杭州市腫瘤醫(yī)院

前言：我之前經常說是否手術“單次看影像，隨訪看對比”，而若隨訪對比確實有所進展，建議結友切了，結果也會又是原位癌的?；仡^來看，難道原位癌必是不會進展，必是不需要開的嗎？或許也并不一定！雖然我們不能懷疑病理，但此前已經有人發(fā)過文章，病理的不一致性達到近30%！所以對于肺小結節(jié)的手術與否，不單要看術后病理，更要看隨訪有無進展以及風險。病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影3年。現(xiàn)病史：患者3年前于當?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結節(jié)，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。2025-03-07于當?shù)蒯t(yī)院復查胸部（含縱隔）CT平掃：左肺下葉胸膜下磨玻璃小結節(jié)，較前片略顯增大；右肺多發(fā)微小結節(jié)；縱隔內多枚小淋巴結，現(xiàn)患者偶有咳嗽，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。影像展示與分析：我們先來看2025年3月時的影像：病灶位于左下葉，緊貼胸膜，不太純，特別是靠胸膜側有偏實性成分。病灶混合密度，整體輪廓清，灶內密度欠均勻，與胸膜緊貼，沒有明顯間隙。局部似有分葉或小空泡的樣子，此層仍顯得是磨玻璃密度。邊緣區(qū)密度較淡，輪廓仍較清。再來看既往最明顯層面的對比：2020年7月時就不太純，但瘤肺邊界不太清楚，與胸膜間仍有間隙。2022年11月時病灶密度不純，貼上了胸膜，灶內有些顯得雜亂。2024年5月灶內實性成分增多，隨訪持續(xù)存在。2025年3月時明顯呈混合密度，胸膜間隙消失，灶內密度顯雜亂，整體輪廓與瘤肺邊界清。臨床考慮：1、診斷問題：此灶隨訪長達近5年，密度不純也不低，逐次對比是有所進展的，整體輪廓與邊界清，灶內密度顯雜亂，與胸膜緊貼，兩者之間間隙消失。術前我考慮這是微浸潤性腺癌可能性較大，由于位置貼胸膜，而且胸膜側密度顯得高點，所以隨訪存在風險，建議其手術。2、手術問題：總體上講，隨訪已經長達近5年，仍是亞厘米大小，也沒有變成實性，所以風險仍說不上很大，局部完整切除應該就夠。加上位置靠邊，楔形切除方便。所以我們與患者商量溝通，傾向于單孔微創(chuàng)楔形切除便可。最后結果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了微創(chuàng)手術，術后恢復順利：剖面略顯灰白，質稍硬。術中快速病理示局灶肺泡上皮增生活躍伴不典型改變。常規(guī)病理示：原位癌。感悟：隨訪每次都有所進展，而且密度不純，病理也會是原位癌。這種病灶我覺得是不太敢過度隨訪的，畢竟有實性成分而且實性部分貼胸膜，還隨訪對比密度增高、輪廓變清，范疇有所增大。肺結節(jié)的影像判斷真的沒法做到非常精準，主要是影像表現(xiàn)與病理存在交叉，可以同病不同影，也可以同影不同病?？梢栽賮砜纯粗拔遗e的典型例子：來看看影像上如何難以區(qū)分AAH、AIS、MIA以及浸潤性腺癌。下面的四幅CT圖分別各是其中的一種，是我們術后有病理依據(jù)確診的病例，你能分出哪張是哪種嗎？有沒有高手能分辨出來？我是一頭霧水，根本分不清到底哪個是哪種。都是純磨玻璃結節(jié)，都是瘤肺邊界清楚，大小都在1厘米左右或以下?，F(xiàn)比如下面這四幅CT圖也是分別為AAH、AIS、MIA以及浸潤性腺癌（貼壁型），你能分得清楚哪幅圖是哪種嗎？這幾乎就是四胞胎，長的沒什么區(qū)別，但病理類型天差地別。所以呀，真正在臨床工作中，要少糾結于最后的病理，而是風險！要從風險高低角度來考慮是否手術。這或許是我認為的對肺結節(jié)手術指征把握的精髓所在！

在門診或問診中總是不斷有結友無比在意他的結節(jié)有沒有大了一點點、CT值到底是多少、有沒有實性成分、有沒有血管進入、有沒有胸膜牽拉、有沒有空泡征？對，這些都是科普中醫(yī)生反復提及的風險高的因素，或者是否要手術的證據(jù)，感覺很重要。但我們一定要明白：在一定的限度之內，任何的影像特征都不重要！近日有位結友是到我門診看過的，她發(fā)給我看的門診病歷上，我寫著：考慮慢性炎可能性大，或伴肺泡上皮增生，建議9-12個月復查。提供的病史中說當時我沒有看到她2021年時的影像，這次又專門網絡咨詢，并提供了當時的影像。我們來看看她的結節(jié)：2021年時右下葉基底段淡磨玻璃結節(jié)，瘤肺邊界欠清，邊上有血管貼著，前側也有血管挨得近，靠外側的邊緣略顯糊。到了2025年時，這個病灶仍，似乎有部分成了偏實性成分，但磨玻璃部分仍較淡，前側的血管說不上明顯異常增粗并進入。我的意見是：肺結節(jié)要不要處理主要是看最近的CT上面它的風險如何。如果最近的仍然是風險低，考慮肺泡上皮增生或者最壞不典型增生之類，那么更早時候的只會是密度更大更小或者差不多。那必定仍然是不需要處理的。如果是最近的肯定需要處理了，那么也是就得手術的。需要對比的是最近的模棱兩可，良惡性不大好定，或者雖然是惡性范疇，但是風險還比較低需要與之前的對比看有沒有進展，從而決定是否要手術，才需要對比。你的這個病灶即便是今年的仍然是風險很低，我認為這種形態(tài)與密度表現(xiàn)大概是肺泡上皮增生或者不典型增生，先隨訪不至于影響預后的。意見供參考！但結友仍然無比糾結，主要是在意于純磨變混合磨了，不手術怕耽誤病情。平時也有許多結友是在意到底是5毫米還是4毫米，到底有沒有長了1毫米，也有糾結于是不是達到8毫米，因為都說8毫米以上要手術；也有糾結于是不是有空泡，都說有空泡的惡性程度高；當然更多一財追問密度到底是多少，CT值變化如何？等等。其實我是從來不測量的，我們做臨床，又不是搞科研，數(shù)據(jù)在科研中非常重要，因為要統(tǒng)計，但在臨床中，它其實沒那么重要，試問7.9毫米與8.1毫米有區(qū)別嗎？CT值-700與-600有本質的區(qū)別嗎？我再回復：1、不必糾結于純磨還是混磨，純磨也不者是原位，也會有微浸潤甚至浸潤性癌，混合磨也有炎性或慢性炎伴纖維增生的；2、風險大小的評估要看大小、純不純、隨訪變化快不快等多因素來考慮，不能糾結于某一個點上；3、手術與否不單要看是否惡性，還要看即使惡性風險高不高，還能不能觀察隨訪。如果病灶實性，惡性不能除外，若惡性是很可能要轉移的，即使切了是肉芽腫也是該切除的。我的意見是綜合評估判斷后的想法，是不是聽我的還是聽其他人的，你要自己考慮決定并選擇，任誰的意見都是僅供你參考而已。我說你若非常擔心，切了也是可行的，是基于此灶多年一直在，確實有異常，切了或許是肺泡上皮增生，也或許是纖維增生，也或許是微浸潤性腺癌，甚至也無法100%除外浸潤性癌，不切下來，誰也沒有辦法給你一個病理診斷。但我的理念是：多年進展甚微，目前也是風險不高的，沒有必要才這么點大就手術。最后的意見你自己拿。再發(fā)一遍我之前總結的問診注意事項：

前言：肺結節(jié)的診療之所以混亂，最基礎的因素是：這群體太大，涉及的利益太多；最根本的因素是：肺癌診療指南滯后于臨床，缺乏可操作性以及將磨玻璃結節(jié)肺癌與傳統(tǒng)肺癌混為一談；最具動力的因素是：醫(yī)院發(fā)展壯大與業(yè)績的需要、考核與醫(yī)?？刭M的延伸。所以我們看到查出肺結節(jié)，胸外科、呼吸科、影像科、介入科、放療科都在看；手術、消融、立體定向放療、化療、靶向治療、中醫(yī)中藥都往早期肺癌或多原發(fā)早期肺癌上招呼；即使同在胸外科，也是楔切、段切、葉切以及機器人輔助手術、聯(lián)合肺段或肺葉切除等各種不同的發(fā)展與嘗試。所以肺結節(jié)患者很無耐，又很焦慮，也不知道到底該聽誰。今天分享的這位結友，肺結節(jié)隨訪已經4年了，其中有處病灶從空腔型發(fā)展為實性結節(jié)了，到底該如何，外科建議切除，中醫(yī)建議吃藥，他來問我，我倒覺得……病史信息：葉主任，您好！我于2010年12月在武警某總隊醫(yī)院A醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn)雙肺散在小結節(jié)影，結論為多系增殖灶。2019年8月、2021年11月在國內某最著名醫(yī)院之一B醫(yī)院復查，結論為雙肺散在小結節(jié)，大小為0.1-0.3厘米，多系炎性結節(jié)。2022年12月、2023年12月分別在A醫(yī)院、某市中醫(yī)院C醫(yī)院CT檢查，雙肺多發(fā)結節(jié)，大者徑0.5厘米，考慮為炎性。2024年4月17日在A醫(yī)院CT檢查，雙肺多發(fā)結節(jié)，大者徑0.5厘米，考慮為炎性或增殖灶。2024年12月7日，在某市大健康D醫(yī)院機構體檢CT發(fā)現(xiàn)，雙肺多微小結節(jié)影，左肺上葉前段一實性結節(jié)，0.70.6厘米，部分層面與血管重疊。2024年12月27日、30日分別在B醫(yī)院胸外科、某省腫瘤醫(yī)院E醫(yī)院胸外科看專家門診，專家認為在左肺上葉那個位置沒看到什么，E醫(yī)院專家認為是血管影子不是結節(jié)。2025年3月7日在B醫(yī)院薄層CT掃描三維重建檢查顯示，雙肺散在小結節(jié)，長徑約0.2-0.5厘米，多系炎性結節(jié)，與2021年11月2日相比，右下肺前基底段臨近斜裂局部結節(jié)內空泡消失實性成分增加，余結節(jié)未見變化。2025年3月19日在E醫(yī)院專家處問診，專家當時看到了2024年4月A醫(yī)院的CT電子影像，說是空泡消失實性成分增加，表明結節(jié)發(fā)生了變化，至于是否需要立即手術，還需要等拿到B醫(yī)院2021年11月2日、2025年3月7日的CT電子影像，在電腦里放大看了才知道。2025年3月28日在B醫(yī)院胸外科一級專家處就診，認為系炎性，在我要求下開了半個月的鹽酸莫西沙星片，讓吃藥后停一個月，然后再次薄層CT復查。當天拿到了2021年11月2日、2025年3月7日的電子影像資料。去年（2024年）12月22日就在好大夫上面找主任看片子，但是無法上傳成功，拖到今天。本次上傳B醫(yī)院2021年11月2日、2025年3月7日以及A醫(yī)院2022年12月17日、2024年4月17日的CT電子影像資料以及相關檢查報告單。我非常希望，葉主任，幫我看看2021年11月至今肺部小結節(jié)變化情況，因所有報告文字都比較簡潔，至今不知道雙肺到底有多少個結節(jié)，本次3月檢查的報告也不是很細致，不知道“右下肺前基底段臨近斜裂局部結節(jié)內空泡消失實性成分增加”，這里的結節(jié)大小多少，是否高危，是否空泡變成實性就是惡性了，是否需要立即手術？非常期待葉主任專業(yè)細致的回復。?萬分感謝！影像展示與分析：我們先來看2025年3月的片子：病灶1：左上葉主動脈弓旁實性結節(jié)，邊緣平直，看上去有些呈片狀，缺乏膨脹性與收縮力，傾向良性些。病灶2：左上葉血管旁似乎有小結節(jié)影，實性，偏長條點，沒有明顯磨玻璃成分。更符合良性些。病灶3：起始層面看是貼著葉間裂且長條狀的，沒有明顯收縮力，邊緣較光滑。病灶位于下葉，緊貼葉裂。上圖顯得邊緣較為平直，貼葉裂側也沒有明顯牽拉。上圖更顯得不單是三角形，而且血管極微細，灶內密度不是很致密。病灶4：右中葉胸膜下小結節(jié)，類三角形，缺乏膨脹性，更符合肺內淋巴結的樣子。病灶5：左下葉實性小結節(jié)伴細小脈管，緊貼胸膜但牽拉不明顯。病灶6：左下胸膜下微小實性結節(jié)，三角形，寬基底與胸膜接觸，沒有收縮力，像碳沫沉積或肺內淋巴結。右下主病灶（病灶3）冠狀位半球形，邊緣較為光滑，毛刺不明顯，緊貼葉間裂，沒有明顯牽拉影響葉間胸膜。矢狀位見主病灶也是類三角形，連續(xù)較為平直，貼葉間裂側也是很平的，不像腫瘤那樣的毛刺或牽拉。B醫(yī)院的2025年3月的報告提示：雙肺散在小結節(jié)，多第炎性結節(jié)，與2021年11月比較右下前基底段鄰近斜裂局部結節(jié)內空泡消失，實性成分增加。再來看對比圖像：病灶3空泡消失，實性成分填充了原來的空泡。其他病灶均4年對比無明顯變化。我的意見：我想我們要這樣來考慮問題：1、兩肺多發(fā)結節(jié)隨訪多年，最主要的病灶有沒有危險，有沒有到了不干預可能會導致不良后果的程度；2、最主要的病灶影像表現(xiàn)上是不是典型惡性，即使是惡性是否仍考慮原位癌或不典型增生或微浸潤性腺癌等并不急著手術的階段，還是已經含明顯實性成分或隨訪增大進展且不宜再隨訪；3、若結節(jié)的影像仍不是典型惡性或良性，且就算是惡性范疇也仍可再隨訪觀察，還有隨訪的窗口期，那么應該繼續(xù)隨訪讓病灶更具有傾向性并具有一定風險再來考慮干預處理的事情；4、肺部多發(fā)結節(jié)的性質我的經驗是：（1）多發(fā)磨玻璃結節(jié)輪廓清楚且持續(xù)存在的基本上是多原發(fā)早期肺癌（包括不典型增生或原位癌，以及部分仍是肺泡上皮增生）可能性大；（2）多發(fā)實性小結節(jié)或微小結節(jié)則多是炎性增殖性病灶，良性的可能性大；（3）多發(fā)結節(jié)若有的不確定，有的是典型惡性，則不太確定的也容易是惡性；（4）多發(fā)結節(jié)若有的不確定，有的典型良性，則不太確定的也容易是良性的。因為在同一機體上具備同樣的致病因素，內環(huán)境與外環(huán)境都是一致的；5、你的兩肺是多發(fā)的實性結節(jié)，左下較明顯的兩處，均位于胸膜下，隨訪4年基本穩(wěn)定，說不上顯著進展，考慮是良性的；左上較明顯的有兩處病灶，一處貼著血管壁，一處位于血管與心緣之間，呈片狀，且對比4年前與4年后基本沒有變化。所以左側4處均考慮良性可能性大。再來看右下葉貼著葉間裂這處，21年時是空腔型病灶，壁薄，內腔較圓，當時貼著葉間裂，葉裂似略有被往中葉側推，這不似腫瘤的收縮力，而像肺大泡或含氣腔導致的膨脹。到了25年時病灶中間填滿，見不到空腔了，但整體形態(tài)類三角形，不管病灶的下葉的邊還是葉間裂側都是比較平直的，沒有收縮力，更沒沒毛刺或血管征或胸膜凹陷等惡性影像特征。加上左側多發(fā)結節(jié)考慮良性，所以此灶也基本上考慮良性。個人傾向繼續(xù)隨訪，9-12個月常規(guī)體檢就可以。意見供參考！后續(xù)交流：7800塊的是什么檢查？PET-CT嗎？還是其他什么檢測手段？準確率90%？我之前統(tǒng)計自己的手術后病例，惡性比例（包括原位癌）也是90%以上，這7800有必要花嗎？若是三周出結果，好像也不是PET，但總歸花錢并不能一定辦成事。還有國醫(yī)館的，找結友無數(shù)次，吃三個月中藥會散掉，不管則會變成肺癌！這結節(jié)很可能只是局部細支氣管擴張或肺大泡，里面有液體積聚才變實了，我就不知道何以能說吃三個月中藥能散掉。散不掉是不是可以解釋為90%的人都散了，而你是這10%散不掉的里面？患者的焦慮是醫(yī)生給的！這是我多年前就在公眾號這么說的，試問如果所有的醫(yī)生都告訴他良性可能性大得多，目前隨訪風險不高，能半年或一年復查，而不是說“可能是肺癌，也可能不是”、“實性成分增加說明風險增加”、“實性結節(jié)若惡性則惡性程度高，容易轉移擴散”、“結節(jié)貼著胸膜容易轉移擴散”這一類的話，患者還會無比焦慮嗎？感悟：肺結節(jié)不切下來，沒有病理依據(jù)，當然誰也無法100%肯定到底是什么，甚至病理診斷不同的醫(yī)生也可能會有出入。但我們如果能夠仔細對比前后不同次的影像，并細致分析影像特征，結合如果是良性或惡性，其發(fā)展變化情況臨床上能否解釋得通，從而得出更接近真相的結果，并如實將可能性與隨訪或干預的風險利弊詳細說給患者聽，心中不要想著多開這臺手術，也不要想著要開這幾個月中藥，從而為自己或醫(yī)院增加業(yè)績。把結友當成自己親人，你會如何選擇？將心比心，換位思考，我想這是關鍵！當然也要呼吁有關部門對醫(yī)生也不能過于苛刻，要有容錯機制、要更寬容一點，不然只能為了100%明確或為了保存證據(jù)而過度檢查、過度治療、過度手術。