胸心外科

肺癌按組織病理學(xué)分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌兩大類(lèi)。其中非小細(xì)胞肺癌占80%～85%，非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌在腫瘤生物學(xué)行為以及對(duì)治療的反應(yīng)性上完全不同，因此治療各異。靶向治療是通過(guò)阻止腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。目前臨床上靶向治療主要分為以表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)為靶點(diǎn)的治療和以腫瘤血管生成(VGFR)為靶點(diǎn)的治療，主要包括表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)，抗EGFR單克隆抗體以及抗VEGF/VEGFR單克隆抗體，抗血管內(nèi)皮細(xì)胞制劑等。分子靶向治療的優(yōu)勢(shì)。1.個(gè)體化治療成為可能。例如對(duì)于存在EGFR突變的非小細(xì)胞肺癌EGFR-TKI治療有效率在90%以上，因此通過(guò)組織EGFR檢測(cè)可以預(yù)測(cè)治療療效。2.靶點(diǎn)專(zhuān)一、毒副反應(yīng)輕。與細(xì)胞毒化療不同，靶向藥物往往是針對(duì)異常的突變的位點(diǎn)發(fā)生作用，靶點(diǎn)專(zhuān)一，對(duì)正常組織細(xì)胞的影響小，因而胃腸道反應(yīng)和血液學(xué)毒性較輕，患者容易耐受。3.治療方法簡(jiǎn)便易行。目前很多靶向藥物通過(guò)口服給藥，病人依從性和耐受性良好，可在門(mén)診和家庭給藥。4.改善生活質(zhì)量。對(duì)于晚期腫瘤病人，常規(guī)的化療可以使部分患者的生存期得到延長(zhǎng)，但副作用大，使患者對(duì)治療產(chǎn)生恐懼。而靶向藥物通常能迅速改善患者癥狀，且治療的副作用小。5.分子靶向藥物與化療聯(lián)合使用能提高療效。如抗血管生成藥物與化療聯(lián)用能明顯提高有效率，而毒副作用無(wú)明顯增加。當(dāng)然并不是所有的肺癌患者都適合靶向治療，很多靶向藥物只對(duì)部分腫瘤患者有效。肺癌從發(fā)病機(jī)制上大體可分為兩類(lèi)，一類(lèi)由吸煙所致，長(zhǎng)期大量吸煙會(huì)引起K-ras基因突變，多為鱗癌、小細(xì)胞癌，目前尚無(wú)有效的靶向治療藥物;另一類(lèi)是人體表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)基因突變，多為非小細(xì)胞肺癌，靶向治療對(duì)這類(lèi)患者效果明顯，可采用表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，通過(guò)阻斷致癌信號(hào)的傳輸達(dá)到控制癌癥的效果。因此有無(wú)K-ras基因和EGFR基因突變成為影響療效的最重要因素。臨床條件不同的患者，分子靶向藥物治療的療效不一樣。非小細(xì)胞肺癌個(gè)體化治療方案的確定，依賴(lài)于基因突變檢測(cè)的結(jié)果，所以首先應(yīng)該檢測(cè)EGFR基因，其突變陽(yáng)性的適合吃TKI藥物。還有EML4-ALK另一類(lèi)融合基因的檢測(cè)，如果這個(gè)細(xì)胞發(fā)生融合基因表達(dá)陽(yáng)性的話，另有靶向藥物治療，療效類(lèi)似于現(xiàn)在的易瑞沙、特羅凱、凱美納對(duì)EGFR突變陽(yáng)性病人治療，但是發(fā)生率在我國(guó)加起來(lái)不過(guò)10%，因此優(yōu)先做EGFR基因檢測(cè)，再做EML4-ALK檢測(cè)。這樣靶向藥物才能找到合適的靶點(diǎn)并充分發(fā)揮療效。亞裔、女性、腺癌、不吸煙非小細(xì)胞肺癌患者EGFR基因突變率很高，對(duì)酪氨酸激酶抑制劑高度敏感，這些晚期非小細(xì)胞肺癌患者可在確診初期就選用特異靶向藥物治療，以最大限度提高治療效果。目前肺癌靶向治療常用的藥物哪些？肺癌靶向藥物最典型的是EGFR基因突變類(lèi)的藥物：易瑞沙（吉非替尼）、特羅凱（厄洛替尼）、凱美納（埃克替尼），二代靶向藥，吉泰瑞（阿法替尼），第三代靶向藥，泰瑞沙（奧希替尼）。注意任何藥物都有它相關(guān)的毒性和副反應(yīng)，一定要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用，醫(yī)生一定會(huì)跟你講你在其中獲得的利益和相關(guān)副反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡完了以后而且要在監(jiān)測(cè)之下才去治療。

肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理辦法因人而異，最新版的Fleischner學(xué)會(huì)指南提示: 1、孤立的、直徑小于5 mm的純GGO（磨玻璃結(jié)節(jié)）不需要隨診。尤其是年老者，因?yàn)槠湓诓±砩洗鞟AH（不典型腺瘤樣增生），少數(shù)為原位腺癌。掃描層厚必須為1 mm以確定其是否為真正的GGO。 2、孤立的、直徑大于5 mm的純GGO，3月后復(fù)查，以觀察病變是否消失。如持續(xù)存在，則每年復(fù)查，至少持續(xù)3年。病理上為AAH、原位腺癌和一少部分微浸潤(rùn)腺癌。PET檢查價(jià)值不大。CT引導(dǎo)穿刺不推薦，陽(yáng)性率較低。如果隨訪過(guò)程中病變明顯增大(2mm)或GGO大于15mm，mGGO實(shí)性成分大于5mm可采取手術(shù)治療，術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)、肺段或亞段切除。 3、孤立的部分實(shí)性密度GGO，特別是實(shí)性成分大于5 mm者，3月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)病變?cè)龃蠡驘o(wú)變化時(shí)，應(yīng)考慮惡性病變可能。一組資料顯示，部分實(shí)性密度結(jié)節(jié)，惡性的可能性為63%，而純的GGO為18%。大的純GGO大多數(shù)為侵襲性病變。女性和年輕患者常為炎癥。不推薦CT引導(dǎo)穿刺。術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)或肺段切除，不推薦肺葉切除。 4、多發(fā)小于5 mm的邊緣清晰的GGO，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。 5、多發(fā)純GGO，至少一個(gè)病變大于5 mm，但沒(méi)有特別突出的病灶，建議3月后復(fù)查，且長(zhǎng)期隨診，至少隨診3年。 6、有突出病灶的多發(fā)GGO，主要病變需進(jìn)一步處理。首次3月后復(fù)查，病灶若持續(xù)存在，建議對(duì)較大病灶給予更積極的處理，尤其是病灶內(nèi)的實(shí)性成分大于5 mm者。術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)或肺段切除。術(shù)后病人每年隨診，至少持續(xù)3年。對(duì)于肺內(nèi)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，目前最重要和最需要解決的問(wèn)題是可能存在過(guò)度治療。

心瓣膜置換術(shù)患者出院后，就需要根據(jù)出院前一兩天的華法林劑量開(kāi)始自己服藥了，建議病人每天固定在晚上服藥，二是固定時(shí)間服藥，養(yǎng)成習(xí)慣不會(huì)漏服。 出院后，一般2-3天化驗(yàn)一次，如果INR值在合適的范圍，就維持目前劑量，超出范圍，就需要調(diào)整藥物。一般情況下，華法林的增減在1/4片，需要每天增減半片的情況很少。一個(gè)很重要的劑量調(diào)整技巧是注意INR的變化趨勢(shì)。如果化驗(yàn)值持續(xù)上升或下降，雖然還在所需要的范圍，但還是應(yīng)該調(diào)整劑量。如果INR值大于3.0，必須當(dāng)天停藥，第二天繼續(xù)化驗(yàn)?；?yàn)的一個(gè)原則是：如果INR值與目標(biāo)值相差較多，一定要其后的日子每天化驗(yàn)，直至你的INR化驗(yàn)值進(jìn)入要求的抗凝強(qiáng)度。有一點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)，化驗(yàn)單上的“正常范圍”（一般是0.8-1.2）是沒(méi)有服用抗凝藥物的正常人群化驗(yàn)值，不是服藥后的正常值。服藥后應(yīng)該達(dá)到的抗凝強(qiáng)度才是服用病人的“正常值”。主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣INR應(yīng)在1.8-2.3；二尖瓣機(jī)械瓣INR應(yīng)在1.8-2.5；三尖瓣機(jī)械瓣INR應(yīng)在2.0-2.5；生物瓣術(shù)后半年服華法林，INR應(yīng)在1.5-2.0?；氐郊液?，一般需要每周化驗(yàn)一次，如果經(jīng)過(guò)一個(gè)月化驗(yàn)值穩(wěn)定，華法林劑量沒(méi)有太大變化了就可以每?jī)尚瞧诨?yàn)一次。如果延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔時(shí)間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗(yàn)一次。建議患者每月必須化驗(yàn)一次，對(duì)那些半年甚至一年才化驗(yàn)一次的病人，是對(duì)生命的非常不負(fù)責(zé)。 目前國(guó)內(nèi)市售商品華法林有三種。使用最廣泛的是國(guó)產(chǎn)華法林，每片2.5 mg。它的優(yōu)點(diǎn)是來(lái)源穩(wěn)定，價(jià)格低廉，缺點(diǎn)是準(zhǔn)確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進(jìn)口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。此藥的優(yōu)點(diǎn)是容易被準(zhǔn)確分割，藥物的均一性好，缺點(diǎn)是來(lái)源不穩(wěn)定，國(guó)內(nèi)很多城市無(wú)法買(mǎi)到，價(jià)格略高。第三種是美國(guó)生產(chǎn)的可邁?。–oumadin）。此藥的優(yōu)點(diǎn)是從每片1 mg到每片10 mg共有9種劑型，且顏色不同，易于區(qū)分及調(diào)整劑量。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)極少有售。如果患者服用某一種華法林，最好不要輕易更換。換藥可能導(dǎo)致抗凝強(qiáng)度出現(xiàn)大的變化，臨床上由于換藥導(dǎo)致的抗凝并發(fā)癥并不罕見(jiàn)。如果必須更換，在換藥后的一至兩周內(nèi)要每日化驗(yàn)INR，直至化驗(yàn)值達(dá)到治療范圍，華法林劑量穩(wěn)定。 華法林漏服了怎么辦？ 不要緊。只要在第二天把漏服的華法林和當(dāng)天的常規(guī)劑量一起服用即可。當(dāng)然如果漏服數(shù)天，就必須按照停藥后重新開(kāi)始服藥處理，除了適當(dāng)加大前幾天的劑量外，最重要的是立即復(fù)查INR，并在其后的幾天內(nèi)每天復(fù)查，直至INR達(dá)到適當(dāng)范圍。其實(shí)，買(mǎi)個(gè)分藥盒，上面標(biāo)好星期一至星期天，把一周的華法林分好，每天服藥時(shí)檢查前一天的盒子內(nèi)是否有剩藥，就不會(huì)漏服了。 華法林過(guò)量怎么辦？ 華法林過(guò)量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。 哪些因素會(huì)改變?nèi)A法林的抗凝效果？ 首先，藥量的多少受患者身高體重的影響。不少的患者手術(shù)后，隨著心臟功能改善，食欲增加，消耗減少，一兩個(gè)月內(nèi)開(kāi)始體重逐漸增加，血漿白蛋白濃度也明顯上升，這時(shí)候一定要注意檢查INR，調(diào)整由于體重增加而需要增加的華法林劑量。 第二，食物可以對(duì)華法林抗凝治療效果產(chǎn)生影響。在降低華法林抗凝作用方面，食物主要通過(guò)其中含有的維生素K發(fā)生作用。紫菜、人參、鱷梨（大量食用）會(huì)減弱華法林的抗凝效果。我們最常遇到使用做為補(bǔ)品的含有維生素K的復(fù)合維生素制劑（善存、施爾康等）導(dǎo)致的問(wèn)題，患者手術(shù)后家人們認(rèn)為手術(shù)傷了身而服用這些制劑使病人的華法林用量增大，而停用后INR迅速上升至危險(xiǎn)水平。另外，芒果、魚(yú)油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。 影響華法林抗凝效果的藥物有不少，其機(jī)理比較復(fù)雜。這些藥物分成兩類(lèi)。一類(lèi)是可以增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物，其中最常見(jiàn)的是對(duì)乙酰氨基酚，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀的藥物，很多感冒藥中都含有此類(lèi)成分。所以，服用華法林的病人，在感冒應(yīng)時(shí)慎用這些藥物或含有此類(lèi)成分的復(fù)方制劑。阿司匹林是心臟病人常用的藥物，它可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用與華法林的抗凝作用疊加，二是它在血液中與華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合，提高了華法林的游離度，間接增大了華法林的劑量）。如果阿司匹林與華法林同時(shí)服用，建議患者恒定阿司匹林的劑量，在同服開(kāi)始時(shí)注意檢測(cè)INR，直至其穩(wěn)定。廣譜抗生素可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。除了影響華法林的代謝等因素外，抗生素可以抑制腸道菌群，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)生的維生素K，減少人體維生素K的來(lái)源。常用的心血管藥物中，地爾硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）和他汀類(lèi)降脂藥會(huì)增加華法林的抗凝效果。抗霉菌藥物氟康唑（大扶康）也可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。第二類(lèi)可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類(lèi)和美沙拉嗪?？傊?，服用其他藥物前應(yīng)該仔細(xì)閱讀其說(shuō)明書(shū)，如果需要，就應(yīng)在用藥過(guò)程中反復(fù)檢測(cè)INR，避免藥物相互作用帶來(lái)的未被察覺(jué)的抗凝強(qiáng)度的變化。