紹興市中醫(yī)院

你是否有過(guò)這樣的經(jīng)歷，嘴巴突然張不開(kāi)，張口疼痛，張口咔咔響，或者面部咀嚼肌、關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛……如果您有這些癥狀，您可能正是患了顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征。接下來(lái)，就讓我們來(lái)詳細(xì)了解該疾病的相關(guān)知識(shí)。定義：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibulardisorders，TMD）是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)的，具有相關(guān)臨床問(wèn)顳（如疼痛、彈響、開(kāi)口受限等）的一組疾病的總稱，是口腔頜面部常見(jiàn)疾病之一。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要的臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)局部酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響和下頜運(yùn)動(dòng)障礙。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周?chē)?，并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時(shí)明顯。彈響在張口活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。響聲可發(fā)生在下頜運(yùn)動(dòng)的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)阻礙為張口受限，張口時(shí)下頜偏斜，下頜左右側(cè)運(yùn)動(dòng)受限等。此外，還可伴有顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀。解剖：顳下頜關(guān)節(jié)（TemporomandibularJoint，TMJ）TMJ是人體中最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，它行使著最復(fù)雜的生理功能，在語(yǔ)言咀嚼感情的表達(dá)中起重要的作用。當(dāng)您大張嘴的時(shí)候，可以在耳朵前面摸到的活動(dòng)的地方，便是TMJ的所在區(qū)域。由于和我們的耳朵相接近，當(dāng)關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位時(shí)，能清楚地聽(tīng)到“咔咔”聲。顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面、二者之間的關(guān)節(jié)盤(pán)，關(guān)節(jié)周?chē)年P(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成。在進(jìn)行張嘴和閉合的過(guò)程中，下頜髁突與關(guān)節(jié)盤(pán)有規(guī)律地滑動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)正?；颊哧P(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)呈“雙凹”或“領(lǐng)結(jié)”形狀，關(guān)節(jié)盤(pán)前、中、后帶及雙板區(qū)的組織結(jié)構(gòu)清晰可見(jiàn)，閉口位關(guān)節(jié)盤(pán)后帶位于下頜髁突頂部。而開(kāi)口位時(shí)髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方，關(guān)節(jié)盤(pán)呈領(lǐng)結(jié)狀，其中間帶位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)及髁突之間。該病發(fā)病原因目前尚未完全明確。一般與咬合因素、精神因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)重、解剖因素、誘發(fā)因素等有關(guān)。常見(jiàn)病因包括：1、筋膜痛（轉(zhuǎn)移痛）：咀嚼的肌肉存在疼痛。2、關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂：關(guān)節(jié)盤(pán)脫位，下巴脫臼或損傷髁突。易出現(xiàn)保護(hù)性痙攣，加重疼痛，造成一種惡性循環(huán)。3、關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的時(shí)候發(fā)出“咔吧響”。常見(jiàn)誘發(fā)因素：1.長(zhǎng)期單側(cè)咀嚼2.長(zhǎng)期托下巴及口腔副功能（咬牙，咬頰，咬唇，玩下巴，咬指甲等3.長(zhǎng)期（慢性）磨牙4.脊柱側(cè)彎、頭頸歪斜對(duì)于普通人呢來(lái)說(shuō)，單側(cè)咀嚼所造成的TMD最為常見(jiàn)，長(zhǎng)期使用單側(cè)進(jìn)行咀嚼，會(huì)使下頜骨出現(xiàn)單側(cè)過(guò)度平移，同時(shí)，兩側(cè)肌肉力量、張力出現(xiàn)偏差，使得每次張嘴、閉合，下頜骨都會(huì)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，引發(fā)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。精神因素在TMD的發(fā)生和加重過(guò)程中起到了非常重要的作用。精神緊張，或者壓力大時(shí)人們往往會(huì)不自主的聳肩和緊咬牙，這樣肩膀脖子和咀嚼肌都會(huì)緊張，如果一直維持會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)紊亂，積累細(xì)微的損傷，誘發(fā)此病。同時(shí)還有一些創(chuàng)傷、系統(tǒng)性疾病等其他因素。如受外力撞擊、突咬硬物、張口過(guò)大（打哈欠、打噴嚏）等急性創(chuàng)傷；經(jīng)常咀嚼硬食、夜間磨牙以及單側(cè)咀嚼等習(xí)慣；系統(tǒng)性疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可以引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。臨床上主要有可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位兩大類。可復(fù)行盤(pán)前移位：閉口位關(guān)節(jié)盤(pán)部分呈正?！半p凹”形，大部分變形呈“魚(yú)鉤狀”，且關(guān)節(jié)盤(pán)前移至髁突前下方；處于開(kāi)口位時(shí)，關(guān)節(jié)盤(pán)恢復(fù)正常位置。不可復(fù)性盤(pán)前移位：閉口位關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)大部分扭曲呈“魚(yú)鉤”狀，且關(guān)節(jié)盤(pán)位于髁突前下方；開(kāi)口位關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)仍見(jiàn)變形，關(guān)節(jié)盤(pán)仍位于髁突前方，不能恢復(fù)正常位置。

在可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位引起的往復(fù)性彈響患者中，沒(méi)有肌功能亢進(jìn)表現(xiàn)，故我們建議進(jìn)行以下訓(xùn)練方案。1.囑患者張口至彈響發(fā)生之后，因?yàn)樵谶@個(gè)位置上移位的關(guān)節(jié)盤(pán)已經(jīng)恢復(fù)到一個(gè)相對(duì)于髁突頂更加合適的位置。2.然后囑患者做盡可能大的張口運(yùn)動(dòng)，繼而前伸下頜、閉口到對(duì)刃位，以避免閉口過(guò)程中關(guān)節(jié)盤(pán)又出現(xiàn)移位。3.之后囑患者做一個(gè)歷時(shí)3min的從該對(duì)刃位張口到最大張口位的張口運(yùn)動(dòng)，每天重復(fù)5~6次。臨床醫(yī)師必須檢查運(yùn)動(dòng)情況，以確保這個(gè)前伸張口運(yùn)動(dòng)沒(méi)有受限(運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到的幅度)，并且在運(yùn)動(dòng)中確實(shí)不出現(xiàn)往復(fù)彈響。建議:這項(xiàng)訓(xùn)練的理論依據(jù)是髁突頂對(duì)于這個(gè)“已復(fù)位的”關(guān)節(jié)盤(pán)具有生物力作用，以此“重塑”關(guān)節(jié)盤(pán)。如果移位是最近(6個(gè)月內(nèi))才發(fā)生的，本訓(xùn)練方案因?yàn)槿菀讓?shí)施，故值得一試。如果患者合作，采用本方法通常能消除絞鎖(被卡住的情況)及伴隨的功能性疼痛等癥狀。多數(shù)情況下彈響即使不能完全消失，其程度也會(huì)有所緩解。

術(shù)后前2周的目標(biāo)包括控制疼痛和腫脹、開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及恢復(fù)股四頭肌活動(dòng)。術(shù)后2~6周，患者仍然需要使用鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具，但可以開(kāi)始增加膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)訓(xùn)練至90°，以及開(kāi)始肌力訓(xùn)練。在術(shù)后第6周及之后，患者可以逐步脫掉支具，并且繼續(xù)恢復(fù)全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力訓(xùn)練。通常在術(shù)后3個(gè)月左右，患者能夠開(kāi)始恢復(fù)單軸運(yùn)動(dòng)(如自行車(chē)和跑步);術(shù)后6個(gè)月左右，患者能夠開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。