外科

一、概述????膽囊息肉是指來源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，是形態(tài)學(xué)診斷的概念，又稱“膽囊黏膜隆起性病變”。????近年來隨著影像技術(shù)的發(fā)展和健康體檢的推廣，越來越多的膽囊息肉被檢測出來。膽囊息肉的發(fā)病率因地區(qū)和人群而異。據(jù)文獻(xiàn)報道荷蘭人口的膽囊息肉發(fā)病率較低，僅為0.9%；亞洲人的發(fā)病率較高，約5.4%-9.96%；我國膽囊息肉發(fā)病率為6.9%-9.5%。男性發(fā)病率高于女性，40-59歲為發(fā)病高峰。二、膽囊息肉形成的危險因素1．年齡與性別????性別是膽囊息肉的獨立危險因素，男性患病率高于女性。年齡與膽囊息肉的發(fā)病率關(guān)系尚無共識，有研究報道膽囊息肉的患者主要集中在40-59歲的中年人；也有數(shù)據(jù)顯現(xiàn)，隨著年齡增長，患膽囊息肉的風(fēng)險顯著增加，年齡≥65歲的患病率是18歲患者的4.5倍，這可能和患病的年齡累計效應(yīng)有關(guān)。2.乙肝病毒（HBV）感染????HbsAg陽性是膽囊息肉的獨立危險因素，而且HBsAg陽性受試者的膽囊息肉風(fēng)險大約是HBsAg陰性受試者的2.5倍。研究表明膽囊息肉可能與HBV引起膽囊粘膜變化、膽固醇沉積和膽汁粘度增加有關(guān)，具體機制仍需進(jìn)一步研究來闡明。3.脂肪肝????目前脂肪肝與膽囊息肉的關(guān)系尚不明確，有文獻(xiàn)報道脂肪肝與＞5mm息肉有關(guān)。4.血脂????大量文獻(xiàn)顯示高甘油三酯（TG）水平、高總膽固醇（TC）水平、低高密度脂蛋白（HDL）水平和高低密度脂蛋白（LDL）水平是膽囊息肉發(fā)展的危險因素。高密度脂蛋白和低密度脂蛋白是膽固醇的主要載體，通過影響膽汁的濃度和膽汁中膽固醇的代謝，顯著增加了GPLs在人群中的患病率。代謝綜合征與多發(fā)性膽囊息肉有關(guān)。血脂異常是惡性腫瘤的獨立危險因素，使膽囊病變患者惡性腫瘤的風(fēng)險增加2.674倍。5.體重超標(biāo)????體重超標(biāo)是膽囊息肉形成的危險因素，膽囊息肉的患病率隨體重指數(shù)（BMI）增加而升高，并且肥胖是膽囊癌的重要危險因素。6.種族????多項研究顯示亞洲人膽囊癌發(fā)病率明顯高于其他種族。東南亞人情膽囊息肉患病率是撒哈拉以南非洲人群的5.8倍，印度人患膽囊癌的風(fēng)險明顯高于白種人。三、膽囊息肉分類????病理學(xué)上將其分為良性息肉和惡性息肉：良性息肉又分為非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉包括膽固醇息肉、炎性息肉、增生性息肉、腺肌??；腫瘤性息肉主要指腺瘤。惡性息肉主要是指腺癌。1.?良性息肉膽固醇息肉????膽固醇息肉是最常見的膽囊息肉類型，約占總體的50-70%，通常＜10mm，并且有蒂，外觀呈黃色、易碎，通過蒂附著在膽囊黏膜表面。一些研究認(rèn)為膽固醇息肉的形成可能是膽固醇在膽囊壁固有層中的巨噬細(xì)胞內(nèi)沉積所致，與細(xì)胞增殖無關(guān)，一般不發(fā)生惡變。膽囊腺肌癥????膽囊腺肌癥是膽囊息肉的另一常見類型，約占總數(shù)的25%，多為單發(fā)，常位于膽囊底部，大小10mm-20mm不等。膽囊腺肌癥分為局灶性、階段性和彌漫性三種類型。其形成被認(rèn)為是膽囊壁黏膜和固有肌層增厚的結(jié)果，并且與膽固醇警惕或結(jié)石沉積有關(guān)。炎性息肉????炎性息肉約占總數(shù)的10%，直徑一般＜10mm，其形成與慢性炎癥有關(guān)，由肉芽形成和繼發(fā)于慢性炎癥的纖維組織構(gòu)成。增生性息肉????增生性息肉可為單發(fā)或多發(fā)，常發(fā)生于膽囊體部和底部，組織學(xué)特征是上皮細(xì)胞增生伴粘液腺上皮化生、與間質(zhì)纖維肌肉層相連的平滑肌纖維和杯狀細(xì)胞。膽囊腺瘤????膽囊腺瘤少見，約為總數(shù)的4-7%，常表現(xiàn)為1mm-25mm大小、無蒂蒂孤立性息肉，有明確的惡變傾向。其起源于膽囊壁偏平細(xì)胞或發(fā)育不良的上皮細(xì)胞。2.?惡性息肉????腺癌是膽囊惡性息肉的最常見類型，此外還有印戒細(xì)胞癌和粘液腺癌等類型。四、膽囊息肉的診斷????膽囊息肉在大多數(shù)情況下是無癥狀的，通常是通過影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的。一些晚期惡性息肉患者可能出現(xiàn)腹痛、消化不良和黃疸等癥狀。由于血液指標(biāo)診斷膽囊息肉的特異性差、準(zhǔn)確度低，目前主要采用影像學(xué)檢查。腹部超聲因其較高的診斷率、經(jīng)濟(jì)、可復(fù)測性高，是膽囊息肉診斷和隨訪的主要檢測手段。CT、MRI、內(nèi)窺鏡超聲（EUS）、微流成像（MFI）等檢查方法，雖然也有助于膽囊息肉的診斷，但不常規(guī)使用。除非懷疑膽囊惡性腫瘤時，才作為進(jìn)一步檢查使用。五、膽囊息肉的治療手術(shù)指征????針對膽囊息肉的治療主要是防止其發(fā)生惡變，對于具有惡變風(fēng)險的膽囊息肉，建議盡早手術(shù)治療。手術(shù)指征如下：1．有癥狀的膽囊息肉；2．合并膽囊結(jié)石的息肉；3．長徑≥10mm的息肉；4．寬基底的息肉；5．生長較快的息肉，隨訪兩年增長≥2mm；6．長徑＜10mm，但影像學(xué)證實血供豐富的息肉；7．影像學(xué)未檢測到血流信號的長徑5-9mm息肉，合并膽囊癌危險因素的息肉（年齡＞50歲，6個月內(nèi)膽囊息肉增大超過2mm、膽囊壁增厚>3mm等）；8.合并膽道畸形（折疊膽囊、隔膜膽囊、重復(fù)膽囊、膽胰管匯合異常）的息肉；9．膽囊腺肌癥；10.膽囊腺瘤。手術(shù)方式：1.腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉的金標(biāo)準(zhǔn)；2.?因保膽取息肉手術(shù)，并未徹底去除形成息肉的病因，而且保膽手術(shù)本身會增加患膽囊癌的風(fēng)險，不建議行保膽手術(shù)治療膽囊息肉；3.1cm單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是濟(jì)寧市公共衛(wèi)生中心馬建博士近期開展的針對膽囊良性疾病的手術(shù)方式。相比其他單位開展的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，切口更小，更美觀，恢復(fù)更快。

一、?概述????膽囊結(jié)石是普通外科常見疾病之一，我國的膽囊結(jié)石發(fā)病率約10%，女性多于男性，發(fā)病率隨著年齡的增長而增高。隨著飲食習(xí)慣與衛(wèi)生條件的改善，我國膽結(jié)石由以膽管膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。二、?膽汁的生成、調(diào)節(jié)和穩(wěn)態(tài)1.?膽汁的分泌和功能????膽汁由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁約800-1200ml。膽汁是一種復(fù)合溶液，97%是水，主要成分有膽汁酸鹽、膽固醇、膽色素、卵磷脂、脂肪酸和無機鹽等。膽汁的主要生理功能是：①乳化脂肪：膽鹽隨膽汁進(jìn)入腸道后與食物中的脂肪結(jié)合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被腸黏膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂類，促進(jìn)脂肪、膽固醇和脂溶性維生素的吸收；②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成的作用；③刺激腸蠕動；④中和胃酸等。2.?膽汁分泌的調(diào)節(jié)????膽汁的分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮，膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌；胃酸、脂肪、和蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物可以刺激十二指腸黏膜分泌促胰液素和促膽囊收縮素，引起膽囊平滑肌收縮和Oddi括約肌松弛。3.?膽汁的穩(wěn)態(tài)????膽固醇不溶于水而溶于膽汁。膽汁中的膽汁酸-卵磷脂-膽固醇構(gòu)成混合膠粒，膽汁酸是極性兩性化合物，再微膠粒中其疏水端向內(nèi)、親水端向外，將膽固醇包圍在中間，使其成被溶解狀態(tài)。此外膽固醇與磷脂還可以構(gòu)成“泡”樣結(jié)構(gòu)?！芭荨钡哪懝檀既芙饽芰κ俏⒛z粒的10-20倍，可溶解80%以上膽汁內(nèi)的膽固醇，但是“泡”的數(shù)量不穩(wěn)定，隨著膽鹽濃度的增加而減少?！芭荨钡臄?shù)量越多，膽固醇越不穩(wěn)定，易于析出結(jié)石。????膽紅素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成可溶的結(jié)合膽紅素，如膽紅素在肝內(nèi)未于葡萄糖醛酸結(jié)合，或膽道感染感染時，大腸埃希菌產(chǎn)生的β-葡萄糖醛酸酶將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素，易聚結(jié)形成膽紅素鈣，促發(fā)膽色素結(jié)石的形成。4.?膽囊的功能????在禁食或空腹?fàn)顟B(tài)下膽囊起濃縮和儲存膽汁的作用，進(jìn)食時膽囊收縮排放膽汁。三、?膽囊結(jié)石的病因????膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。如某些地區(qū)和種族的居民、女性極速、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合術(shù)后、回場末端疾病和回腸切除術(shù)后，肝硬化、溶血性貧血等。四、?膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)1.?無癥狀：大多數(shù)病人無癥狀，多于健康體檢發(fā)現(xiàn)。2.?右上腹隱痛不適：多于飽餐、油膩進(jìn)食后出現(xiàn)，可向腰背部放散。3.?膽絞痛：膽囊結(jié)石典型癥狀，由于飽餐或油膩飲食引起膽囊收縮加劇，或睡眠時體位改變因其結(jié)石移位，結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊管急性梗阻所致。4.?黃疸：膽囊結(jié)石極少引起黃疸。小的膽囊沒事排入膽總管，導(dǎo)致膽總管梗阻時可能引起黃疸。5.?Mirizzi綜合癥：膽囊管與肝總管伴行過長，持續(xù)嵌頓于膽囊頸部和膽囊管的結(jié)石壓迫肝總管，因其肝總管狹窄；反復(fù)的炎癥發(fā)作導(dǎo)致膽囊-肝總管漏，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽囊炎和膽管炎。五、?膽囊結(jié)石的診斷????膽囊結(jié)石的診斷主要依賴影像學(xué)：超聲檢查診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率接近100%，最為首選檢查手段。但由于腸道氣體干擾，有時無法排除膽總管結(jié)石。CT可以檢測到80%-90%的但系結(jié)石，作為術(shù)前明確是否合并膽總管結(jié)石的重要檢查手段。MRI可通過特有的MRCP膽道序列診斷膽系疾病，對于CT陰性結(jié)石的病情評估有重要作用。此外結(jié)合癥狀、血液學(xué)檢查可以評估膽囊結(jié)石的發(fā)病程度。六、?膽囊結(jié)石的治療????由于膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石病人的13.7倍，是膽囊癌的獨立危險因素，目前專業(yè)指南明確指出，一經(jīng)檢出膽囊結(jié)石，無論有無癥狀和結(jié)石大小，均建議及時手術(shù)治療。????腹腔鏡膽囊切除術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方式。對于病情復(fù)雜的情況可酌情選擇開腹膽囊切除術(shù)。濟(jì)寧市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心的馬建博士開展了1cm單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，僅于臍部自然皺褶處切一個1cm切口完成手術(shù)，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快、更美觀。

1cm單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，在原來微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊疾病的基礎(chǔ)上，讓創(chuàng)傷、疼痛進(jìn)一步減輕，切口隱蔽更加美觀。我院肝膽外科團(tuán)隊對單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的流程和技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化，易于操作，易于推廣，可常規(guī)開展。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在微創(chuàng)理念上進(jìn)一步提升到更加精致的微創(chuàng)層次-“精創(chuàng)”。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢？單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，腹壁創(chuàng)傷更小、疼痛減輕、切口更加隱蔽美觀。為什么單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)沒有廣泛開展？1.???很多單位開展的單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是在臍部切一個較大的口，長度約3厘米，只實現(xiàn)了單孔，實際上違背了微創(chuàng)的理念，創(chuàng)傷更大，并不能被患者接受。2.???單孔腹腔鏡手術(shù)往往需要特殊的醫(yī)療設(shè)備，比如針孔腹腔鏡、帶弧度的操作器械，需要購買昂貴的醫(yī)療設(shè)備。3.?在單孔狹小的空間內(nèi)塞入多個器械，主刀和助手、主刀的左右手相互干擾，操作非常困難，并且難以控制精細(xì)動作，失敗率高。我們的單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)有哪些特色？1.???我們的切口只有一個，并且只有1厘米，比傳統(tǒng)的微創(chuàng)更微創(chuàng)。切口位于肚臍的自然褶皺處，幾乎看不到瘢痕。2.???我們使用普通的腹腔鏡設(shè)備和器械就可以完成，無需專用設(shè)備，手術(shù)費用低。3.???我們對手術(shù)的流程和技術(shù)進(jìn)行了優(yōu)化，解決了器械相互干擾的問題，操作更簡單，成功率高。適應(yīng)癥：1.???膽囊結(jié)石2.???長徑＞1cm、寬基底、生長較快的膽囊息肉。3.???長徑在5-9mm的息肉，如果經(jīng)過超聲造影或增強CT等檢查證實血供豐富。4.???膽囊腺肌癥5.???萎縮膽囊6.???瓷化膽囊7.???膽囊壁增厚≥3mm8.???膽囊畸形?哪些情況不適合做單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)？1.???????一般狀態(tài)不能耐受手術(shù)。2.???????反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎病史。3.???????上腹部手術(shù)史。4.???????合并膽管結(jié)石、Mirizzi綜合癥等。?