耳鼻咽喉科

1.?耳石癥—良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的癥狀：?如果一個(gè)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭暈、翻身暈、起床暈，我們要高度懷疑他患有耳石癥。耳石癥是最常見的眩暈疾患。（俗稱：鬼壓床）。2.?什么是耳石癥—良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）？是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性。其發(fā)病機(jī)制主要是橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管，碳酸鈣顆粒，比重2.95g/cm3遠(yuǎn)大于內(nèi)淋巴比重1.003g/cm3。半規(guī)管里有淋巴液，頭一動(dòng)耳石就動(dòng)，人就會(huì)感到眩暈。一般人群在一生中累及發(fā)病率達(dá)10%。3.?得了耳石癥要看那個(gè)科室？要看眩暈門診或者耳鼻咽喉科，市人民醫(yī)院自2013年3月份設(shè)立眩暈門診，每周一上午有專家坐診，目前團(tuán)隊(duì)已經(jīng)診治眩暈病人上萬人，取得了較好的效果。會(huì)讓眩暈病人不再兜圈子。4.?人們對(duì)耳石癥的認(rèn)識(shí)過程：人類對(duì)他的認(rèn)識(shí)并不平凡。1921年Bárány首先報(bào)道本??；1952年Dix-Hallpike發(fā)表文章創(chuàng)立了良性陣發(fā)性位置性眩暈的醫(yī)學(xué)術(shù)語；Epley:是位醫(yī)生，也是位革新者，眩暈每年折磨全球數(shù)百萬人，沒有令人滿意的治療，直到Epley1980年發(fā)明了手法復(fù)位，這種方法一開始的時(shí)候不被認(rèn)可，甚至被嘲笑、威脅吊銷他的行醫(yī)執(zhí)照。他寫的論文投給了雜志社，耳科雜志拒絕了他的論文。1992年，他向美國科學(xué)院耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)提交了他的報(bào)告，宣稱他治療了30例眩暈患者中，他的手法復(fù)位方法獲得了100%的有效率，這份雜志發(fā)表了Epley的論文。經(jīng)過10年的努力，終于得到了認(rèn)可，所以我們應(yīng)該感謝Epley這位專家。5.?得了耳石癥怎么治療？首先告訴大家，不必恐慌，不會(huì)危及生命，發(fā)作后數(shù)天至數(shù)周通常自發(fā)性緩解。BPPV治療的主要手段是：耳石復(fù)位，包括手法復(fù)位（Epley、Semont、BBQ、Gufoni等）和設(shè)備復(fù)位，設(shè)備復(fù)位與手法復(fù)位互相結(jié)合、彌補(bǔ)，設(shè)備復(fù)位在頸椎、胸椎、腰椎等骨折的病人有優(yōu)勢(shì)，也有些眩暈病人經(jīng)過耳石篩查后，不再眩暈了。醫(yī)師會(huì)根據(jù)Dix-HallPiketext及滾轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)（Rolltext）判斷是那個(gè)半規(guī)管的耳石癥，給你提供最佳的治療方案。如果復(fù)位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時(shí)，可口服改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物、前庭康復(fù)訓(xùn)練。6.?耳石癥的發(fā)病原因：?半數(shù)以上患者原因不明;有的繼發(fā)于頭部外傷，突聾，偏頭痛，手術(shù)后，骨質(zhì)疏松癥，前庭神經(jīng)炎等。7.?耳石癥復(fù)位治療之后的復(fù)發(fā)問題：耳石癥復(fù)位后的復(fù)發(fā)率報(bào)告不一，后半規(guī)管管石癥的復(fù)發(fā)率為每年15%，3年復(fù)發(fā)率約為30%，5年復(fù)發(fā)率約50%。耳石癥的復(fù)發(fā)與選擇的復(fù)位方法無關(guān)，無論是設(shè)備復(fù)位還是手法復(fù)位與耳石癥的復(fù)發(fā)無相關(guān)性。8.?耳石癥的預(yù)防：養(yǎng)成健康的生活方式，避免長(zhǎng)期處于一個(gè)體位工作或?qū)W習(xí)、長(zhǎng)時(shí)間低頭看手機(jī)等，合理鍛煉，循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，生活規(guī)律，避免熬夜和過度勞累，保證睡眠充足，戒煙戒酒，保持良好的心態(tài)，樹立正面的情緒，避免抑郁；合理飲食，清淡少油膩，低鹽飲食，適當(dāng)補(bǔ)充富含維生素D的食物，堅(jiān)持喝牛奶，適當(dāng)曬太陽，忌飲濃茶、咖啡和酒類等刺激性飲料；改善大腦供血，高血壓、高血脂等疾病引起耳內(nèi)末梢循環(huán)障礙，積極治療和控制原發(fā)疾病。9.?感悟：眩暈是個(gè)古老的話題，半個(gè)多世紀(jì)以來，前庭系統(tǒng)和眼動(dòng)系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究取得了革命性的進(jìn)展，形成了一套涉及解剖、生理、病理等各方面較成熟的理論，在眩暈診治中起著重要的作用。耳石癥仍然被認(rèn)為是頸椎病、腦供血不足、高血壓病等引起的，所以要不斷的宣傳；新設(shè)備的應(yīng)用，讓我們對(duì)新的理論，對(duì)疾病有了更全面的認(rèn)識(shí)。目前我們對(duì)耳石癥、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突聾、前庭陣發(fā)癥、非結(jié)構(gòu)性眩暈等眩暈疾患有了更深入的認(rèn)識(shí)，也有了很好的辦法，讓眩暈病人不再迷茫，對(duì)眩暈疾病撥云見日，透過現(xiàn)象看到本質(zhì)。?

鼻出血可由鼻部疾病引起，也可由全身疾病所致。多為單側(cè)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔出血；出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復(fù)鼻腔出血可導(dǎo)致貧血。 一、病因： 1.局部原因 （1）鼻部損傷：①機(jī)械性創(chuàng)傷 如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻出血常見的原因。②氣壓性損傷 在高空飛行、潛水過程中，如果鼻竇內(nèi)外的氣壓差突然變化過大，會(huì)使鼻腔鼻竇內(nèi)黏膜血管擴(kuò)張破裂出血。③放療性損傷 頭頸部放療期間及放療后，鼻黏膜發(fā)生充血水腫，或上皮脫落，也可出現(xiàn)鼻出血。 （2）鼻中隔偏曲：多發(fā)生在骨嵴或骨棘（矩狀突）附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落，可引起反復(fù)鼻出血。 （3）鼻部炎癥：①鼻部非特異性炎癥 急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻出血，出血量一般不多。②鼻部特異性感染 結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)和白喉等特異性感染，因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻出血。 （4）鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤：其中最易發(fā)生鼻出血者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性腫瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性腫瘤的早期主要癥狀之一。 （5）鼻腔異物：常見于兒童，多為單側(cè)鼻腔出血，因鼻腔異物長(zhǎng)期存留于鼻腔內(nèi)，可致鼻腔黏膜糜爛出血。 2.全身原因 （1）出血性疾病及血液病：①血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷性疾病 如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C缺乏癥、過敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性假血友病等。②血小板數(shù)量或機(jī)能障礙性疾病 如原發(fā)性血小板減少性紫癜、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等。③凝血因子障礙性疾病 如各型血友病、維生素K缺乏癥等。④血液的自身抗凝作用過強(qiáng) 如抗凝劑使用不當(dāng)、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質(zhì)，或纖維蛋白溶解過度或加快，如彌漫性血管內(nèi)凝血等。 （2）急性發(fā)熱性傳染?。喝缟细?、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害，鼻黏膜充血、腫脹及干燥，以致毛細(xì)血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于鼻腔前部。 （3）心血管系統(tǒng)疾?。孩俑哐獕汉蛣?dòng)脈硬化 高血壓和動(dòng)脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓增高，特別是在便秘、用力過猛或情緒激動(dòng)時(shí)，可使鼻血管破裂，造成鼻出血。另外，打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經(jīng)鼻呼吸或鼻腔按摩，也是鼻出血反復(fù)和難以控制的因素。②靜脈壓增高 肺氣腫、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病，可致上腔靜脈高壓，這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血，當(dāng)患者劇烈咳嗽或其他誘因，血管則可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。 （4）其他全身性疾?。喝焉?、絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期均可引起鼻出血，可能與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。嚴(yán)重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻出血。尿毒癥也可引起鼻出血。鼻出血可以是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。 二、臨床表現(xiàn): 鼻出血由于原因不同其表現(xiàn)各異，多數(shù)鼻腔出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一，輕者涕中帶血、數(shù)滴或數(shù)毫升，重者可達(dá)幾十毫升甚至數(shù)百毫升以上，導(dǎo)致失血性休克。反復(fù)出血可引發(fā)貧血。少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。 出血部位多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下部的易出血區(qū)，有時(shí)可見噴射性或搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血，少年兒童、青年人鼻出血多發(fā)生于此區(qū)。中老年人的鼻腔出血，常常與高血壓和動(dòng)脈硬化有關(guān)，出血部位多見于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動(dòng)脈。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口中吐出。局部疾患引起的鼻出血多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔交替或同時(shí)出血。 三、鑒別診斷： 1.咯血：為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經(jīng)口腔咯出，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫及心臟病導(dǎo)致的肺淤血等。可根據(jù)患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。 2.嘔血：嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一，當(dāng)大量嘔血時(shí)，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽性體征，可予以鑒別。 四、治療： 鼻出血屬于急癥，治療時(shí)應(yīng)首先維持生命體征，盡可能迅速止血，并對(duì)因治療。 1.一般處理：首先對(duì)緊張、恐懼的患者和家屬進(jìn)行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時(shí)測(cè)血壓、脈搏，必要時(shí)予以補(bǔ)液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應(yīng)先針對(duì)休克進(jìn)行急救。詢問病史時(shí)，要詢問以下情況：哪一側(cè)鼻腔出血或哪一側(cè)鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過去有無反復(fù)鼻腔出血，此次出血有無誘因，有無其他伴隨癥狀等。 2.尋找出血點(diǎn)：根據(jù)具體情況，進(jìn)行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時(shí)清除鼻腔內(nèi)凝血塊，應(yīng)用1%麻黃素及地卡因充分收縮并麻醉鼻黏膜，盡可能找到出血部位，以便準(zhǔn)確止血。如有條件，最好是在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，并實(shí)施止血治療。 3.鼻腔止血方法：根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。 （1）指壓法 患者可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔10～15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時(shí)冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。 （2）局部止血藥物 適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡(jiǎn)單易行，患者痛苦較小。對(duì)于出血區(qū)域，可應(yīng)用棉片浸以1%麻黃素、1‰腎上腺素、3%過氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可達(dá)到止血的目的。 （3）燒灼法 常用的有化學(xué)藥物燒灼和物理燒灼（包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等）。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收縮和麻醉鼻黏膜后，出血部位明確可見，可用卷棉子蘸少許30～50%硝酸銀或30%三氯醋酸燒灼出血點(diǎn)，壓在出血點(diǎn)處片刻直至局部形成白膜。 （4）前鼻孔填塞術(shù) 前鼻活動(dòng)性出血?jiǎng)×一虺鲅课徊幻鞔_時(shí)可應(yīng)用。 凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)是傳統(tǒng)的止血方法，多數(shù)鼻出血患者填塞后可止血，少數(shù)患者需行反復(fù)填塞或進(jìn)一步行后鼻孔填塞術(shù)。凡士林油紗條填塞時(shí)可從鼻腔頂部由上向下折疊逐層填緊，也可由鼻底向鼻腔頂部填塞，填塞時(shí)要有一定的深度和力度，切忌將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢后，應(yīng)檢查是否仍有血經(jīng)后鼻孔流入口 咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時(shí)間，對(duì)于出血?jiǎng)×一蛴醒翰〉幕颊邞?yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間，在填塞過程中應(yīng)給予患者抗生素治療，以防鼻腔鼻竇并發(fā)感染。另外可選用其他的填塞止血材料 如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等，適用于鼻黏膜彌漫、較小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。 （5）后鼻孔填塞術(shù) 前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對(duì)側(cè)鼻腔涌出，應(yīng)選擇后鼻孔填塞術(shù)。 （6）經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法 隨著耳鼻喉器械的進(jìn)步，近年來鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應(yīng)用，其有效率可達(dá)90%以上，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、后部及鼻咽部等深在、狹窄區(qū)域明視下止血，準(zhǔn)確可靠，相對(duì)于凡士林油紗條填塞，極大地減少了對(duì)鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。止血后不需特殊護(hù)理，并發(fā)癥少，缺點(diǎn)是費(fèi)用較高。 （7）動(dòng)脈栓塞 影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展對(duì)嚴(yán)重鼻出血的診治提供了幫助，通過數(shù)字剪影血管造影（DSA）技術(shù)，可對(duì)出血部位定位并對(duì)該部位的血管進(jìn)行栓塞治療。該方法可直接顯示出血部位和原因，止血效果迅速、見效快，縮短了治療時(shí)間。在出血量大的危急情況下，數(shù)字剪影血管造影栓塞術(shù)是一種有效的搶救措施。但動(dòng)脈栓塞治療鼻出血需要一定的設(shè)備和條件，技術(shù)要求較高，患者的花費(fèi)也較大。 （8）血管結(jié)扎術(shù) 目前一般應(yīng)用較少，多應(yīng)用于嚴(yán)重鼻出血、經(jīng)上述各種治療方法仍不能止血者。在結(jié)扎前，應(yīng)先盡量正確判斷出血的來源，再?zèng)Q定結(jié)扎哪一根動(dòng)脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；鼻腔后下部出血者應(yīng)行上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。 （9）鼻中隔手術(shù) 鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴(kuò)張引起的反復(fù)鼻出血。在局部麻醉下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)，達(dá)到防止反復(fù)鼻出血的效果。也可采用激光、射頻等方法破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術(shù)。 （10）其他手術(shù) 對(duì)于鼻腔或鼻竇腫瘤引起的鼻出血，應(yīng)視具體情況和腫瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管以止血。 4.全身治療 引起鼻出血的病因很多,出血的程度亦有不同。鼻出血的治療及處理不能只是鼻腔止血,要根據(jù)病情采取必要的全身基本和特殊治療,即止血期間要積極治療原發(fā)病。 （1）尋找出血病因，進(jìn)行病因治療。 （2）對(duì)鼻腔出血病人都應(yīng)進(jìn)行出血量的評(píng)估，對(duì)就診時(shí)仍在活動(dòng)性出血的病人尤為重要。 （3）對(duì)于老年患者或出血較多的患者，要注意有無失血性貧血、休克及心臟損害等情況，并及時(shí)處理。出血量較大的病人，亦應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血型并備血，根據(jù)失血量多少予補(bǔ)液、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療,對(duì)老年患者血壓不可降得過快,以免血栓形成。 （4）鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高,故對(duì)老年患者應(yīng)注意心肺腦功能,必要時(shí)給予吸氧，注意患者的營養(yǎng)，并予以高熱量易消化飲食。 （5）適當(dāng)應(yīng)用全身止血藥物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。 （6）對(duì)于情緒緊張的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，心理治療對(duì)于減輕病人的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用。 五、預(yù)防： 平時(shí)應(yīng)注意預(yù)防鼻腔出血的發(fā)生，措施包括： 1.保持房間的安靜、清潔，溫度要適宜。室內(nèi)保持空氣清新，適當(dāng)開窗通風(fēng)換氣，溫度宜保持在18～20℃。因空氣過于干燥可誘發(fā)鼻腔出血，所以空氣濕度應(yīng)≥60%。 2.老人平日活動(dòng)時(shí)動(dòng)作要慢，勿用力擤鼻，對(duì)癥止咳。 3.飲食要進(jìn)一些易消化軟食，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激飲食，并保持大便通暢，便秘者可給予緩瀉劑。 4.老年性鼻出血患者多伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等，應(yīng)定期防治原發(fā)病，必須針對(duì)病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，尤其是高血壓病患者，必須盡快將血壓控制到正?；蚪咏５乃?，觀察病情變化，并及時(shí)到醫(yī)院就診。 5.對(duì)于兒童鼻出血患者應(yīng)糾正患兒挖鼻、揉鼻、好奇放置異物等易導(dǎo)致黏膜損傷的不良習(xí)慣。