而順心肝之用，一散一收，陰陽合一。他藥養(yǎng)陰清熱，寧心安神，使水足而神自寧，火清而魂自安。但筆者初試此方，往往效不如期。后讀劉惠民醫(yī)話，言“酸棗仁不僅是治療失眠不寐之要藥，且具有滋補強壯作用，久服能養(yǎng)心健腦，安五臟，強精神”（《名老中醫(yī)醫(yī)話》）。并認為，用藥之巧在于量，一般成人一次多在30g以上，甚至可達到75～90g，用量5～6倍于他人。正由于劉氏善用棗仁，友人將其與善用生石膏的張錫純相提并論。余受啟發(fā)，后每用棗仁量至30~60g。其療效果然不同。曾治石女士，年32歲?；疾《拘孕募⊙子笫吣暧唷Ｃ恐寥朊弑赜冒捕ǚ接兴?，白日精神疲憊，如此數(shù)月，痛苦異常。望其舌嫩暗，苔薄潤，脈弦而細。擬酸棗仁湯滋陰養(yǎng)血，潤燥清熱。服用10余劑，不見效果。后將酸棗仁加至60g，當夜入眠4小時，甚為愜意。繼服10劑，睡眠可達6小時之多，精神也轉(zhuǎn)而開朗，病痛基本消失。黃連阿膠湯《傷寒論》303條云：“少陰病，得之二三日，心中煩，不得眠，黃連阿膠湯主之?！鄙訇幷?，心腎也。正常生理狀態(tài)下，心火下交于腎水，腎水上交于心火；水火既濟，心腎交通，何患之有！今邪入少陰二三日以上，化熱之時也。熱邪傷及腎陰，使腎水不能上濟心火，形成陰虛于下，陽亢于上，故而心中煩不得臥。張仲景取阿膠、雞子黃、白芍養(yǎng)血救陰；黃連、黃芩旨在瀉火，使陰復(fù)火降，水火既濟，心腎交泰，煩除而臥安。應(yīng)用此方，關(guān)鍵在于掌握陰虛火旺證，即伴有口燥咽干，舌紅絳，脈細數(shù)。劉渡舟氏指出：“此證每晚當陽入于陰之時，則煩甚而不能臥寐。”（《傷寒論詮釋》）即入睡困難，心煩不寧。越不能寐越心煩，而越心煩則越不得入睡。如此形成惡性循環(huán)。這是陰虛火旺，心腎不交的典型癥狀。余曾治一銀行職員，因業(yè)務(wù)原因而致失眠3個月。每至夜晚，心煩不寧，難于入眠，甚則徹夜不寐。并見口干少津，手心出汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。擬黃連阿膠湯滋陰降火，清心安神。取黃連6g，黃芩6g，生白芍12g，阿膠 12g（另燉沖服），雞子黃2枚（后入藥汁內(nèi)服）。服藥3劑，即可入睡5個小時，但時有尿熱感，加入知母10g，黃柏5g。繼服10劑，每晚可睡6個小時；上方續(xù)服12劑，睡眠可達7個小時，兼癥亦見減輕。梔子豉湯《傷寒論》29條云：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊 ，梔子豉湯主之?！? 本條乃系實邪雖去而余熱擾于胸中所致的失眠證。虛煩之“虛”是對有形之邪而言，非正氣之虛。其輕者，虛煩不得眠；其劇者，“必反復(fù)顛倒，心中懊 ”?！胺磸?fù)顛倒”形容心煩之甚，身不寧也。“懊忄農(nóng)”二字，劉河間在《傷寒直格》中比喻為“似中巴豆、草烏頭之毒藥之狀也。”這種感受絕大多數(shù)人不曾經(jīng)歷過。若推而言之，患熱性病而又食辛辣食物的難受感多數(shù)人則有過。因熱在上焦，故取苦寒之梔子導熱下行；豆豉輕浮上達，宣透解郁，并能調(diào)和胃氣。使用本方，要先煮梔子以取其味，后納豆豉以取其氣?！睹t(yī)類案》載江應(yīng)宿治驗：蘄相莊患傷寒十余日，身熱無汗，怫郁不得臥，非躁非煩，非寒非痛，時發(fā)一聲，如嘆息之狀。投以梔子豉湯一劑，十減二三。再以大柴胡湯下燥屎。怫郁除而安臥，調(diào)理數(shù)日而起。筆者每用梔子豉湯時，多與《金匱要略》麥門冬湯合用，治療熱病后肺胃陰傷，虛火上炎所致的失眠癥，取其清養(yǎng)肺胃，收斂虛火之功。甘麥大棗湯《金匱要略·婦人病》篇云：“婦人臟躁，善悲傷欲哭，如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。” 臟躁屬神志病變，意謂心肝血虛，神不安寧，以致神志躁擾不寧。臨床見證多為發(fā)作性，情緒容易沖動，知覺過于敏感或遲鈍，心煩失眠，時而哭泣，時而郁悶不語，大便燥結(jié)等。有人指出，本方對于嚴重的神經(jīng)衰弱、癔病、舞蹈病、癲、狂、癇、小兒多動癥等，凡呈現(xiàn)陰虛陽亢，而表現(xiàn)為口干、心煩急迫難忍之狀者，多服此方，自然取效。筆者曾治療一女青年，因失戀而情緒異常，時而默然少言，時而哭泣不止，夜難入寐，病發(fā)月余，僅作針灸治療。脈弦細數(shù)，舌質(zhì)紅赤，苔少。屬臟躁病。擬生甘草 30g，小麥10g，大棗15枚（切），炒棗仁30g，竹葉10g，燈心5g。煎服3劑，未再哭泣，夜能入寐4～5個小時。仍郁郁而悶，表情淡漠。上方加石菖蒲10g，麥冬30g。繼服10余劑，夜寐安然，諸癥告失。是方小麥養(yǎng)心氣，護心陰；甘草、大棗甘潤緩急。正合《素問·臟氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之”之旨。此方亦治男子。岳美中先生在青年時期，曾治一男子，喜笑無常，不時欠伸，狀如“巫婆擬神靈”，投甘麥大棗湯，藥盡7劑而愈。百合知母湯及百合地黃湯《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》篇有治療百合病的百合知母湯、百合地黃湯等類方。雖然原文并未言及治療失眠癥，但歷代醫(yī)家用于治療失眠癥者不乏其例。其因有二，一是百合病的一種癥狀就有“欲臥不能臥，欲行不能行”的“躁不得臥”癥(成無己語)；二是百合味甘性平，本是一味清心潤肺，益氣安神良藥。這樣，藥證合拍，用于失眠癥的治療，自然順理成章。何任先生認為“余遇患熱性病之后階段，有口苦，尿黃或赤，并有某些神經(jīng)系統(tǒng)見證者，往往先考慮分析其是否符合本病。”（《湛園醫(yī)話》）筆者曾治一產(chǎn)婦，32歲，由于出血過多，產(chǎn)后體質(zhì)虛弱，低熱半月，熱退后，遺患口苦咽干，五心煩熱，入夜難眠，并有手足汗出。舌質(zhì)嫩紅，舌尖赤，苔少，脈細數(shù)。脈證合參，顯系心肺陰虛，熱伏陰分所致。擬方：生百合30g，知母10g，生地 15g，青蒿30g，地骨皮30g。初投3劑，汗出已止；又服1周，夜眠5~6小時，且口苦咽干已無，舌上布津?？制渌幬镞^涼傷氣，遂去青蒿、地骨皮，加入生山藥30g，繼服10劑而安。 半夏秫米湯《靈樞·邪客》篇記載了一首治療失眠的名方，即半夏秫米湯。其形成是因是由于衛(wèi)氣不得入于陰分，形成陰虛，故夜間不能合目而失眠。并說此方對于新發(fā)之病，有“覆杯而臥”的效果。衛(wèi)氣不得入于陰分，何以用半夏秫米湯？伯高僅用交通陰陽幾字概括之。后世醫(yī)家雖多論及，但切中要害者莫如清代吳鞠通。他在《溫病條辨》下焦篇中特設(shè)條文：“溫病愈后，嗽稀痰而不咳，徹夜不寐者，半夏湯主之?！毙l(wèi)氣何以不能下交陰分而形成陰虛？是由“胃居中焦，為陽氣下交之道路；中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也。”半夏逐痰飲而和胃；秫米補陽明燥氣之不及，而滲其飲，飲退胃和，寐可立至。此方雖有覆杯之效，但歷代醫(yī)家多增味而用，這可能與原文對半夏秫米湯證的論述不清有關(guān)。唐代孫思邈在《千金要方·膽腑病》中立千金流水湯治虛煩不得眠，方中除半夏秫米外，另增酸棗仁、生地、茯苓、炙遠志、黃芩、生姜等。上世紀三十年代丁甘仁先生常以半夏秫米湯合溫膽湯治療胃不和夜不眠癥。施今墨先生則常用半夏秫米湯合異功散治療此證。近閱《王修善醫(yī)學筆記》，書中記述一位干部，因工作繁忙，用腦過度，晝夜不寐，已一周余。伴見干嘔，厭食，體倦，脈滑。王氏治以半夏秫米湯，一劑而愈。這些兼癥的出現(xiàn)，對于理解半夏秫米湯的證候特點，是有一定幫助的。

據(jù)不完全統(tǒng)計，本人所門診中60%以上均為女性患者，除主訴癥狀外兼有情志問題的占大多數(shù)門診經(jīng)常會使用到逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散疫情后使用的幾率較大女性患者營養(yǎng)狀況可，除了主癥外常伴有胸悶、咽喉不適、手腳冷、易怒、睡眠差這類人緊張、敏感、容易情緒化門診常用四逆散配合半夏厚樸湯使用此方根據(jù)經(jīng)方大家黃煌教授的八味解郁湯進行加減反饋后均有不同程度的減輕心情更加舒暢，甚至完全消失情志問題也是一種病在西醫(yī)院常用稱為心理問題或者精神類疾病經(jīng)常會開與抗焦慮抑郁的藥物如鹽酸帕羅西汀、阿普唑侖、艾司唑侖，阿戈拉美洛西汀，新百達、文拉法辛、艾司西酞普蘭等當常伴有頭暈頭疼，心悸心慌惡心，口干，乏力，瞌睡等癥狀配合使用解郁湯，可明顯緩解癥狀直至逐漸停用抗焦慮藥物八味解郁湯方：柴胡10 g，赤芍15，白芍各15 g，枳殼10 g，甘草3 g，制半夏10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，蘇梗10 g，黨參10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，葛根30 g。用法：每日1劑，水煎分2次服用，15天為1個療程，共4個療程。此方為四逆湯與半夏厚樸湯合方加減而成其中四逆散透邪解郁，舒肝理脾半夏厚樸湯行氣散結(jié)，降逆化痰中藥治療從整體觀念出發(fā)，通過辨證論治，服用舒肝解郁、安神定志等中藥制劑，也有利于病人緩解壓力，解除抑郁狀態(tài)。當然，藥物只能起到輔助作用更多的還是要靠自己調(diào)整情緒，改變生活習慣多與外界溝通，加強鍛煉才能形成良性循壞

感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方。——漢張仲景⊙作者：江爾遜《傷寒雜病論》之方，后世譽為“經(jīng)方”。經(jīng)方之所以經(jīng)得起歷代醫(yī)家無數(shù)次醫(yī)療實踐之反復(fù)檢驗者，因仲景當年“勤求古訓，博采眾方”之時，曾經(jīng)在創(chuàng)造性的運用、反復(fù)驗證的基礎(chǔ)上進行過精心的篩選，其確具卓效者，才收載于書中。是以大凡熟悉《傷寒雜病論》原文——熟讀牢記其證候特點，深入理解文法結(jié)構(gòu)，對其或顯或隱、含蓄吐納之處，特別是對條文之間的聯(lián)系對比等，均能正確領(lǐng)會其精神實質(zhì)者，莫不善用經(jīng)方，而療效不同凡響。斯乃準確運用經(jīng)方之前提。至若世有“經(jīng)方難用”之慨嘆者，拙意認為，除了不太熟悉原文之外，或與醫(yī)者的臨證思維方法有關(guān)。茲不揣簡陋，聊述本人運用經(jīng)方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。一、抓住特征法抓住特征法，即抓住仲景所描述的特征性證候，實行方證對應(yīng)的方法。因為那些“特征性證候”集中地反映了疾病的病因病機，而形成了特定的“證”。換言之，仲景已將“證”辨析得準確無誤，醫(yī)者遵之而遣選對應(yīng)的經(jīng)方即可。故余學習《傷寒雜病論》的重要方法之一，就是熟讀背誦原文，牢記病脈證治。在長期的臨床實踐中，每于診得病人復(fù)雜紛繁的證情時，書中相關(guān)條文便很自然地浮現(xiàn)在腦際。于是抓住一些描述特征性證候的關(guān)鍵字句，信手拈來，用之輒驗。如曾治一女患者，30余歲，銀行職員，患瘧疾，西醫(yī)查出瘧原蟲，行抗瘧治療無效。及服中藥數(shù)日，亦未能截止。遷延20余日，竟臥床不起，乃延余出診。見患者呻吟不已，詢之每日午后即發(fā)，只是高熱（體溫40℃），卻無寒戰(zhàn)，且發(fā)時身痛如被杖，嘔吐不止，而脈無弦象。診畢，便立即想到《金匱要略》有“其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔”之溫瘧的記載，遂書白虎加桂枝湯原方，服1劑，次日瘧便未發(fā)。家屬與病員咸稱奇異而問曰：方中何藥能殺滅瘧原蟲？余只好默然一笑。又治一女患者，年四旬，小學教師，體素弱，患嚴重心悸怔忡，經(jīng)當?shù)刂?、西醫(yī)治療月余未效，延余往診。及至，時已黃昏，未進病人臥室，家屬及親友咸來請求入室后注意放輕腳步。詢其故。則曰：患者已臥床數(shù)月，極易驚嚇，每當聽到稍大聲響（如腳步聲、置物聲），便心跳加重不止，驚呼“心子要落”！診時患者惟訴心悸不己。癥見精神萎靡，閉目思睡，聲低息弱，其脈虛數(shù)，且不及十至，輒見歇止。據(jù)此脈證，頓時恍然大悟，此非《傷寒論》“心動悸，脈結(jié)代”之證乎！投以炙甘草湯重用人參（寓獨參湯），囑其當晚急服兩次。次晨復(fù)診，患者自云：心跳已緩，驚悸亦輕。并能起坐敘述病情，面露喜色。乃囑守方續(xù)進，數(shù)帖而諸癥悉除。又世有“怪病多痰”、“頑證多痰”及“治痰必治氣”之說，這在仲景書中亦可找到相似記載。余嘗治一商賈之婦，年四旬許，因操理商業(yè)、家務(wù)，過度勞頓，遂患嚴重“怪病”。自覺咽中有一巨物堵塞，形如湯圓，吞不下，吐不出，甚至呼吸困難（遠非一般“梅核氣”可比），終日惶惶不安，寢食俱廢（但咽食無礙）。屢經(jīng)治療無效，竟致稽月，臥床不起，家人咸恐，束手無策。嗣經(jīng)友人介紹，始延余往診。因路程較遠，至已深夜。詳詢患病始末和極感痛苦之如上證情后，遂按《金匱要略》“咽中如有炙臠”一語，徑投半夏厚樸湯，痰氣并治，1劑知，數(shù)劑而安。由是觀之，抓住特征法者，只要證候特征與仲景之描述相符，便可信手拈來，可以不受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法之限制。這實際上是在重復(fù)仲景當年的治病實踐，不失為準確運用經(jīng)方之一條捷徑。尤其值得強調(diào)者，此法對于發(fā)掘運用歷史上幾近埋沒或廢棄不用的高效經(jīng)方（如《金匱要略》治療風痱證之古今錄驗續(xù)命湯及侯氏黑散，余曾撰文介紹發(fā)掘運用之經(jīng)過），堪稱不二法門。蓋因有些病證之特征并非燦然可見，或其特征為紛紜復(fù)雜的癥狀所掩蓋而不易抓住。這就要求臨證者“獨具只眼”，穿云透霧，詳審覃思以抓住特征。茲再舉一例：峨眉狀元街張姓婦，年逾四旬，久患崩漏，體弱善感。偶因特大火災(zāi)，外出冒風，病傷寒，臥床不起，輾轉(zhuǎn)就醫(yī)2個月余，病勢日增。時當盛夏酷暑，驅(qū)車迎余往診。午刻既至，見其臥于斗室。密閉窗牖，且下重帷。診得往來寒熱頻作，每日數(shù)十度發(fā)，汗出惡風，俱撩帷帳，胸滿脅脹，嘔惡，苔白，脈細數(shù)兼弦。檢視前醫(yī)方藥，咸屬“補中”、“歸脾”之類。細思此證，頗與《傷寒論》“凡柴胡湯病證而下（這里的‘下’字應(yīng)活看）之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯”之義相符，遂為疏小柴胡湯加減。病者自以為略曉醫(yī)藥，疑其發(fā)汗而不肯服，至傍晚猶未服藥，且以方質(zhì)余曰：“我長期失血，體虛若是，而又久病，大汗不止，焉能再汗?”余曉以《神農(nóng)本草經(jīng)》及仲景之論，并出書以示，婉言告之：“小柴胡湯非發(fā)汗劑也，放膽服之，若有差謬，余職其咎！”由是始信余言，命人買藥。當晚連服兩煎，汗減熱退，諸癥若失。翌晨復(fù)診，病者欣然起坐謂余曰：“幸得先生要言解惑，起我沉疴?！彼焓胤郊訙p再進1劑，續(xù)以甘淡調(diào)理，旬日而痊。二、病證合勘法病證合勘法，即將西醫(yī)診斷的病，或中醫(yī)所稱的“病”（如瘧、痢、中風、虛勞等）與仲景書中之“證”結(jié)合起來，進行對照研究，揭示其內(nèi)在聯(lián)系以遣選經(jīng)方的方法。如余曾撰文揭示“內(nèi)耳眩暈病”與仲景書中“少陽火升，痰飲上逆”證之內(nèi)在聯(lián)系，而師仲景之意，綜合運用小柴胡湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯等，命名為“靖眩湯”，屢收迅速息止眩暈發(fā)作之高效。又如對病毒性肝炎之辨治，余曾有過切身體驗，印象頗深，爰道其詳。余在24歲時，初業(yè)醫(yī)不久，一次因夜饑加餐，去小食店吃了一碗餛飩，次日即腹痛、便溏。以為小恙，未予治療。數(shù)日后，出現(xiàn)上腹部劍突下壓痛，儼如壓有一塊板狀物，尤其仰臥時若以雙手置于該處，則壓痛十分難受，幾不能耐，竟至神倦納呆，終日嗜臥?；匚丁秱摗匪疲骸靶〗Y(jié)胸病，正在心下。按之則痛”的描述，儼然與此無異。究其成因。仲景指出，結(jié)胸與痞證皆緣于誤下。余雖未服過攻下之藥物，但曾有過腹痛腹瀉，是亦病因相類。乃試以小陷胸湯煎服，1劑后，大便日行數(shù)次，全為黃褐色粘液。誠如徐靈胎所云：“大承氣所下者為燥屎，大陷胸所下者為蓄水，此所下者為黃涎”。連服2劑，上腹壓痛之苦漸漸消失。對此，余深感仲景之書對每一脈證的生動描述，言簡意賅，精確真實。只要識證準確，方證相符，確可收到立竿見影之效。余數(shù)十年來之所以堅定地潛心于仲景學說，這次嘗試，可謂是余讀書與臨床緊密結(jié)合的又一有益啟示。至此，本案尚未終結(jié)。繼上述證治之后數(shù)天，余精神食欲已基本康復(fù)，能外出行走。但在行路時卻感頭暈、目眩，尤為意外和令人緊張的是，出現(xiàn)面部及全身皮膚黃染，深如橘色，尿黃褐如菜油。沉思之余，對仲景原文又一次浮想聯(lián)翩，諸如“胸脅苦滿”（曾有上腹壓痛），“少陽之為病……目眩也”，“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”等。據(jù)此，毅然投以小柴胡湯重加茵陳、滑石之類。服3劑，尿色澄清，黃疸漸退，續(xù)進數(shù)劑諸癥霍然，誠可謂藥到病除。至今50余載未曾復(fù)發(fā)，并經(jīng)多次體檢，肝功完全正常。此后屢遇急性黃疽型肝炎或慢性肝炎活動期之具有柴胡證者，悉以小柴胡湯隨癥加減，皆獲卓效。60至80年代間，余嘗在西醫(yī)傳染病房工作20余年，有80%的住院病人是傳染性肝炎，率皆沿此思路進行辨治，收到非常滿意的效果。此外，病證合勘，還取效于多種疾病。如治一“膽道蛔蟲”病兒，10歲，住我院兒科。始經(jīng)西藥解痙止痛、輸液、抗感染，10余日未效，邀余會診。癥見上腹劇痛，呼嚎不絕，高熱（體溫40℃），煩躁不安，大便六七日未解，面熱如醉，唇干舌赤，苔老焦黃，干燥無津。因思仲景有“心下急，郁郁微煩”之訓，遂投大柴胡湯原方重用白芍。服1劑，便通熱退，解出蛔蟲數(shù)條，苔化津復(fù)，諸癥悉平。原方加減，調(diào)理數(shù)日而痊。又治一中年男性病人，患“膽結(jié)石”，住西醫(yī)外科病房。因腹痛、黃疸、高燒不退，經(jīng)治無效，而邀余會診。亦以大柴胡湯加減，3劑盡，痛止熱退，大便通利，且排出蠶豆大小結(jié)石。主管醫(yī)師頗感奇異，問余：“所用何藥?”余還治一男性農(nóng)民，30余歲，平素體壯，因食自家腌制的大頭菜，患“亞硝酸鹽中毒”，住西醫(yī)內(nèi)科病房。雖經(jīng)多方搶救，危象未減。余會診時，癥見患者神志清楚，而吐瀉不已，嚴重紫紺，汗出如珠，血壓降低，四肢逆冷上過肘膝，脈微欲絕。證屬少陰寒盛亡陽，急進大劑通脈四逆湯。1劑即陽回脈復(fù)，利止而愈。再如早年，余鄉(xiāng)梓霍亂流行，死亡甚眾。余曾治一男性青年患者，劇烈吐瀉，四肢厥逆，脈微細幾絕。當時醫(yī)藥條件極差，無輸液設(shè)備（只能靜脈推注少量液體）。余診視后，急予大劑四逆加人參湯，連服2劑，吐瀉頓止，陽回脈出。詎料3日后，病人繼發(fā)高熱，神志恍惚，急延余往診。癥見高熱神恍之外，尚伴口舌千燥，苔老無津，脈轉(zhuǎn)洪數(shù)?！秱摗吩疲骸吧訇幉?，得之二三日，口燥咽干者。急下之?！钡瞬∑鹩诨魜y吐瀉，陽明腑實之證猶未悉具。未可遽投承氣湯，乃予白虎加人參湯。1劑稍安，再劑而熱退神清。繼與加減復(fù)脈湯調(diào)治而瘥。綜上所述，不難看出，運用經(jīng)方必須病證合勘，尤其要重視“證”：一是要抓主證，逐步深入，全面分析歸納。二是一個病之主證，并非固定不變，而是依病情變化隨時改變的。三是無論是西醫(yī)診斷的病名或中醫(yī)的病，都必須根據(jù)中醫(yī)理論，客觀、全面、細致地分析現(xiàn)實證候，進行辨證淪治。只有這樣，才能真正達到用好經(jīng)方的目的。倘若舍掉“證”而多談“病”，只能是無的放矢，徒勞無益。三、權(quán)衡邪正法權(quán)衡邪正法，即對于一些病程較久、或體質(zhì)較差、或常規(guī)治療乏效的病證，要透過“邪盛”之表象，深究正虛之實質(zhì)，從而遣選整體調(diào)節(jié)作用顯著的經(jīng)方的方法。此亦從切身體驗而來。余自幼體弱多病，10余歲時患間日瘧，發(fā)時寒戰(zhàn)、高熱，疊用奎寧、瘧疾丸、中藥截瘧之劑以及單驗方等均無效，遷延大半年之久，面色蒼白，形銷骨立。先師陳鼎三診畢，曰：“此為勞瘧，屬虛勞，宜小建中湯?！蓖对綌?shù)帖，寒戰(zhàn)、高熱消無芥蒂。夫瘧疾乃瘧原蟲作祟，邪也；寒戰(zhàn)高熱者，邪正相搏也。西藥殺滅瘧原蟲，中藥截瘧，皆為正治。其無效者，必有深層之原因。而先師斷為“勞瘧”，按虛勞論治，出一小建中湯，獨辟蹊徑以奏厥功者，必是綜合分析病理、病程、體質(zhì)、治療等諸多因素之后，從整體上權(quán)衡邪正關(guān)系，而判斷為正氣太虛，不能抗邪。然則補虛祛邪之方甚多，況《金匱要略》本有“柴胡去半夏加瓜蔞湯治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧”之明訓，先師何不遵之。而另選小建中湯呢？或因此等正氣之虛，頗難落實到具體的臟腑經(jīng)絡(luò)，而屬于整體性的陰陽氣血俱虛。《靈樞·終始》云：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。如是者，可將以甘藥，不可飲以至劑。”小建中湯，即桂枝湯（外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽）倍芍藥，重加怡糖為君，便完全符合此種整體調(diào)節(jié)法度。勞瘧者用之，能溫建中氣而補氣血陰陽，潤和營衛(wèi)而除寒戰(zhàn)高熱。顯而易見，遣選這樣的高效經(jīng)方，縱然背熟本證之原文，有時也難信手拈來；而需突破思維定勢，高瞻遠矚，方能權(quán)衡邪正而洞悉深層病機，參悟方理而明其整體功效。果爾如斯。臨證時自能舉重若輕，游刃有余矣。如余治一例紅斑狼瘡女患者，未婚，渡口市（即攀枝花市）知青，年二旬，初病時關(guān)節(jié)疼痛，寒戰(zhàn)交作，伴皮下結(jié)節(jié)，被診為“風濕熱”。但按風濕治療無效，每日一發(fā)或隔日一發(fā)，嗣經(jīng)成都某醫(yī)院檢查，診為“紅斑狼瘡”，西醫(yī)治療無效，又改用中藥。曾迭用小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、青蒿鱉甲湯等亦無效，遷延數(shù)月。余診后亦投小建中湯原方，服數(shù)帖，寒戰(zhàn)、高熱減輕，又守服數(shù)劑而漸愈。又如余用烏梅丸治愈一例小兒久痢?；純毫∠履撗?，里急后重月余，服過多種中西藥物乏效，痢下益頻。因思烏梅丸方后注云：“又主久利”。夫此等久利（?。耸窍吕麄柏赎?，邪入已深，寒熱錯雜，漸致土敗木乘，正虛邪戀之證。而烏梅丸寒熱剛?cè)?，攻補并用，亦屬于整體調(diào)節(jié)，則與“和血而便膿自愈，調(diào)氣而后重自除”之常規(guī)治法大不侔矣。故徑予自制烏梅丸（水丸），米飲調(diào)下，服數(shù)日而痢止。四、參驗名家法參驗名家法，即參閱并驗證古今中外注重實踐、講求療效的中醫(yī)及西醫(yī)名家獨到經(jīng)驗的方法。如陳修園治臍旁左右痛主用當歸四逆湯加吳茱萸、生姜者，乃是使用經(jīng)絡(luò)辨證，而歸咎于沖脈為病：“沖脈當臍左右，若為寒氣所凝，其沖脈之血，不能上行外達，則當臍左右而痛”（《時方妙用》）。余信而從之者，迭經(jīng)驗證也。如治一女患者，14歲，臍左疼痛，住院20余日，屢用中、西藥物乏效。來診時疼痛較劇，彎腰緊捂痛處，呻吟不已。投以先師經(jīng)驗，本方加橘葉10片，服1劑，疼痛緩解，服3劑而痛止，迄今10余年未復(fù)發(fā)。而陳氏治臍下痛主用真武湯或桂枝湯加附子、茯苓者，乃是六經(jīng)與臟腑辨證相結(jié)合，而歸咎于“少陰水臟、太陽水腑虛寒，不得陽熱之氣以施化，致陰寒凝結(jié)而痛”（同上書）。1951年秋，余因公涉冷水、又食生冷之后，小腹劇痛，控引睪丸，遂驗證陳氏經(jīng)驗，服真武湯1劑，幾小時后疼痛漸止。此外，陳氏調(diào)經(jīng)，推重溫經(jīng)湯：“《金匱》溫經(jīng)湯一方，無論陰陽、虛實、閉塞、崩漏、老少，善用之者無不應(yīng)手取效”（《女科要旨》）。陳元犀則徑謂本方“過期不來者能通之，月來過多者能止之”。余之二嫂，30余歲，患崩漏，迭服中藥乏效，余徑用本方，數(shù)劑而痊。益嘆陳氏之書，發(fā)皇仲景微旨，語無虛發(fā)，簡切實用，豈可因其通俗易懂而忽視之!又如唐容川治外感咳嗽，遷延不愈者，推重小柴胡湯，何以故耶？因此等久咳，其病機多為外寒內(nèi)熱，肺胃證候特別明顯：“久咳不已，三焦受之；三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲”（《素問·咳論》）。是以治療三焦咳者，尤當于肺胃上求治法。唐氏深悉此中真趣，宣稱“茲有一方，可以統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯……蓋因小柴胡湯能通水津，散郁火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙”（《血證論》）。余因反復(fù)驗證唐氏經(jīng)驗。屢用不爽，遂將小柴胡湯作為治療久咳不愈之通劑。再如先師陳鼎三先生治腎氣虛寒之臍中（神闕穴）痛，用真武湯加胡蘆巴，余亦屢用不爽。如曾治一護士，30余歲，體素弱，臍中綿綿作痛，喜溫喜按，中、西藥物治療乏效。余用先師經(jīng)驗，奏效甚捷。至于日人吉益南涯以小柴胡加石膏湯，治耳前后腫者（《皇漢醫(yī)學》），余亦曾驗證之。如治一5歲患兒，腮頰漫腫堅硬，高熱不退，迭用銀翹散、普濟消毒飲加減，數(shù)日不退。改用本方，1劑熱退，2劑腫消。蓋因痄腮雖屬溫病，但其主癥為腮頰焮熱腫痛，而腮頰又為陽明、少陽經(jīng)脈循行之部位，其為陽明、少陽閉郁之證明矣。仲景云：“陽明中風……耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！奔媸铣帽痉郊邮嗲褰怅柮?、少陽兩經(jīng)之郁熱而收捷效，非精于仲景理法而善用經(jīng)方者不能也?？v觀古今醫(yī)林，其擅用經(jīng)方之名家不勝枚舉，貴在認真參閱并驗證其獨到經(jīng)驗，見賢思齊而已。而西醫(yī)翹楚中重視臨床思維方法者亦不乏其人。如已故當代西醫(yī)專家張孝騫教授在《臨床醫(yī)生要講究思維方法的修養(yǎng)》（《醫(yī)學與哲學》1982年第1期）一文中指出：“在采集材料的問題上，我們必須警惕機械唯物主義的傾向。我們不能只看各種化驗、檢查資料，不看病人，不接觸病人?！睆娬{(diào)“現(xiàn)代化的設(shè)備，只有與醫(yī)生對病人的直接觀察相結(jié)合，才能發(fā)揮作用”。這些觀點，我頗為贊賞。西醫(yī)尚能如此，而況中醫(yī)乎?五、結(jié)語余臨證50余年，崇尚仲景理法，喜用經(jīng)方，固知運用經(jīng)方之臨證思維方法，決不限于以上數(shù)種。拙文掛一漏萬之弊，在所難免。竟爾不堪藏拙者，旨在強調(diào)：作為一個臨床醫(yī)生，學習與研究經(jīng)方之目的全在于運用，而冀準確運用經(jīng)方以獲高效者，必須掌握科學的臨證思維方法。誠如是，則弘揚與發(fā)展仲景學術(shù)之功，自在其中矣。如有版權(quán)侵犯，麻煩聯(lián)系本人本文來源于《經(jīng)方大師傳教錄——傷寒臨床家江爾遜杏林六十年》。