腫瘤內(nèi)科

不難想象，病人一旦得知自己患了癌癥，往往會(huì)產(chǎn)生許多心理和軀體的反應(yīng)，其中有積極的因素，但消極因素可能更多些，并直接影響到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。所以，無(wú)論是病人還是家屬，都有必要了解這些心理反應(yīng)過(guò)程。 1．緊張和焦慮 緊張和焦慮是癌癥病人最初的情緒反應(yīng)。當(dāng)一個(gè)人被診斷為癌癥，無(wú)疑是當(dāng)頭挨了一棒，頓覺(jué)驚慌、恐懼、緊張和焦慮不安。嚴(yán)重的會(huì)坐臥不寧，寢食俱廢。從心理學(xué)的防御機(jī)制來(lái)看，這一心理過(guò)程有利也有弊。當(dāng)人的生命受到威脅或肉體感到痛苦時(shí)，焦慮本來(lái)是一種很好的警告信號(hào)，使人對(duì)面臨的威脅或痛苦作出相應(yīng)的反應(yīng)。然而長(zhǎng)期的、嚴(yán)重的焦慮，。可引起人的內(nèi)分泌功能失調(diào)，進(jìn)而破壞其自然防御系統(tǒng)。這時(shí)，緊張和焦慮就不再對(duì)人的生存起保護(hù)作用，相反會(huì)成為一種病癥，當(dāng)然也影響到癌癥的治療。 2．否認(rèn)和認(rèn)可 許多癌癥病人得知自己患癌癥之后，常用否認(rèn)這一心理過(guò)程來(lái)應(yīng)付突然降臨的惡耗。否認(rèn)如同緩沖劑，能把壞消息帶來(lái)的沖擊力緩和下來(lái)，使人承受的打擊力小一些，同時(shí)也讓人心神安寧下來(lái)，以便作好心理上和軀體上的應(yīng)變準(zhǔn)備。假如癌癥病人不采用否認(rèn)這一心理過(guò)程，一旦經(jīng)受不住打擊，有時(shí)會(huì)鋌而走險(xiǎn)，做出不應(yīng)有的消極行為。否認(rèn)會(huì)使病人得益，但也常常延誤病情。因?yàn)橛械牟∪藞?jiān)持其否認(rèn)的觀點(diǎn)，重復(fù)做許多檢查，以致拖延了早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的黃金時(shí)間。只有當(dāng)病人從否認(rèn)的心境中擺脫出來(lái)，接受既成的事實(shí)，讓家屬與親友分擔(dān)部分感受，才會(huì)感到如釋千斤重?fù)?dān)，并配合醫(yī)生積極參與各種治療。 3．委屈和怨恨 委屈和怨恨是癌癥病人經(jīng)過(guò)一番否認(rèn)的斗爭(zhēng)后，表現(xiàn)出的激烈情緒反應(yīng)。這時(shí)病人知道自己患癌癥的大局已定，不幸的厄運(yùn)確已降臨。想到自己年紀(jì)尚輕，卻已快走到人生的盡頭；想到自己還有許多理想未實(shí)現(xiàn)，許多工作還要做；想到父母、妻兒還需要自己的照顧……，怎不感到痛苦萬(wàn)分呢?特別是看到別人生龍活虎地工作著，無(wú)憂無(wú)慮地享盡天倫之樂(lè)，而自己卻被關(guān)在病房里，除了做各種化驗(yàn)檢查外，還要沒(méi)完沒(méi)了地打針、吃藥等，這一切又怎不令人感到委屈、妒嫉、憤怒和怨恨。無(wú)怪乎癌癥病人會(huì)覺(jué)得任何事物都不順眼，不管碰到大小的事，都會(huì)不自主地發(fā)脾氣。對(duì)此，一方面病人應(yīng)注意控制自己的情緒，以免損傷自己的防御機(jī)能；另一方面醫(yī)務(wù)人員和病人的家屬要多理解病人。 4．失望和掙扎 當(dāng)病人與癌癥進(jìn)行一段時(shí)間的搏斗，或受到較長(zhǎng)時(shí)間的折磨，或因療效不顯著而又有病情波動(dòng)時(shí)，常常會(huì)感到前途渺茫。加上長(zhǎng)期患病，體力衰弱，又連累親人，于是不免產(chǎn)生許多內(nèi)疚、失望、消沉、沮喪和孤獨(dú)感。許多病人還陷于觸景生情的境地：看到居住多年的房子，就想到自己辛辛苦苦建立起來(lái)的家庭；看到熟悉的辦公桌椅、設(shè)備工具等，就充滿對(duì)過(guò)去生活無(wú)限的眷念；親人似乎都含著滿眼的淚水，百般地體貼和照顧自己；同事們似乎都以同情和惋惜的心情對(duì)待自己。這些似是而非的感覺(jué)和情緒交織在一起，使病人時(shí)而鼓起勇氣同癌癥作斗爭(zhēng)，時(shí)而又在絕望中掙扎。絕望和掙扎是癌癥病人嚴(yán)重的心理反應(yīng)，因此，解除這種心態(tài)是刻不容緩的。 5．死的困擾和接受死亡 部分癌癥病人經(jīng)歷上述各種心理反應(yīng)之后，即受到死神一刻不停的困擾。對(duì)待死，人們持有各不相同的態(tài)度。有的人感到從此將離開(kāi)這個(gè)美麗的世界，再也見(jiàn)不到自己的親人，那種生離死別的悲慘情景似乎呈現(xiàn)在眼前：自己一個(gè)人孤單地走向死亡，心里充滿無(wú)限的惆悵、恐慌和悲傷。有的認(rèn)為自己在生死搏斗中已敗下陣來(lái)，只有接受死亡，不再掙扎，不再抱任何希望，完全聽(tīng)命于眼前的事實(shí)。也有的人接受了醫(yī)生、親友的勸告和安慰，從絕望與沮喪的深淵里爬了出來(lái)，重新熱愛(ài)自己有限的生命，不再怨天憂人、自暴自棄，不再害怕死亡，以平靜的心情，接受醫(yī)生的治療，期盼獲得奇跡般的效果。

肺支氣管原發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）占全身神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率的20%～25%。2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)將肺NEN分為四個(gè)組織學(xué)類型：典型類癌（TC）、不典型類癌（AC）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）。 肺分化良好的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，也被稱為肺類癌（PC：Pulmonary Carcinoid）。包括TC和AC，發(fā)病率僅占肺部腫瘤的1%～2%，TC和AC的共同點(diǎn)是分泌如突觸素和嗜鉻素A等特異性肽類激素，家族性支氣管肺類癌發(fā)病率極低。大多數(shù)PC患者缺乏特異性臨床癥狀，極少伴有激素分泌相關(guān)癥狀。由于PC缺乏特異性臨床癥狀，需要支氣管鏡活檢和有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生明確病理診斷。 早期局限期PC手術(shù)是首選治療手段。無(wú)法手術(shù)局部晚期和已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的藥物治療發(fā)展緩慢，治療選擇極為有限。近幾年多個(gè)有前途的治療方法不斷涌現(xiàn)，但多數(shù)治療方法僅限于專家共識(shí)缺乏強(qiáng)有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括生長(zhǎng)抑素類似物，替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療，雷帕霉素哺乳動(dòng)物靶血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑的靶向治療，以及肽受體放射性核素治療。2016年RADIANT-4研究結(jié)果確立了依維莫司在進(jìn)展期和晚期PC中的治療地位。本文僅對(duì)分化良好的PC的診治進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理。一、病理生理學(xué)： PC起源于肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（PNECs），PNECs是支氣管和肺的上皮細(xì)胞的孤立的細(xì)胞或細(xì)胞群（神經(jīng)上皮小體）。在成人中，神經(jīng)上皮小體的功能是氣道的化學(xué)感受器，在缺氧環(huán)境下，誘導(dǎo)血管收縮，分泌血清素調(diào)節(jié)肺部血流，改善缺氧。PC的發(fā)病與吸煙史無(wú)明顯關(guān)系。僅5%～10%伴有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型（MEN1）。二、臨床癥狀： 肺支氣管神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見(jiàn)的臨床癥狀包括咯血、咳嗽，反復(fù)肺部感染，發(fā)熱，胸部不適，疼痛和呼吸急促等非特異性癥狀，極少數(shù)伴有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征、庫(kù)欣綜合征和異位生長(zhǎng)激素分泌相關(guān)癥狀。70%～75%的PC發(fā)生于主支氣管，25%～30%系周圍性病變。早期多數(shù)患者癥狀對(duì)癥處理可緩解，因此其確診延誤數(shù)月甚至數(shù)年。PC伴有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合癥比例較低，不足總體2%。三、診斷： PC的病理組織學(xué)分類對(duì)判斷患者預(yù)后和治療選擇至關(guān)重要。2004年WHO標(biāo)準(zhǔn)將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為四個(gè)組織學(xué)類型：典型類癌（TC）、不典型類癌（AC）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），詳見(jiàn)表1?！?.5厘米的PC，根據(jù)其分化程度、形態(tài)學(xué)、核分裂、有無(wú)壞死、細(xì)胞生長(zhǎng)模式、核漿比例、核仁，以及染色質(zhì)之間的差異確定診斷。Ki-67指數(shù)目前尚未納入PC的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。表1.TC與AC診斷標(biāo)準(zhǔn)四、預(yù)后： TC的預(yù)后要顯著優(yōu)于AC，TC和AC的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為1%～15% vs. 50%～60%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為2%～5% vs. 20%；5年生存率分別為87%～96% vs. 56%～79%。10年生存率為82%～87% vs. 35%～56%。五、治療： 手術(shù)治療是局限期PC患者首選治療手段，在無(wú)法行根治性手術(shù)的局部晚期或轉(zhuǎn)移患者首選全身系統(tǒng)治療，但TC和AC對(duì)化療和放療敏感性較低，越來(lái)越多的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)靶向藥物治療在PC的療效前景。 (一)手術(shù)治療 TC經(jīng)過(guò)根治性的手術(shù)切除后可獲得良好的5年和10年生存率（90% vs. 80%），AC術(shù)后的5年和10年生存率為70% vs. 50%。AC無(wú)論在手術(shù)方式選擇，還是淋巴結(jié)清掃，均比TC更需積極處理。TC一般無(wú)需術(shù)中淋巴結(jié)清掃，因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃并不改善生存獲益。 (二)輔助治療 對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的PC，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和高增值活性的PC，回顧性研究數(shù)據(jù)提示輔助化療可能會(huì)帶來(lái)生存獲益，但缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)支持。關(guān)于輔助放療，一項(xiàng)回顧分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后接受放療的患者的局部復(fù)發(fā)率更低。 (三)類癌綜合征的治療 僅約2%的PC伴有類癌綜合征。生長(zhǎng)抑素類似物是通過(guò)抑制激素控制類癌綜合征的主要方法。長(zhǎng)效奧曲肽LAR治療在歐美均獲批用于控制類癌綜合征。在40%～90%的患者，長(zhǎng)效奧曲肽LAR顯示出對(duì)類癌綜合癥的良好控制。部分LAR單藥控制類癌綜合癥不良時(shí)，可聯(lián)合干擾素-α（2A或2B）而獲得更好的療效。 （四）局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移患者的治療 1. 生長(zhǎng)抑素類似物 奧曲肽除了能夠控制類癌綜合征所致相關(guān)癥狀，也具有抗腫瘤增殖活性。長(zhǎng)效奧曲肽LAR在功能性和無(wú)功能性分化良好的中腸NET獲得了肯定療效（PROMID研究）。蘭瑞肽也在分化良好的中腸、胰腺和后腸NET獲得了肯定療效。雖然這兩項(xiàng)研究并未包含PC患者，但提示了生長(zhǎng)抑素類似物具有抑制腫瘤增殖活性的作用。ENETS、ESMO、NCCN指南均將長(zhǎng)效奧曲肽LAR和蘭瑞肽作為無(wú)法手術(shù)和全身奧曲肽顯像陽(yáng)性患者的治療推薦。 2. 化學(xué)治療 分化差的肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NEC）對(duì)鉑類為基礎(chǔ)化療療效肯定，順鉑聯(lián)合依托泊苷（EP）是標(biāo)準(zhǔn)推薦治療方案。而EP方案對(duì)分化良好PC的療效有限，因此尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療推薦。近年來(lái)一些研究發(fā)現(xiàn)替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療在分化良好的NET顯示出一定的療效，部分緩解率為30%～70%。一項(xiàng)納入13例肺NET患者的II期臨床研究結(jié)果顯示，替莫唑胺治療患者的部分緩解率（PR）為31%，提示替莫唑胺在PC患者化療具有一定的研究前景。 3. 靶向治療 靶向藥物是晚期PC的新治療選擇。研究發(fā)現(xiàn)，低或中等分化的肺NET的哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信號(hào)通路激活，近年來(lái)mTOR通路抑制劑（依維莫司）在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的研究結(jié)果令人鼓舞。當(dāng)然，PC是高血供腫瘤，表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），抑制VEGF受體（VEGFR）的靶向治療在PC的治療地位有待探索。 RADIANT-2是一項(xiàng)依維莫司聯(lián)合長(zhǎng)效奧曲肽在晚期伴類癌綜合征的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤患者中的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、 III期臨床研究。在44例PC亞組患者分析中發(fā)現(xiàn)，依維莫司改善中位PFS（13.6 vs. 5.6個(gè)月），雖然最終結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但提示依維莫司+奧曲肽較奧曲肽+安慰劑治療有改善PFS的可能。這預(yù)示了依維莫司在PC的治療前景。 RADIANT-4研究是一項(xiàng)大型、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照的在晚期、進(jìn)展期、分化良好、非功能性肺或胃腸道NET患者中評(píng)價(jià)依維莫司的有效性和安全性的III期臨床研究。90例PC亞組患者分析結(jié)果經(jīng)中心審核，中位PFS在依維莫司組為9.2個(gè)月，安慰劑組為3.6個(gè)月，風(fēng)險(xiǎn)比為0.50（0.28～0.88），統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異。這項(xiàng)研究結(jié)果改寫了PC治療中缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的歷史。 4. 抗血管生成藥物 舒尼替尼是一種酪氨酸激酶受體抑制劑，可靶向多種腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)因子（包括VEGFR-1，2，和3；PDGFR α和β；c-kit），但缺乏針對(duì)PC的相關(guān)研究證據(jù)和結(jié)果。與舒尼替尼一樣，貝伐單抗在PC也缺乏研究證據(jù)和研究結(jié)果。 5. 放射性核素介導(dǎo)奧曲肽治療（PRRT） SST受體表達(dá)的NET，PRRT治療PC取得了一些可喜的進(jìn)步。一項(xiàng)PC和前腸類癌接受177Lu-DOTATATE治療的回顧性研究顯示，總體有效率為50%；9例PC患者中，5例獲得腫瘤部分緩解（PR），1例輕度治療反應(yīng)（MR），2例病情穩(wěn)定（SD）。但尚缺乏前瞻性研究結(jié)果。六、總結(jié)： 肺NEN占全身NET 20%～25%，PC占肺部腫瘤發(fā)病率的1%～2%。AC較TC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后相對(duì)較差，因此需要有經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)生明確診斷，為手術(shù)和輔助治療奠定基礎(chǔ)。手術(shù)是目前的唯一根治性手段。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的局部進(jìn)展期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，目前還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)全身治療推薦，RADIANT-4研究結(jié)果使依維莫司成為首個(gè)顯示具有循證醫(yī)學(xué)有效性的系統(tǒng)靶向治療藥物。除此之外，盡管證據(jù)有限，但還有一些具有潛能的系統(tǒng)全身治療藥物，包括生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽LAR、蘭瑞肽），替莫唑胺為基礎(chǔ)的化療和PRRT。未來(lái)有待前瞻性隨機(jī)對(duì)比臨床研究證據(jù)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

一、概括 肺癌是人類惡性腫瘤中發(fā)病和死亡率最高的腫瘤，每年還以0.5%的速度上升。1998年全世界肺癌新病例達(dá)103.7萬(wàn)例，同期肺癌死亡人數(shù)為92.1萬(wàn)以上。占全部癌癥死亡率的17.8%左右。美國(guó)每年肺癌的發(fā)病人數(shù)為80.6/10萬(wàn)。列男性腫瘤發(fā)病率為第一位；女性為35.5%/10萬(wàn)，列女性腫瘤發(fā)病率第二位。1998年上海市因肺癌致死人數(shù)為2800人，占全部腫瘤死亡人數(shù)的25%。由此可見(jiàn)，肺癌對(duì)人類的危害極大。想要降低其危害和威脅，開(kāi)展大規(guī)模反吸煙運(yùn)動(dòng)，有效實(shí)施肺癌的一級(jí)預(yù)防，是行之有效的重要措施。 二、臨床表現(xiàn) （1） 局部癥狀：咳嗽為54.7%，咳血或痰血為18.9%，胸痛為26.7%，以上三者被稱為肺癌早期癥狀。胸悶、氣急為12.8%，多數(shù)為氣道阻塞所引起，晚期肺癌并發(fā)大量胸水或心包積液，也可引致胸悶、氣急。 （2） 全身癥狀：阻塞性感染性發(fā)熱、癌性壞死性發(fā)熱。此外，消耗性表現(xiàn)有消瘦、疲倦、乏力、貧血，以及食欲不振等。 （三）縱隔受犯的表現(xiàn)：喉返神經(jīng)受累出現(xiàn)聲音嘶啞，膈神經(jīng)受累出現(xiàn)膈肌麻痹，上腔靜脈受累出現(xiàn)上腔靜脈綜合征，心包及心肌受累出現(xiàn)心包填塞及心律失常，胸膜受累出現(xiàn)惡性胸水，食道受累出現(xiàn)吞咽困難。 （四）肺外轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)：胸膜轉(zhuǎn)移者大多數(shù)為腺癌，以血型胸水為特征，但非血性胸水并不能排除癌癥。上腔靜脈受累受壓可出現(xiàn)頭頸腫大增粗以及上胸部靜脈怒脹、紫紺等特征性表現(xiàn)，喉返神經(jīng)受犯可使聲帶麻痹，聲音嘶?。活i交感神經(jīng)叢受犯可出現(xiàn)眼球內(nèi)陷、上瞼下垂，瞳孔縮小等霍納氏征（Horners）；臂叢神經(jīng)受犯可出現(xiàn)上肢疼痛、感覺(jué)異常、輕癱無(wú)力、肌肉萎縮等體征；腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)顱壓增高及頭痛等癥狀；肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)食欲下降、惡心、消瘦、肝區(qū)不適等表現(xiàn)；骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和固定性劇痛。此外，還可以出現(xiàn)杵狀指和骨、關(guān)節(jié)腫大疼痛等肺源性骨、關(guān)節(jié)癥狀。 三、各種檢查 （一）癌標(biāo)檢測(cè)：肺癌常測(cè)定CEA、NSE、CyFRA21-1、β2-M等腫瘤標(biāo)志物的血清濃度，以作診斷、療效和預(yù)后判定。（CEA（包括鱗癌、腺癌、細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌）二大類。各類的生物學(xué)行為及治療措施有較大區(qū)別。 （三）按肺癌發(fā)病部位分類：分為中央型、周圍型、特殊型三種。中央型肺癌是指癌灶發(fā)生在主支氣管及葉支氣管內(nèi)；葉支氣管以下的腫瘤為周圍型肺癌。特殊型肺癌分縱隔型、細(xì)支氣管肺細(xì)胞癌，以及肺上溝瘤。 （四）大體分類：通常分成管內(nèi)型、管壁型、球型（3—5cm）、巨塊型（>5cm）、以及彌漫型。 五、非小細(xì)胞肺癌的治療 （一）NSCLC的治療原則： I期（T1-2N0M0）：原發(fā)病灶小，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首選手術(shù)切除，其中IB期術(shù)后應(yīng)給予化療。如病人有手術(shù)禁忌癥或拒絕手術(shù)者，就應(yīng)進(jìn)行根治性放療。 II期（T1-2N1M0、T3N0M0）：首先手術(shù)治療，術(shù)后再進(jìn)行放療和化療，以求提高長(zhǎng)期生存。不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者，可進(jìn)行根治性放療及化療。 IIIA期（T1-2N2M0、T3N1M0）：此期患者尚有手術(shù)可能，但由于N2患者占大多數(shù)，手術(shù)療效很差；T3N1患者手術(shù)難度也很大，且成功率低。新輔助治療（放、化療）可提高切除率，延緩轉(zhuǎn)移而使生存率也提高，術(shù)后再進(jìn)行化或化加放，則療效更佳。不宜手術(shù)者，應(yīng)制定以化、放療為主的綜合治療；如同步放、化療，序貫放、化療，化+放+化治療，單放或單化療等。 IIIB期（T4N0M0、T1-4N3M0）：此期患者不宜手術(shù)，應(yīng)采用放、化療為主的綜合治療；如同步放、化療，序貫放化或化放療，單純姑息性放療及單純化療。 IV期（T1-4N1-3M1）：以化療、生物治療、對(duì)癥治療為主。如以上治療出現(xiàn)NR或PD，以及此期病人出現(xiàn)腦、骨、肝、腎等轉(zhuǎn)移者，宜采用姑息性放療。 （二）可手術(shù)切除NSCLC的化療 1.新輔助化療：其目的是控制和縮小原發(fā)病灶，控制或消除微轉(zhuǎn)移病灶，提高手術(shù)切除率和術(shù)后生存率。以往，新輔助化療所述采用含鉑兩藥或三藥方案化療，如NP、MIP、MVP方案等。 2.輔助治療：與新輔助相比，輔助化療不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不耽誤手術(shù)機(jī)會(huì)，有正確的病理分型，但耐受性較差。以往，輔助化療常選用第二代藥物含鉑二藥或三藥方案，但也有采用第三代藥物含鉑二藥方案化療的患者。 （三）不可手術(shù)切除局部晚期NSCLC的治療：此類患者一般指多組淋巴結(jié)腫大或巨大N2的ⅢA期與ⅢB期患者組成。同步化、放療是此類患者最佳治療模式。以往采用的化療方案以MVP、VP、EP為主，近來(lái)采用NP、TP、GP者日漸增多。對(duì)于不能耐受同步化、放療者，可采用序貫化、放療。 （四）晚期轉(zhuǎn)移性NSCLC的化療：對(duì)于此類患者應(yīng)給予姑息性化療，能顯著減輕癥狀，能減少止痛藥物的使用，能提高生存質(zhì)量，能延長(zhǎng)生存時(shí)間。含鉑第三代新藥兩藥方案為一線方案，如TP、TC、NP、GP、GC等，比含鉑第二代藥物兩藥方案具有明顯的優(yōu)勢(shì)。如TC與EP方案相比，前者反應(yīng)率、生存質(zhì)量和生存時(shí)間比后者明顯提高，但毒性反應(yīng)卻有所下降。此外，本類患者的二線方案、金標(biāo)準(zhǔn)為DTX單藥化療，以每周給藥30mg/m2×6周休二周，與DTX三周為一個(gè)化療周期的療效大致相同。Pemetrexed單用或與鉑類聯(lián)用作為二線方案，與DTX單藥具有相似的反應(yīng)率，TTP和MST。 （五）NSCLC化療藥物及方案復(fù)習(xí)： 1.化療藥物：第一代：CTX、MTX、ADM類 第二代：DDP、CBP、IFO、MMC、VP-16、VM-26、VCR、VLB。 第三代：NVB、GEM、PTX、DTX、CPT-11、TPT。 第四代：分子靶向藥物如Ivessa、Tarceva、IMC-C225、Avastin、Endostar、Celecoxib等。 2.第1、2代含鉑方案： VP（VDS+DDP）、MVP（MMC+VLB+DDP）、EP（VP-16+DDP）、VM-26+DDP、MIP（MMC+IFO+DDP）、VIP（VP-16+IFO+DDP）等。 3.第三代方案： 含鉑二藥方案：NP（NVB+DDP）、GP(GeN+DDP)、GC(GeN+CBP)、NC(NVB+CBP)、TP(TPX+DDP)、TC(TPX+CBP)、DP(DTX+DDP)、DC(DTX+CBP)。 含鉑三藥方案：GNP(GeM+NVB+DDP或CBP)、GDP(GeM+DTX+DDP或CBP) 不含鉑二藥方案：GD（GeM+DTX）、DN（DTX+NVB）、GN（Gem+NVB） 4.第四代方案：分子靶向藥物單用及聯(lián)用或與化、放聯(lián)合治療。 六、小細(xì)胞肺癌的治療 （一）SCLC的分期：SCLC除可用TNM分期外，還可用局限型和廣泛型進(jìn)行分期，局限型的定義為半胸即包括肺、肺門、縱隔和/或鎖骨上淋巴結(jié)，即局部在同一放射區(qū)域內(nèi)。廣泛型是指病變累及組織超過(guò)局限型所指范圍的患者。一般結(jié)節(jié)或腫塊型患者常用TNM分期，而浸潤(rùn)或彌漫型SCLC患者可采用局限型和廣泛型分期。但兩種分期方法無(wú)嚴(yán)格界限。 （二）SCLC的臨床特征：SCLC約占肺癌發(fā)病人數(shù)的15—20%。其主要特征為惡性程度高，發(fā)展迅速，早期可廣泛轉(zhuǎn)移，自然病程短，對(duì)化療敏感，近期療效好，緩解率高，但療效維持時(shí)間短且預(yù)后差。因此，SCLC均以化療為主的綜合治療為治療原則。 （三）SCLC的治療原則：I期為手術(shù)+化療為主，II期為化+手+化或同步化、放療或序貫化、放為主，IIIA期以化+手+放或放+化為主，IIIb期化+放+化為主，IV期以化+BSC為主。 （四）SCLC的化療：化療是治療SCLC的基礎(chǔ)，常用藥物包括Vp-16，DDP、CBP、CTX、IFO、VDS、VCR和ADM等。標(biāo)準(zhǔn)方案為EP，其他常用方案ECP（Vp-16+CBP+DDP）、ICE（IFO+CBP+Vp-16）、CAO（CTX+ADM+VCR）、CAE（CTX+ADM+Vp-16）。SCLC對(duì)化療敏感，但療效維持時(shí)間短，預(yù)后差。PS評(píng)分為0,1的局限型患者的MST為14—20個(gè)月，廣泛性患者為7-10個(gè)月，二年生存率為20-30%，5年生存率為5-10%。聯(lián)合化療中四藥和二藥或三藥聯(lián)用的療效相比，無(wú)明顯差別，但二藥以上的化療毒性反應(yīng)較大?；熞?個(gè)周期為宜，增加化療周期非但對(duì)療效和改善生存無(wú)益，而且也增加毒性。含鉑聯(lián)合化療對(duì)SCLC患者生存有益。統(tǒng)計(jì)表明DDP和CBP療效無(wú)明顯差別，聯(lián)合化療中，增加藥物的劑量對(duì)生存無(wú)益，但毒性加重。身體條件可承受的SCLC患者，縮短聯(lián)合化療的間歇時(shí)間，對(duì)提高療效有利。在同步化、放療或序貫化、放中，最好不用蒽環(huán)類藥物如ADM等，因此類藥物能增加正常組織和食道對(duì)化療的敏感性而引起更嚴(yán)重的損傷。 一線化療后復(fù)發(fā)者，預(yù)后很差，MST一般為4個(gè)月左右。對(duì)這些患者，根據(jù)TTP分為敏感復(fù)發(fā)和耐藥復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)間＞3個(gè)月的為敏感復(fù)發(fā)，仍可用原來(lái)一線方案治療，復(fù)發(fā)時(shí)間＜3個(gè)月者為耐藥復(fù)發(fā)，則需要更換化療方案，如CAO方案治療后復(fù)發(fā)者，可采用EP方案治療。此外，一些第三代新藥如PTX或TPT，組成聯(lián)合方案進(jìn)行sclc的二線治療，療效較原來(lái)的一些方案更為良好。七、肺癌并發(fā)癥的治療： （一）上腔靜脈綜合征：SVCS是由肺癌轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)并壓迫上腔靜脈所致，可見(jiàn)頭頸部腫脹、發(fā)紺、胸壁靜脈怒張以及呼吸困難等癥狀。治療常采用脫水劑、化療、激素等，癥狀嚴(yán)重者再加用放療。 （二）腦轉(zhuǎn)移：肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，約為20-50%，是肺癌治療失敗的常見(jiàn)原因，其中以SCLC更為常見(jiàn)。癥狀有頭痛、意識(shí)障礙、精神異常、視力改變、失語(yǔ)、肢體活動(dòng)受限以及共濟(jì)失調(diào)等。腦部CT和MRI的診斷價(jià)值較高，治療宜放療、化療、脫水及激素等。 （三）惡性胸水：是肺癌侵犯胸膜所致，常為血性暗紅，以腺癌更易引起。治療原則是先引流，后胸腔內(nèi)注射藥物。注射藥物可用免疫制劑或抗癌藥物，或二者同時(shí)使用。少數(shù)醫(yī)院也加用全胸膜腔放療，劑量為30GY/15次，共三周。 （四）骨轉(zhuǎn)移：骨轉(zhuǎn)移是肺癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生劇烈的疼痛和病理性骨折。椎體轉(zhuǎn)移可引起截癱。姑息性放療是常用的治療措施，劑量為5GY/次×5或3GY/次×10。此外，磷酸鹽制劑及止痛藥也有明顯的癥狀緩解作用，止痛藥的使用應(yīng)符合三階梯給藥原則。