肝膽外科

門脈高壓是指門靜脈系統(tǒng)壓力升高。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，它將來(lái)自胃腸道，脾臟和胰腺的血液引流入肝臟。門靜脈在肝門分成左右兩支，在肝內(nèi)呈節(jié)段性分布，其終末微靜脈的血液與來(lái)自肝動(dòng)脈的血液在肝竇匯合，并經(jīng)肝竇通過(guò)肝靜脈匯入下腔靜脈。1概述 門脈高壓是指門靜脈系統(tǒng)壓力升高。門靜脈提供肝臟總血流量的75%及總氧量的60%.正常門脈壓為5~10mmHg（7~350pxH2 O），比下腔靜脈壓高4~5mmHg，若超過(guò)此界限，則稱為門脈高壓。正常門靜脈壓力為110～180毫米水柱，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時(shí)，則門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門靜脈高壓癥。2病因病理門脈血流量增加或門脈血流阻力增加均可導(dǎo)致門脈高壓，但以門脈血流阻力增加更為常見(jiàn)。門脈血流量增加雖然較為少見(jiàn)，但它常引起肝硬化時(shí)的門脈高壓，并在血液性疾病引起的巨脾癥中起重要作用。門脈阻力增加可由脾靜脈或門靜脈阻塞（罕見(jiàn)），肝內(nèi)本身疾病（常見(jiàn)）或肝靜脈流出受阻（罕見(jiàn)）等引起。分類：1.肝硬化門靜脈高壓: 各種原因引起的肝硬化,最常見(jiàn)。如病毒性肝炎、酒精性肝硬變、血吸蟲(chóng)性硬變等。 2.肝外門靜脈高壓: 約占5—10% 我國(guó)少見(jiàn)。 (1).孤立性脾靜脈血栓形成: 約占5%, 是唯一能治愈者。(2).區(qū)域性或左側(cè)門靜脈高壓: 少見(jiàn)盡管血吸蟲(chóng)病在一些熱帶和亞熱帶國(guó)家很流行，但在西方國(guó)家，肝硬化仍是門脈高壓最常見(jiàn)的原因。肝硬化時(shí)，纖維化和再生結(jié)節(jié)壓迫血管，導(dǎo)致血管扭曲，從而使肝竇和終末門靜脈阻力增加。傳統(tǒng)上認(rèn)為阻力增加是由固定的解剖學(xué)異常引起的，但近來(lái)支持許多潛在性的可逆性因素起主要作用，包括竇細(xì)胞的收縮性，血管活性物質(zhì)（如內(nèi)皮素，一氧化氮）的產(chǎn)生及影響內(nèi)臟小動(dòng)脈的各種全身性神經(jīng)體液因子。酒精性肝病時(shí)，肝細(xì)胞腫脹也促成門脈高壓。由于門脈高壓是這些血液動(dòng)力學(xué)和功能性的改變引起的，故用藥物治療門脈高壓是部分可行的。隨著病程進(jìn)展，可發(fā)生門體側(cè)支循環(huán)，從而部分減輕門脈高壓，但它也引起重要的并發(fā)癥。最重要的側(cè)支循環(huán)發(fā)生在遠(yuǎn)端食管和胃底，出現(xiàn)粘膜下血管突起匍行，即為靜脈曲張。這些血管破裂可導(dǎo)致突發(fā)性胃腸道出血。腹壁側(cè)支循環(huán)常發(fā)生，此時(shí)可見(jiàn)由臍向四周散射的靜脈（海蛇頭），表明臍靜脈和臍周靜脈血流充盈。發(fā)生在直腸的側(cè)支循環(huán)可導(dǎo)致直腸靜脈曲張，易與痔瘡混淆。直腸靜脈曲張偶爾可發(fā)生出血。門體側(cè)支循環(huán)使血流繞過(guò)肝臟，減少了肝細(xì)胞儲(chǔ)備能力，從而使來(lái)自腸道的毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)，這是門體性腦?。ǜ涡阅X病）發(fā)生的關(guān)鍵因素。門脈高壓引起的內(nèi)臟充血通過(guò)改變Starling力，對(duì)腹水形成有重要作用。胃粘膜充血（門脈高壓性胃?。┮部砂l(fā)生，引起與靜脈曲張無(wú)關(guān)的急性或慢性失血。門脈高壓常伴有高動(dòng)力循環(huán)，表現(xiàn)為心輸出量增加，血容量擴(kuò)大和全身血管阻力下降，并伴有相應(yīng)的低血壓。其機(jī)制非常復(fù)雜，包括交感神經(jīng)張力改變，一氧化氮和其他擴(kuò)血管物質(zhì)的產(chǎn)生及一些體液因子如胰高血糖素的活性增強(qiáng)等。3癥狀由于門脈高壓本身無(wú)癥狀，臨床上常由于出現(xiàn)并發(fā)癥才發(fā)現(xiàn)有門脈高壓。最重要的并發(fā)癥是急性曲張靜脈出血，常發(fā)生于遠(yuǎn)端食管，胃底較為少見(jiàn)，其他位置則罕見(jiàn)。曲張靜脈破裂出血的觸發(fā)因素不清楚，但門脈壓力梯度<12mmhg< span="">時(shí)，出血幾乎不發(fā)生。病人的典型癥狀是突發(fā)的無(wú)痛性上消化道出血，常表現(xiàn)為大量失血。門脈高壓性胃病也可發(fā)生急性出血，但更常見(jiàn)的是亞急性和慢性出血。 門體性腦病和腹水是門脈高壓的另兩個(gè)重要并發(fā)癥。脾靜脈壓升高常引起脾腫大和脾功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致血小板減少和白細(xì)胞減少，但溶血性貧血較為少見(jiàn)，它們與門脈高壓的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系。 門脈高壓癥多見(jiàn)于中年男子，病情發(fā)展緩慢。癥狀與體征因病因不同而有所差異，臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征，但主要是脾腫大，脾功能亢進(jìn)，嘔血和腹水。脾腫大脾腫大多合并有脾功能亢進(jìn)癥狀，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。一般而言，脾臟愈大，脾功能亢進(jìn)愈顯著。上消化道出血當(dāng)門靜脈壓力增高后，使胃底靜脈及食管下端靜脈曲張。因此，食管下端靜脈曲張是門靜脈高壓癥的重要表現(xiàn)。常因潰瘍、創(chuàng)傷而破裂出血。由于有肝功能損害致凝血機(jī)能障礙，出血多不易停止。臨床表現(xiàn)為嘔血和柏油樣便等上消化道大出血癥狀。腹水肝內(nèi)型門脈高壓癥的晚期，腹水的出現(xiàn)是肝功能代償不全的表現(xiàn)。在有腹水的病員中，腹壁淺靜脈往往曲張較明顯，有時(shí)伴有黃疸。4診斷診斷門脈高壓需測(cè)門靜脈壓力，但因患者臨床表現(xiàn)已能滿足診斷需要，故臨床上很少這樣做。測(cè)量門脈壓力有許多方法，不過(guò)均為有創(chuàng)性，有一定風(fēng)險(xiǎn)。也許最好的方法是經(jīng)頸靜脈進(jìn)行肝靜脈插管，將導(dǎo)管楔入一小的肝靜脈側(cè)支。除竇前性門脈高壓外，該楔壓約等于門靜脈壓力。通過(guò)比較未楔入導(dǎo)管的肝靜脈的壓力，可直接得出肝靜脈壓力梯度。在慢性肝病患者，常由于存在側(cè)支循環(huán)，脾腫大，腹水及門體性腦病而提示有門脈高壓。影像學(xué)檢查對(duì)診斷門脈高壓有輔助作用。超聲和CT常能顯示腹內(nèi)擴(kuò)張的靜脈，多普勒超聲可測(cè)定門靜脈的開(kāi)放程度和血流量。有創(chuàng)性的血管放射性檢查能提供更詳細(xì)的資料，但通常無(wú)必要。食管胃底靜脈曲張最好通過(guò)內(nèi)鏡檢查來(lái)診斷，這種方法可確定出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（如曲張靜脈紅色征）。門脈高壓性胃病的診斷需做內(nèi)鏡檢查。5預(yù)后在80%的病例，曲張靜脈破裂出血可自發(fā)性或經(jīng)治療后停止。但是本病死亡率很高，常超過(guò)50%，這主要取決于肝病的嚴(yán)重程度而不是出血本身。在肝細(xì)胞功能嚴(yán)重受損（如酒精性肝硬化晚期）的病人，出血常是致命的，而在肝功能良好的病人?？苫謴?fù)。存活的病例發(fā)生曲張靜脈再次出血的風(fēng)險(xiǎn)很高，醫(yī)學(xué)教。育網(wǎng)收集整理第一，二年通常為50%~75%.內(nèi)鏡和藥物治療能明顯降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)長(zhǎng)期生存率幾乎無(wú)影響，這可能取決于肝病本身的進(jìn)展情況。6治療基本治療內(nèi)科治療。外科主要是治療或預(yù)防食管下段靜脈曲張破裂出血以及治療脾功能亢進(jìn)。大部分患者需經(jīng)過(guò)妥善準(zhǔn)備后擇期手術(shù)，有時(shí)當(dāng)大出血采用非手術(shù)治療不能控制時(shí)，則要施行緊急止血手術(shù)。1.分流手術(shù)：是采用門靜脈系統(tǒng)主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法。2.斷流術(shù)：一般包括腔內(nèi)食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、賁門周圍血管離斷術(shù)、冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)。近年來(lái)應(yīng)用纖維內(nèi)窺鏡將硬化劑直接注射到曲張靜脈內(nèi)。3.上消化道大出血緊急處理：（1）非手術(shù)治療：①及時(shí)補(bǔ)足血容量，糾正休克；②使用止血藥物(立止血,止血環(huán)酸,止血芳酸,肝素鈉)；③三腔管壓迫止血：（2）手術(shù)療法：經(jīng)非手術(shù)處理之后，若血壓脈搏不能恢復(fù)正常，三腔管胃管內(nèi)抽出鮮血，甚至血壓繼續(xù)下降，則應(yīng)考慮急診外科手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)的是乙肝后肝硬化引起的門脈高壓、食道胃底靜脈曲張破裂出血、脾大脾亢，傳統(tǒng)外科只能針對(duì)出血、脾大脾亢做一些工作，但是根本的肝硬化無(wú)法逆轉(zhuǎn)，除非行肝移植。有不清楚或者想進(jìn)一步了解的的地方，歡迎咨詢，我定盡力而為！建議大家了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診治、預(yù)后等常識(shí)，和醫(yī)生共同決策，同心戰(zhàn)勝病魔。

膽囊結(jié)石相關(guān)的內(nèi)容，不管是網(wǎng)上還是圖書(shū)館，隨便可以查到一大堆資料，我這里就不贅述。這里主要給大家談?wù)勀銈儜?yīng)該關(guān)心的幾個(gè)問(wèn)題：1.什么癥狀需考慮可能是膽囊結(jié)石？2.膽囊結(jié)石怎么診斷？3.膽囊結(jié)石該不該手術(shù)？4.膽囊結(jié)石手術(shù)方式怎么選擇？1. 什么癥狀需考慮是膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)可分三種：1.無(wú)癥狀 沒(méi)有任何癥狀，體檢或者因?yàn)槠渌膊z查時(shí)B超發(fā)現(xiàn)。2.合并慢性炎癥時(shí) 表現(xiàn)可能為肝區(qū)、右上腹、上腹部、肩、背部隱痛不適，常高脂餐或者夜間容易發(fā)生或者加重。3.合并急性炎癥時(shí) 往往結(jié)石膽囊頸部嵌頓，膽囊積液腫大，甚至合并細(xì)菌感染，引起化膿、壞疽、穿孔。此時(shí)患者右上明細(xì)膽絞痛，甚至持續(xù)劇烈疼痛不易緩解，并可能合并感染的全身癥狀如發(fā)熱等2. 膽囊結(jié)石怎么診斷？診斷其實(shí)很簡(jiǎn)單，一個(gè)上腹部B超基本可以明確診斷，報(bào)告一般是寫(xiě)：膽囊內(nèi)可見(jiàn)高回聲伴聲影，B超結(jié)論：膽囊結(jié)石。我想這個(gè)時(shí)候，就算不是醫(yī)生，也能明確膽囊結(jié)石的診斷。3. 膽囊結(jié)石該不該手術(shù)？科學(xué)的說(shuō)應(yīng)該是：一旦發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，建議盡早手術(shù)！雖然部分病人可能一輩子也不會(huì)有什么癥狀，也不會(huì)像腫瘤一樣會(huì)進(jìn)展很快危及生命，但是相當(dāng)于一個(gè)定時(shí)炸彈，隨時(shí)可能產(chǎn)生危害。因?yàn)?.膽囊結(jié)石可能引起膽囊炎出現(xiàn)腹痛，甚至加重出現(xiàn)化膿、壞疽、穿孔、以致腹膜炎危及生命。2.有的病人說(shuō)我膽囊結(jié)小，是不是就可以不做手術(shù)能？錯(cuò)！膽囊結(jié)石越小，越容易發(fā)生結(jié)石嵌頓或者繼發(fā)膽總管結(jié)石，引起膽管炎甚至膽源性胰腺炎，這樣的話病情變得復(fù)雜，治療更加困難，花費(fèi)更多，并且胰腺炎這個(gè)東西可輕可重，重癥的很要命，搞不好最后甚至人財(cái)兩空。3.有的病人說(shuō)我的結(jié)石大，不易引起上面的情況，可以不做吧？也錯(cuò)！我們臨床遇到一些膽囊結(jié)石，手術(shù)膽囊病檢一做，糟糕！發(fā)現(xiàn)是膽囊癌了！膽囊癌預(yù)后極差，很少能存活超過(guò)半年。膽囊癌是因?yàn)槟懩医Y(jié)石對(duì)膽囊粘膜一個(gè)長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，發(fā)生了癌變，遇到這樣的情況那是很痛心的，一定要警惕，早日去除病根。4.中西藥“排石”、“溶石”是很多人的又一選擇，但是，這是不可取的。有一定的效果，但是消炎利膽可能引起繼發(fā)膽總管結(jié)石，引起前述一系列危害，并且“溶石”是得長(zhǎng)期、大量的服藥，且這類藥物對(duì)肝功能一般都有不同程度損害，我們也碰到長(zhǎng)期吃中藥引起肝衰、腎衰的，選擇此法應(yīng)三思而后行，慎之又慎！4. 膽囊結(jié)石手術(shù)方式怎么選擇？現(xiàn)在膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)是：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。可以徹底解決膽囊結(jié)石膽囊炎的問(wèn)題，又有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，一般術(shù)后3天左右即可出院，不需拆線，術(shù)后幾無(wú)疤痕且對(duì)人體無(wú)較大不良影響，已是肝膽外科世界公認(rèn)的手術(shù)方式。當(dāng)然，也有開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，一般是不適合腹腔鏡手術(shù)的患者選用，比如有過(guò)右上腹手術(shù)史、膽囊局部炎癥重、膽囊三角解剖不清或者術(shù)中出血不易止時(shí)采用，甚至膽囊局部炎癥重、膽囊三角解剖不清，避免強(qiáng)行切除膽囊可能引起的膽道損傷，還可能采取膽囊切開(kāi)取石、膽囊造瘺術(shù)。保膽取石是現(xiàn)在一個(gè)比較時(shí)髦的詞匯，這是很多小醫(yī)院吸引病人的宣傳手段，其實(shí)這個(gè)并不高大上也并不復(fù)雜。膽囊結(jié)石外科治療最初就是膽囊切開(kāi)取石后縫合，但是早期未有膽道鏡普及使用，膽囊結(jié)石殘余率很高，并且膽囊形成結(jié)石的原因還沒(méi)有完全闡明，沒(méi)有預(yù)防結(jié)石再形成的有效措施，所以復(fù)發(fā)率也高，我們不推薦此法。保膽取石的目的是為了保留膽囊的功能，所以術(shù)前需行膽囊收縮功能試驗(yàn)，收縮功能良好，才有保膽取石的指證和價(jià)值，并且保膽取石手術(shù)術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)更大，術(shù)后需長(zhǎng)期服藥預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)（預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)效果還不甚確切），術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，明白這些情況的患者，也可試行保膽取石。說(shuō)了這么多，其實(shí)膽囊結(jié)石不是很大、很復(fù)雜的疾病，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)根治，療效確切，避免以后不必要的風(fēng)險(xiǎn)。但是不引起重視，不早期解除隱患，也可能產(chǎn)生極大危害，甚至危及生命的嚴(yán)重后果，真誠(chéng)建議大家盡早采取措施。給大家拉拉家常，講講道理，有不清楚或者想進(jìn)一步了解的的地方，歡迎咨詢，我定盡力而為！膽道結(jié)石解剖示意圖 上圖各種形態(tài)膽囊結(jié)石 上圖膽囊結(jié)石B超下表現(xiàn)1 上圖膽囊結(jié)石B超下表現(xiàn)2 上圖

由于胰腺癌早期無(wú)特異性癥狀，因此早期很難明確診斷，因此85%的患者在確診時(shí)癌腫已侵及周圍大血管或臟器而無(wú)法根治性切除。因此應(yīng)高度重視胰腺癌的高危人群。中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定了胰腺癌高危人群的概念，具體如下： 1.年齡大于40歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹飽脹不適、腹痛、伴有體重下降者。 2.有胰腺癌家族史者。 3.突發(fā)糖尿病者，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無(wú)肥胖，很快成為胰島素抵抗者。40%的胰腺癌患者在確診時(shí)伴有糖尿病。 4.慢性胰腺炎患者，慢性胰腺炎在小部分患者中是一個(gè)重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎。 5.胰腺導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀腫瘤亦屬于癌前病變。 6.良性病變行遠(yuǎn)端胃大部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群。 7.胰腺癌的高危因素有吸煙，大量飲酒，以及長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。 上述情況屬于胰腺癌的高位人群，應(yīng)加以重視，必要時(shí)行腹部B超檢查和外周血CA199值的檢測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)胰腺異常，應(yīng)進(jìn)一步行胰腺薄掃加增強(qiáng)CT檢查，盡早明確診斷，爭(zhēng)取手術(shù)切除，達(dá)到治愈的目的。臨床中經(jīng)常遇到很多上腹飽脹不適、腹痛的患者，被誤診為慢性胃炎，給予對(duì)癥治療無(wú)效，待癥狀明顯加重、難以忍受時(shí)再行影像學(xué)檢查，癌癥已屬于局部晚期，無(wú)法根治性切除。對(duì)于外科能切除的患者，預(yù)后差主要是復(fù)發(fā)率高，放射性粒子術(shù)區(qū)置入，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有明顯抑制作用；對(duì)外科無(wú)法根治性切除的患者，膽腸旁路手術(shù)后，術(shù)中直視下腫瘤內(nèi)放射性粒子植入近距離治療，對(duì)緩解疼痛、縮小腫瘤、延遲生存期、改善生活質(zhì)量均有幫助。有不清楚或者想進(jìn)一步了解的的地方，歡迎咨詢，我定盡力而為！建議大家了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診治、預(yù)后等常識(shí)，和醫(yī)生共同決策，同心戰(zhàn)勝病魔。