杭州市腫瘤醫(yī)院

前言：隨著數(shù)字影像的普及，肺結(jié)節(jié)的求診就醫(yī)，特別是影像診斷已經(jīng)越來越超越距離的束縛，天南地北，甚至遠在國外，也可非常方便的通過網(wǎng)絡(luò)咨詢獲得全國各地你想的醫(yī)生的意見，避免掛號難、旅途難以及掛隊難的困擾。也隨著網(wǎng)絡(luò)咨詢量的增加，讓我得以見識全國各地不同醫(yī)院的各種診療水平，有很厲害的，也有很菜的，甚至非常不專業(yè)或違反原則的做法。水平與認知與理念的參差不齊，其實提醒我們肺結(jié)節(jié)的診療同質(zhì)化，或規(guī)范化、標準化仍非常不現(xiàn)實。當(dāng)然早期肺癌，包括磨玻璃肺癌的大量涌現(xiàn)是近十多年的事，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)也是觀點不一、意見不同，說的好聽是百花齊放，百家爭鳴，說得不好聽就是非?；靵y。如何評價與選擇適合自己的診療或隨訪策略，學(xué)習(xí)肺結(jié)節(jié)相關(guān)知識，并正確理性面對其實是每位結(jié)友對自己負責(zé)任的態(tài)度。因為需要自己去甄別聽哪位醫(yī)生的，并選擇自己認為正確的診療方案。近日有位山東的結(jié)友網(wǎng)絡(luò)咨詢了我兩次，并轉(zhuǎn)線下面診，在杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查了靶掃描后，我認為病灶在發(fā)展，風(fēng)險有增加，建議手術(shù)，結(jié)友選擇從山東遠赴杭州找我們團隊手術(shù)。（一）第一次問診：2023.12病史信息：基本信息：男性，47歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)一年。現(xiàn)病史：患者22年11月8日第一次體檢CT描述：右肺中葉實性微小結(jié)節(jié)（薄層in255)，直徑約2mm。左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)（薄層iml93)，直徑約5mm。右肺下葉鈣化灶。23年6月7日在山東某市人民醫(yī)院復(fù)查影像描述：雙肺見多個小結(jié)節(jié)，大者位于左肺下葉背段（薄層1mg112)為一純磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約7mmx5mm。右肺另見點狀高密度影。23年12月1日復(fù)查描述：左肺下葉背段(IM23)可見磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約0.8cm×0.6cm,密度不均，可見空泡，與鄰近血管關(guān)系密切。影像學(xué)診斷：1.左肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，不除外占位，建議三個月復(fù)查。2.余雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)灶，建議定期復(fù)查。目前無不適癥狀，無用藥。希望獲得的幫助：葉大夫您好，復(fù)查出肺結(jié)節(jié)與半年前有否變化?(不是在一家醫(yī)院做的CT)，這個結(jié)節(jié)是否建議隨訪觀察還是手術(shù)？看報告說與血管關(guān)系密切且有空泡,結(jié)節(jié)的大概性質(zhì)是什么？在網(wǎng)上也問了其他醫(yī)生建議不變不動，是否合適？影像展示與分析：左下葉結(jié)節(jié)為磨玻璃密度，感覺有點反暈征的樣子，整體輪廓較清，瘤肺邊界清楚，未見確切縱隔窗可見的實性成分，在第二幅圖上似有小血管進入的樣子。右肺胸膜下微小實性結(jié)節(jié)，密度過高，似鈣化點，考慮良性。我的意見：右側(cè)實性微小結(jié)節(jié)良性的，增生結(jié)節(jié)可能性大。左下背段是磨玻璃密度結(jié)節(jié)，邊上有血管，但腫瘤成分里并無實性，血管雖近或貼著腫瘤，但異常增粗不明顯。我覺得仍是不典型增生或原位癌可能性大，又還小，應(yīng)該能再隨訪下。半年一次，有進展到一定風(fēng)險了再考慮切除。背段切除或楔形切除均可。意見供參考?。ǘ┑诙螁栐\：2024.12問題：此為今年3次的CT復(fù)查結(jié)果問題：1，曾于去年問診過您，你建議隨訪觀察?，F(xiàn)在CT描述體積比原來增大，但卻說沒有明顯變化，是否為測量誤差？2，此階段是建議繼續(xù)復(fù)查還是手術(shù)切除？影像展示：我的意見：略有進展，但實性成分仍少，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，位置還行，楔切了也可以，再半年復(fù)查，再進展時再切應(yīng)該也可行。意見供參考?。ㄈ┚€下面診并復(fù)查了靶掃描重建后來杭州手術(shù)今年5月結(jié)友來杭州面診并在杭州市腫瘤醫(yī)院查了靶掃描后，我建議手術(shù)，遂直接住院安排手術(shù)治療。病史信息：主訴：發(fā)現(xiàn)肺部陰影2年余。現(xiàn)病史：患者2年余前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示“左肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)”，平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議復(fù)查?；颊邽閺?fù)查來我院門診就診，查肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告：1、【靶結(jié)節(jié)】左肺下葉結(jié)節(jié)，傾向于MIA，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2、右肺鈣化灶、少許纖維灶。為求進一步診治，擬“肺部陰影”收入我科。患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。高血壓病史3年余，平時口服非絡(luò)地平0.25mg口服QD，自訴平時血壓控制可。影像展示與分析：5毫米非薄層上左下葉結(jié)節(jié)密度稍不均，整體輪廓與邊界清。薄層上見有較明顯偏實性成分，有小血管進入。靶重建后顯示結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，周圍有部分密度偏實性，表面不光滑，磨玻璃部分的瘤肺邊界很是清楚。邊緣有少許毛刺征，有血管貼邊或?qū)嵭猿煞郑砻娌黄?，整體輪廓清。呈混合密度，中間的密度稍低，但不是空泡征，整體輪廓與邊界清楚。灶內(nèi)密度不均，有血管貼邊進入，邊緣毛刺較短。感覺不均質(zhì)密度，磨玻璃部分密度較淡，但有較多占比是偏實性且不均勻的。上圖角度血管進入明顯，表面毛糙，灶內(nèi)密度欠均勻。病灶有部分偏實性成分，當(dāng)然還不是很密實。邊緣毛糙，血管進入可見，輪廓清楚，邊界清。血管進入，表面不平，實性成分，灶內(nèi)密度不均。上圖血管進到結(jié)節(jié)內(nèi)部更清楚，紅色箭頭處不是血管，是實性成分，整體輪廓清，邊緣毛糙不光滑。臨床考慮：1、診斷問題：左下結(jié)節(jié)隨訪持續(xù)存在，原為磨玻璃密度，現(xiàn)為混合密度，邊緣毛糙，有細毛刺，整體輪廓與瘤肺邊界清楚，有血管進入以及灶內(nèi)實性成分斑點狀，隨訪對比有所進展，要考慮是腫瘤范疇的。從形態(tài)密度及隨訪變化來看，一是考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌含貼壁以及部分腺泡或乳頭型可能性大；二是即使再隨訪觀察不至于影響總體預(yù)后，但估計仍無法觀察長達幾年時間，徒增風(fēng)險而已（就是說推遲的創(chuàng)傷時間沒多久，但卻增加了風(fēng)險）。所以建議手術(shù)為妥。2、手術(shù)問題：此灶因總體仍小，且仍含有磨玻璃成分，考慮至少含貼壁亞型，按照中華醫(yī)學(xué)會肺癌診療指南的意見，位置外周2厘米以內(nèi)的可以選擇亞肺葉切除。所以與患者充分溝通后，我們傾向于不做肺葉，也不做肺段切除，而是定位后保證較為精準切除病灶的情況下予以楔形切除，并淋巴結(jié)采樣。結(jié)友同意選選擇該方案。最后結(jié)果：杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了手術(shù)：病灶剖面灰白，質(zhì)較硬。常規(guī)病理報微浸潤性腺癌，淋巴結(jié)采樣陰性。感悟：個人以為此例初查出時為純磨玻璃結(jié)節(jié)，風(fēng)險尚低，先隨訪觀察是合理的選擇。但此例在隨訪過程中才2年光景的時間病灶不管范圍或密度都有增加，風(fēng)險是有增大的。尤其是來杭州市腫瘤醫(yī)院復(fù)查了靶掃描后顯示了更多影像細節(jié)信息，提示了其風(fēng)險的增加。而此時認為該干預(yù)處理了，結(jié)果報的是微浸潤性腺癌，應(yīng)該是是非常合適的干預(yù)時機。此灶如果做肺段切除也是非常符合肺癌診療原則的，或許在許多同道看來，更應(yīng)做的是肺段切除。但我總覺得既然不管原位癌還微浸潤性腺癌完整切除后五年生存率均為100%，含貼壁不含實體型，且以實性成分為主的早期肺癌，文獻報告的五年無復(fù)發(fā)生存率達98.7%,那么對于此例這種又小，實性成分又仍還少的，楔形切除能夠得以完整切除的，少切點不是更好嗎？在網(wǎng)絡(luò)問診中，甚至今年還有見過在某醫(yī)院先做楔形報微浸潤性腺癌，然后說年輕為了更徹底予以切除肺葉的例子。肺結(jié)節(jié)手術(shù)，尤其周圍型的，手術(shù)不管怎么做，楔切、段切或葉切都不是難度問題，而是理念問題！選擇合適的醫(yī)生，有科學(xué)的觀念，懷仁義之心，并能充分溝通的應(yīng)該是更為穩(wěn)妥的，至少我自己盡量往這樣的方向努力。最后感謝山東結(jié)友的信任，不遠千里遠赴杭州，正是越來越多結(jié)友的信任與支持鞭策著我們努力前行，感謝一路有你，感謝一路相伴！

前言：有些感動是在明白真相的一瞬間、有些信任的建立是在面診時的一剎那、有些診療的決策是基于影像的一個細節(jié)。今天分享病例的結(jié)友來自4000公里外的新疆庫爾勒，來到診間的第一句話是：我從新疆來，開車4000公里來的，如果檢查后葉醫(yī)生認為該手術(shù)，我們就住下來手術(shù)。這份信任與這么長的求醫(yī)距離不管是誰聽了都會無比動容，也無比感動！后來的交流中，結(jié)友說今年過年期間來我門診過一次，當(dāng)時建議她過4-6個月再來杭州做靶掃描，屆時看看影像細節(jié)再決定手術(shù)與否。病史信息：主??訴：檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影1年余。現(xiàn)病史：患者1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢，行胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)（左肺上葉前段可見囊狀含氣影，周圍可見磨玻璃樣稍高密度影，雙肺肺紋理增粗、紊亂，左肺上葉前段可見囊狀高密度影，雙側(cè)胸膜腔未見明顯異常），平時無明顯癥狀，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無頭暈頭痛骨痛等不適，未予治療。后定期復(fù)查，2025-05-13于我院行肺結(jié)節(jié)CT靶重建+結(jié)構(gòu)化報告：1??【靶結(jié)節(jié)】左肺上葉結(jié)節(jié)，LUNG-RADS4x，囊腔型肺癌可能，請結(jié)合肺結(jié)節(jié)門診意見。2??兩肺小結(jié)節(jié)，LUNG-RADS2，建議年度復(fù)查。3??右肺中葉少許纖維灶。附見：右乳結(jié)節(jié)，建議結(jié)合?？茩z查?，F(xiàn)患者未見明顯不適，為求進一步診治來我院門診就診，擬“肺部陰影”收入我科。??患者起病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠安，二便正常，體重近期無明顯變化。??有高脂血癥3年余，口服瑞舒伐他汀片1#QD治療。影像展示與分析：5毫米非薄層上看病灶密度淡，囊腔型，囊壁內(nèi)有少許實性成分，整體輪廓較清。薄層上顯示明顯的磨玻璃成分，而且輪廓與瘤肺邊界清。靶重建后見病灶磨玻璃密度，囊壁厚薄不均，囊壁內(nèi)有實性成分（血管穿行），表面不光滑，囊內(nèi)有分隔。囊壁厚薄不均，密度較低，有明顯多支血管進入囊壁，也有較粗的血管成為囊壁一部分似的。密度淡但輪廓與邊界清，囊腔有分隔，表面不光滑。密度淡，輪廓較清，表面欠平，灶內(nèi)密度不均勻，有少許偏實性成分。囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，囊壁內(nèi)有少許偏實性成分。血管發(fā)出分支進入病灶，灶內(nèi)有細支氣管擴張，表面有細毛刺樣征。血管進入、囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，表面不平，整體輪廓與瘤肺邊界清，是很典型囊腔型肺癌的影像表現(xiàn)，只是磨玻璃成分密度稍偏低了點。血管進入，囊壁厚薄不均，內(nèi)壁不平。上圖見磨玻璃成分也不是很淡，整體輪廓與邊界甚為清楚。囊腔型病灶，囊壁處有擴張的細支氣管似的，像囊壁處的通道。血管走行于囊壁內(nèi)，中間分隔的結(jié)構(gòu)密度較高，磨玻璃成分密度較淡。臨床考慮：1、診斷問題：此灶是囊腔型病灶，有血管多支進入囊壁以及穿行于囊壁，內(nèi)壁不光滑不平整，整體輪廓與邊界清，表面不平，部分視角看有細毛刺，囊腔有分隔。是很典型的囊腔型肺癌的影像表現(xiàn)，但主要是磨玻璃成分在多數(shù)層面顯得密度較低，偏淡了一點。所以術(shù)前考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。2、手術(shù)問題：此灶如果繼續(xù)隨訪，等灶內(nèi)出現(xiàn)血管以外的明顯實性成分再處理應(yīng)該也可以，但基于有血管進入以及影像表現(xiàn)較為典型，復(fù)查時間不宜超過6個月。由于位置在左上葉比較中央的部分，手術(shù)得考慮固有段切除可能，若只切前段，切緣可能會比較近，也不是定能完整切除病灶，不太放心。所以我個人的傾向還是略偏向仍先隨訪，再有進展再切除。最后結(jié)果：與結(jié)友充分溝通后，結(jié)友覺得如果判斷基本上是腫瘤范疇的，來回杭州就診咨詢也比較麻煩，而且估計過段時間，即使隨訪免不了仍得手術(shù)，此次已經(jīng)下定決心，若考慮腫瘤性質(zhì)，就打算在杭州手術(shù)了。所以遂辦理了入住手續(xù)，并完善相關(guān)術(shù)前檢查與準備，由杭州市第一人民醫(yī)院胸外科葉建明團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左肺上葉固有段切除加淋巴結(jié)采樣術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)后外科方面恢復(fù)可，但檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常，遂護肝治療了一段時間才出院。病灶剖面看好像稍偏黑了點，不是非常典型惡性的肉眼表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)病理示：不典型腺瘤樣增生，邊緣支氣管擴張、支氣管周圍纖維增生，碳沫沉積。淋巴結(jié)采樣陰性。術(shù)后復(fù)查胸片，左側(cè)余肺膨脹尚好，恢復(fù)不錯的。這是結(jié)友出院后發(fā)給我的感想，感謝結(jié)友的信任與認可，感恩從醫(yī)路上你們的相伴相知。我想當(dāng)醫(yī)生，最令自己欣慰與感動的就是患者的無比信任與全身心的托付，醫(yī)者也必全力以付，待你如親人以回饋結(jié)以的信任。感悟：今天分享的這個病例其實術(shù)后病理只是不典型增生，還是略顯意外的。我術(shù)前考慮應(yīng)該是微浸潤性腺癌可能性大，至少也是原位癌。雖然密度偏低，但血管進入明顯，囊壁厚薄不均也很明顯。而且據(jù)以往囊腔灶的病理結(jié)果，一般來說要比非囊腔灶的略嚴重點。也就是說在非囊腔灶中密度略顯淡考慮原位癌可能的，在囊腔灶中可能就容易是微浸潤性腺癌；在非囊腔灶中密度來看考慮不典型增生的，在囊腔灶中可能就容易是原位癌。當(dāng)然，影像畢竟無法代替病理，所以以病理結(jié)果為準。事后，我也在想，此例是否應(yīng)該再動員動員結(jié)友再緩緩再手術(shù)更妥當(dāng)？雖然她自己下決定考慮腫瘤范疇就決定切了的，但我再隨訪的態(tài)度是否不夠堅定？不過換個角度看，若是再隨訪半年一年或兩三年內(nèi)仍進展不得不也是手術(shù)，其實這次切了也是可行的，主要是會不會仍能隨訪5-10年或更久呢？這誰也不知道。