肝膽外科

【摘要】 目的:研究中藥清胰湯治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效。 方法：132例SAP患者隨機(jī)分為治療組（70例）和對照組（62例），兩組均給予常規(guī)治療，治療組加用清胰湯，每日一劑，取汁200ML，分四次從胃管注入。分別觀察兩組患者平均腹脹消退時(shí)間，平均禁食時(shí)間，平均住院時(shí)間，手術(shù)率，胰周感染率并加以比較。結(jié)果：治療組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，T檢驗(yàn)：P學(xué)組上海會議上制定的“中國急性胰腺炎診治指南（草案）”。（1）臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限的3倍，除外其他急腹癥且具備下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。1．2 一般資料 132 例患者隨機(jī)分為兩組，治療組70 例，男44 例、女26 例，年齡16-78歲，平均51.2±8.5歲。病程4-96h，平均9.7±7.2h。對照組62 例，男36 例、女26 例，年齡22-79 歲，平均52.8±10.2歲，病程4-96h,平均9.2±8.1h。兩組患者的年齡和性別構(gòu)成比以及病情嚴(yán)重程度,X2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），具有可比性。1．3 治療方法 所有患者都給予禁食、胃腸減壓、5-FU、抑肽酶、抑酸藥、生長抑制素、廣譜抗生素、完全胃腸外營養(yǎng)等基礎(chǔ)治療。治療組加用清胰湯，方藥組成：茵陳、厚樸、黃芩、黃芪、枳實(shí)各20g,金錢草、大黃（后下）各30g，芒硝（沖）50g,甘草6g。每天一劑，水煎取汁200ml ,分四次從胃管注入。1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)及X2檢驗(yàn)。結(jié)果如下表所示:手術(shù)例數(shù)胰周感染例數(shù)平均禁食時(shí)間(天)平均腹脹消退時(shí)間（天）平均住院時(shí)間（天） 治療組（70例）6（8.57%）4(5.71%)6.22±1.154.12±0.6528.25±1.28 對照組（62例）14(22.58%）11(17.74%)13.50±1.986.58±0.9845.58±3.25 P

賴良 胡兵 641000 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬內(nèi)江醫(yī)院普外科(賴良);四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心(胡兵)【摘要】：目的 探討內(nèi)鏡治療急性重癥胰腺炎的價(jià)值。方法 采用內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（EST）+鼻膽管引流術(shù)（ENBD）或鼻胰管引流術(shù)（ENPD） 治療急性重癥胰腺炎140 例,按血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、腹痛癥征消失時(shí)間、外科手術(shù)率、病死率、并發(fā)癥等指標(biāo)評估療效。結(jié)果 內(nèi)鏡組和對照組血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間分別為(3.2 ±1.5) d 和(6.6 ±1.2) d ;外科手術(shù)率分別為0.7 %(1/ 140) 和6.5 %(8/124) ;病死率分別為0.7%(1/140)和7.3 %(9/ 124) ；并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.6%(5/140)和41.9%(52/124)，兩組比較差異有顯著性( P 值< 0.05) 。結(jié)論 EST+ENBD（或ENPD） 提高急性重癥胰腺炎療效確切,可作為急性重癥胰腺炎的常規(guī)治療手段。【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡 急性重癥胰腺炎Endoscopic treatment in acute severe pancreatitis LAI Liang, HU Bing. Department of General Surgery of NeiJiang hospital Atteched to ChongQing Medical University, NeiJiang,SiChuan,641000, China【Abstract】 Obective To study the effect of endoscopic treatment in acute severe pancreatitis. Methods Use of EST(endoscopic sphincteropapillotomy) and ENBD( endoscopic naso-biliary drainage )or ENPD(endoscopic nasopancreatic drainage )to treat the acute severe pancreatitis(ASP).Results The recover time of blood diastase of the endoscopic therapy group and the contrast group was(3.2±1.5)days,(6.6±1.2)days, relatively(p胰腺疾病等引起的胰管梗阻是急性非膽源性胰腺炎的常見病因。暴飲暴食及酒精可刺激十二指腸乳頭導(dǎo)致水腫、Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌，胰液排泄受阻，胰管內(nèi)壓增高，引起腺泡破裂，胰酶激活，自身消化，炎癥失控，引發(fā)急性非膽源性胰腺炎。胰腺疾病如胰管結(jié)石、胰管狹窄、蛔蟲、腫瘤等均可引起胰管阻塞，致胰管內(nèi)高壓，誘發(fā)急性非膽源性胰腺炎。可見，無論膽源性胰腺炎或非膽源性胰腺炎，均有不同程度的膽胰管高壓。非膽源性胰腺炎大多數(shù)都有十二指腸乳頭水腫、狹窄等。本組未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的病例中,無一例外都有十二指腸乳頭水腫。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)返流膽汁經(jīng)間質(zhì)直接刺激可引起胰腺微血管痙攣，產(chǎn)生以缺血為特征的胰腺循環(huán)障礙，繼而造成及加重胰腺炎的發(fā)生發(fā)展，并促使急性胰腺炎由輕型向重型發(fā)展。本組病例經(jīng)內(nèi)鏡減壓后癥狀體征迅速減輕，無1例出現(xiàn)胰腺炎加重。由此可見，促使膽胰分流，解除膽胰管高壓的對因治療，在急性胰腺炎治療中有極為的重要意義，EST+ENBD（或ENPD）可作為急性重癥胰腺炎甚至急性輕型胰腺炎的常規(guī)治療手段。我們認(rèn)為無論什么原因引起的胰腺炎，只要一經(jīng)確診就應(yīng)盡早進(jìn)行內(nèi)鏡治療。Acosta等（3）認(rèn)為壺腹部梗阻持續(xù)時(shí)間與胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正比，24小時(shí)內(nèi)幾乎所有的胰腺病變都是可逆的。24小時(shí)最常見的病變?yōu)橐认偎[；24-48小時(shí)最常見病變?yōu)槌鲅?，脂肪壞死；超過48小時(shí)為廣泛出血壞死。Mergener等（4）主張?jiān)诎l(fā)病后24-72h內(nèi)給予內(nèi)鏡干預(yù)治療。Fan（5）等對照研究195例緊急ERCP，死亡率及膽源性敗血癥等并發(fā)癥明顯低于保守治療組， 認(rèn)為急性胰腺炎的嚴(yán)重程度與胰管的壓力及受阻時(shí)間長短呈正相關(guān)。Sontoh（6）發(fā)現(xiàn)只有約12.9 %的AP 最終發(fā)展為ASP ,而且其中約一半病例是在發(fā)病48 小時(shí)后才開始出現(xiàn)一個(gè)以上的重癥指標(biāo),如休克、呼吸困難等。因此，促使膽胰分流，解除乳頭梗阻的EST+ENBD(或ENPD)治療應(yīng)盡早實(shí)施。本組死亡1例因?yàn)槿朐簳r(shí)病程超過48小時(shí)而發(fā)生ARDS搶救失敗。對于爭論較多的非膽源性胰腺炎我們認(rèn)為仍應(yīng)積極進(jìn)行EST，因?yàn)?、急診情況下無法準(zhǔn)確鑒別是否為膽源性；2、術(shù)前診斷為“非膽源性胰腺炎”患者，ERCP術(shù)中大都發(fā)現(xiàn)有膽管結(jié)石或微膽石存在。3、非膽原性胰腺炎常常伴有十二指腸乳頭水腫、狹窄導(dǎo)致膽胰管高壓，膽汁逆流，EST+ENBD是極積的對因治療。4、EST損傷輕微，操作簡便，利多敝少。本組治療中一經(jīng)確診為急性重癥胰腺炎，無論是否為膽源性，均行EST+ENBD減壓，療效明顯，無一例發(fā)生EST相關(guān)并發(fā)癥。近年來,我們應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù),解除膽管末端梗阻,降低膽胰管內(nèi)壓,阻止膽胰返流,取得了明顯成效,避免了因?qū)嵤┐笫中g(shù)加重創(chuàng)傷。本組資料顯示,遵循“個(gè)體化治療方案”的同時(shí),使用EST+ENBD（或ENPD）的內(nèi)鏡治療,能使胰酶釋放迅速減少,癥狀體征迅速減輕，明顯縮短病程，縮短了住院時(shí)間,明顯降低了外科手術(shù)率,病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。對照組死亡9例，其中有6例均是轉(zhuǎn)外科手術(shù)后死亡,內(nèi)鏡組死亡1例。說明內(nèi)鏡治療明顯優(yōu)于內(nèi)科綜合治療及外科手術(shù)治療。我們總結(jié)的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)是,注意掌握禁忌癥，有嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受內(nèi)鏡檢查者，或急性期十二指腸壁嚴(yán)重水腫內(nèi)鏡不能通過者，不宜作此治療。同時(shí)注意操作方法，嚴(yán)格掌握切開的范圍、深度、及方向 ,由于急性期病人耐受力差，操作力求簡單,不作胰膽管高壓造影,取石力求輕柔,對較大難取的結(jié)石不作強(qiáng)行取石，防止膽胰管內(nèi)壁損傷,加重炎癥水腫。本組內(nèi)鏡取石112例，對難取的結(jié)石均簡單作鼻膽管引流，待病情穩(wěn)定后再作二期取石，療效滿意。參 考 文 獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué),2004,4(1):35.2 張圣道,張臣烈,楊毓興,等. 139例急性壞死性胰腺炎外科治療總結(jié)——治療觀點(diǎn)的演變. 中華外科雜志,1991 ,29(1):543 Acosta JM ,Rossi R ,Galli OM ,et al. Early surgery for acute gallstone pancreatitis : Evaluation of a systematic approach. Surgery,1978 ，83 (4) :367-3704 Mergener K,Baillie J,Endoscopic treatment for acute billiary pancreatitis [J].Gastroenterol Clin North Am,1999,28(4):601-613.5 Fan ST, Lai FC, Mok FP, et al. Eanly treetwent of aoute biliarypancreatitis by endoscopic papillotomy [J].N Eng J Med,1993,328(1):228-232.6 Sontoh J.A better model of acute pancueatitis for evaluating therapy.Ann surg,1991，215(1):44通迅作者:賴良郵編:641000通迅地址:四川省內(nèi)江市第一民醫(yī)院普外科E-mail:lailiang51@sohu.com

賴良＊ 張旭＊【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的預(yù)防措施。方法 回顧性總結(jié)我院1999 年10 月～2005 年4月腹腔鏡膽囊切除術(shù)1750 例,致膽管損傷8 例的損傷情況和特點(diǎn)。結(jié)果 膽管橫斷傷行膽管端端吻合術(shù)4例，肝總管撕裂傷行逢合修補(bǔ)術(shù)1例。鈦夾夾閉膽總管2例。肝總管穿孔1例。期間前18個(gè)月實(shí)施LC共320例發(fā)生膽管損傷6例(1.88%)，后24個(gè)月實(shí)施LC共581例發(fā)生膽道損傷2例(0.34%)，最后24個(gè)月內(nèi)實(shí)施LC849例無膽道損傷發(fā)生。結(jié)論 術(shù)中術(shù)者只要能遵循一定的手術(shù)程序,掌握LC的重要技術(shù)原則和技術(shù)要點(diǎn),是能夠很好地防止LC中膽道損傷的。【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù) , 腹腔鏡 , 創(chuàng)傷和損傷, 預(yù)防 【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B肝外膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。美國有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)腹腔鏡膽道損傷的發(fā)生率為0.2%～0.7%,平均約為0.5%1,2，國內(nèi)的大范圍多中心統(tǒng)計(jì)資料顯示我國LC的膽道損傷率總體上低于國外，但處于開展LC 前期的醫(yī)院，膽道損傷率仍然較高。我院從1999年10月～2005年4月共實(shí)施LC1750例，其中肝外膽管損傷8例，損傷率為0.46%，現(xiàn)總結(jié)分析如下。1 臨床資料1．1 一般資料本組8 例，男3 例，女5 例，年齡21～98 歲，平均58歲。6 例為慢性膽囊炎膽囊結(jié)石，2 例為急性膽囊炎，膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓。膽總管橫斷傷4例，膽總管完全夾閉1例，膽總管3/4夾閉1例，電灼傷遲發(fā)性肝總管穿孔1例，肝總管撕裂傷1例。1999年10月至2001年4月實(shí)施LC 320例發(fā)生膽管損傷6例(1.88%)，2001年4月至2003年4月實(shí)施LC 581例發(fā)生膽道損傷2例(0.34%)，2003年4月至2005年4月實(shí)施LC 849例無膽道損傷。1．2 治療5例術(shù)中判斷肝外膽管損傷及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，其中4 例膽管橫斷傷行膽管端端吻合術(shù)，T管支撐6月,1例行肝總管撕裂傷逢合修補(bǔ)術(shù)。2例因術(shù)后出現(xiàn)黃疸于1w后剖腹探查，其中1例發(fā)現(xiàn)鈦夾完全夾閉膽總管，1例鈦夾夾閉膽總管3/4，去除鈦夾行T管支撐3月。1例術(shù)后出現(xiàn)腹痛，黃疸及腹膜炎體征，于三d后行剖腹探查發(fā)現(xiàn)膽汁性腹膜炎，肝總管有一小穿孔，行穿孔修補(bǔ)腹腔引流術(shù)。1.3 結(jié)果1例完全夾閉膽總管傷患者，拔出支撐T管后半年出現(xiàn)狹窄，再次行Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)。術(shù)后隨訪一年恢復(fù)良好。其余7例隨訪兩年恢復(fù)良好。2 討論2．1 肝外膽管橫斷傷的預(yù)防根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)肝外膽管橫斷傷的預(yù)防措施如下: ① 確認(rèn)重要解剖標(biāo)志，牢記“第一印象”。氣腹建好后,抓持膽囊壺腹上部,向右外側(cè)牽拉, 方向與膽管長軸方向垂直,展開Calo t三角, 同時(shí)用分離鉗夾持紗球?qū)⒏畏饺~推向肝膈面,清楚顯露肝門板,觀察各解剖標(biāo)志,這時(shí)如無粘連及大量脂肪堆積,便能透過漿膜觀察到肝總管、膽總管,膽囊管。這時(shí)做”放松—牽拉—放松—牽拉膽囊壺腹”的動(dòng)作,便可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)平面與固定平面的“交界線”即Calo t三角平面與肝門板平面的“交界線”,初步判斷膽囊壺腹、膽囊管、膽總管、肝總管的位置。并牢記這“第一印象”。充分利用這“第一印象”可使分離一開始就處于正確的部位和平面，對提高手術(shù)效率及避免副損傷有重要意義。②顯露膽囊管全程：在“交界線”上方 _________【作者單位】＊重慶醫(yī)科大學(xué)附屬內(nèi)江醫(yī)院肝膽外科(四川內(nèi)江 641000)【作者簡介】賴良,(1966年-)男,四川省內(nèi)江市人,醫(yī)學(xué)學(xué)士,副主任醫(yī)師,主要從事肝膽外科及腹腔鏡內(nèi)鏡等微創(chuàng)外科。的安全區(qū)，用電刀切開Calo t三角漿膜層, 再用分離鉗、電凝鉤背或紗球進(jìn)行鈍性分離，初步顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈。再分離Calo t三角的外側(cè)腹膜,向膽囊管的后方分離Calo t后葉腹膜，仔細(xì)解剖膽囊壺腹、膽囊管及其移行部。觀察膽囊管匯入膽總管部位,初步確認(rèn)膽囊管，此時(shí)暫不上夾。當(dāng)膽囊管與膽總管匯入部顯示不清時(shí),可先解剖、分離、上夾、切斷膽囊動(dòng)脈，再持紗球頓性剝離Calo t三角,顯露膽囊管全程。有時(shí)膽囊管扭曲，從十二指腸后或從膽總管后方穿過，匯入膽總管左則，則需用分離鉤仔細(xì)勾起扭曲間的纖維粘連組織，切斷松解開粘連, 使扭曲得以伸展，亦可基本“看見”膽囊管的全程（此時(shí)不必強(qiáng)求“解剖”膽囊管全程）。盡管膽囊壺腹形態(tài)各異 ,少數(shù)膽囊壺腹膨大部位緊貼膽總管或肝總管而不易分離，還有部分膽囊管與膽總管平行走行、mirrizz綜合癥等，我們認(rèn)為緊靠膽囊壁解剖膽囊壺腹，分出移行部, 游離膽囊管，解剖膽囊管全程，仍是LC必要的操作程序，若不能很好地完成這一操作，寧愿中轉(zhuǎn)開腹。本組4例膽總管橫斷傷均未解剖膽囊管全程,待切斷“膽囊管”后，悔之晚矣!。③確認(rèn)擬上鈦夾位置以上沒有第二根管道結(jié)構(gòu)進(jìn)入肝門：完全顯露膽囊管后，暫不上夾，繼續(xù)鈍性分出Calo t三角內(nèi)的膽囊動(dòng)脈，并離斷之。并繼續(xù)緊靠膽囊壁分離Calo t三角，直至超過肝門橫溝右切跡！確認(rèn)膽囊管擬上鈦夾位置以上行徑?jīng)]有第二根管道結(jié)構(gòu)進(jìn)入肝門，肝門板的右緣完全空虛。這是最終確認(rèn)膽囊管的重要技術(shù)原則。是防止膽管橫斷傷的技術(shù)要點(diǎn)。本組4例膽總管橫斷傷均未遵循上述技術(shù)原則。近兩年來，我們采用上述手術(shù)方法實(shí)施LC849例，無1例膽道損傷發(fā)生。這一經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)十分深刻。此時(shí)，可觀察到已被解剖后清楚顯露的肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊腹壺。明確“三管一壺腹”的相互解剖關(guān)系后,即使是膽囊管匯入口變異或左右肝管低位匯合變異者, 也可避免膽管的橫斷傷。④防止將膽總管誤認(rèn)為膽囊管：牽開十二指腸遇到持續(xù)的困難，提示可能是在分離膽總管而不是膽囊管；分離期間過多的出血提示可能正在分離膽總管而不是膽囊管；牽引膽囊管時(shí)膽囊三角沒能很好地展開，提示牽引的膽囊管可能正是膽總管。2．2 肝外膽管繼發(fā)狹窄的預(yù)防肝外膽管壁電灼傷壞死、肝總管壁鈦夾鉗閉壞死、肝外膽管穿孔傷、肝外膽管撕裂傷以及肝外膽管誤切傷和熱電效應(yīng)均可導(dǎo)致近期或遠(yuǎn)期的繼發(fā)膽管狹窄。 預(yù)防措施如下: ①應(yīng)由訓(xùn)練有素的腹腔鏡專業(yè)組外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作, 熟悉LC規(guī)范化原則，本組病例最初開展的18個(gè)月內(nèi)實(shí)施LC 320例發(fā)生膽管損傷6例（損傷率1.88%）占75%，后24個(gè)月內(nèi)實(shí)施LC 581例發(fā)生膽道損傷2例(0.34%)，占15%?？梢娔懙罁p傷的發(fā)生與操作者的熟悉度有關(guān)。 ②解剖肝膽三角,始終靠膽囊壁順解剖間隙進(jìn)行分離，多用紗球或電凝鉤背頓性分離。用電凝勾時(shí)注意不要起火花。 ③遇有膽囊動(dòng)脈出血時(shí), 應(yīng)鎮(zhèn)靜，保持手術(shù)野清晰，切勿盲目使用鈦夾或電凝處理; ④切勿在膽總管或肝總管部位強(qiáng)力撕拉組織或抓持膽囊管用力過猛。對Calo t三角內(nèi)的任何管道系統(tǒng)切忌用分離鉗強(qiáng)行剝離，以防止肝外膽管撕裂傷。本組1例因用分離鉗強(qiáng)行分離膽囊管致膽囊管與膽總管結(jié)合部撕裂而中轉(zhuǎn)開腹，這是深刻的教訓(xùn);⑤斷離膽囊管時(shí)先用剪刀試探膽囊管下方有無其他組織，防止誤傷肝總管。⑥在Calo t三角內(nèi)避免大量使用電凝處理, 不僅避免直接灼傷肝外膽管, 而且也可有效防止熱電效應(yīng)。⑦膽囊管上鈦夾要與膽總管有一定距離，不拘泥于于傳統(tǒng)手術(shù)0.5cm原則。放松膽囊管后看鈦夾是否處于自然位置，是否對膽總管有壓迫。本組1例因牽拉膽囊管張力過大,膽總管成角,導(dǎo)致上鈦夾時(shí)夾閉膽總管而未被發(fā)現(xiàn)以致術(shù)后出現(xiàn)黃疸,術(shù)后一周再次手術(shù)。⑧踩電凝踏板時(shí)要“蜻蜓點(diǎn)水”式地連續(xù)點(diǎn)踩，每次點(diǎn)踩時(shí)間不超過1秒鐘，不要持續(xù)通電，以避免熱電效應(yīng)損傷鄰近組織。參 考 文 獻(xiàn)1 王秋生，張陽德，主譯.內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué).〔M〕第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:246-246.2 朱江帆,主編.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué). 〔M〕第1版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:270-270.地址：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬內(nèi)江醫(yī)院肝膽外科姓名：賴良郵編：641000Email:lailinag51@sohu.com