腫瘤介入科

病史資料：男性，72歲，“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位3天”入院，AFP(2021/5/2813:28:40):>80000.00ng/ml，乙肝三系(2021/5/2914:07:50):乙肝病毒表面抗原:陽性,乙肝病毒表面抗體:陰性,乙肝核心抗體:陽性,乙肝病毒e抗原:陰性,乙肝病毒e抗體:陽性,乙肝核心抗體:陰性全腹部增強CT：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮巨塊、結(jié)節(jié)型肝細胞肝癌，門脈主干及其右支、脾靜脈近端、腸系膜上靜脈癌栓形成；肝動脈-門靜脈瘺。肝及雙腎多發(fā)囊腫。腹盆腔大量積液。臨床診斷結(jié)果：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓、肝動脈門靜脈瘺。肝癌分期：BCLC:C期；CNLC:Ⅲa期；門靜脈癌栓Ⅳ型先后予以4次HAIC（FLOFOX-HAIC）聯(lián)合信迪利單抗+侖伐替尼治療；具體方案：侖伐替尼:8mg(<60kg)or12mg(>60kg)，接受第一次HAIC治療前1周開始，口服，QD;信迪利單抗:200mg，每次HAIC治療的前0-1天，靜脈輸注，Q3W;HAIC:肝動脈灌注mFOLFOX4方案(奧沙利鉑85mg/m2，亞葉酸400mg/m2，第一天5-Fu400mg/m2，后續(xù)持續(xù)灌注46h2400mg/m25-Fu)，Q3W。經(jīng)過4次HAIC聯(lián)合靶免治療后，肝內(nèi)病灶縮小、壞死明顯，門靜脈癌栓消失，后續(xù)繼續(xù)予以D-TACE、靶向聯(lián)合免疫治療，病灶控制滿意。

查閱近年國內(nèi)外相關(guān)文獻，迷你中線導管的應用為兒科患者的靜脈治療提供了新的工具，具有置管效率高、安全性高成本低等優(yōu)點，且解決了靜脈治療時間≥1周患兒的置管需求，可作為兒優(yōu)先選擇靜脈治療工具，值得進一步推廣應用。目前國內(nèi)外關(guān)于迷你中線導管的臨床研究仍偏少，關(guān)于迷你中線導管在兒童患者中使用的適應癥、禁忌癥、拔管指征、日常維護有待研究者進一步探索，未來需要更多前瞻性多中心大樣的臨床研究以期為迷你導管的規(guī)范使用提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。另外，基于兒科患者的特殊性，未來需要建立統(tǒng)一的培訓、準入制度和實踐規(guī)范，為迷你中長導管在兒科靜脈治療應用提供科學和規(guī)范的指導。接受手術(shù)的兒童，特別是腹部手術(shù)后，需要一段時間的靜脈通路來注射液體、抗生素和/或其他藥物，時間長短不一。目前這些患兒的靜脈通路通常是通過重復多次外周靜脈插管插入或外周插入中心導管(PICC)來實現(xiàn)的。這兩種技術(shù)都會給兒童帶來許多問題：外周靜脈插管平均持續(xù)2-3天，多次插管會給兒童帶來嚴重痛苦；此外，還可能出現(xiàn)靜脈炎、浸潤、外滲、血腫和感染等局部并發(fā)癥，導致靜脈完整性喪失。PICC可以持續(xù)很長時間，然而PICC置管非常耗時，需要熟練的人員和對幼兒進行全身麻醉。此外，20%以上的PICC留置患者會出現(xiàn)并發(fā)癥。與SPC相比，迷你中線導管發(fā)生細菌性靜脈炎、機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎和浸潤/外滲的風險較低，這些特征解釋了迷你中線導管在臨床實踐中日益成功的原因：它們比MC便宜，并且在并發(fā)癥風險和持續(xù)時間方面都具有優(yōu)于SPC的臨床表現(xiàn)。迷你中長導管和較短外周靜脈導管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，首次并發(fā)癥的發(fā)生時問推遲，兇并發(fā)癥拔管率低，且留置時間能滿足手術(shù)患者圍手術(shù)期的治療時長，適宜在手術(shù)患者中應用。盡管目前臨床證據(jù)仍然有限，但迷你中線導管減少了重復放置SPC所需的穿刺次數(shù)，也有利于患者滿意度。在對40例靜脈通路困難(DIVA)的兒童的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)【13】，使用超聲引導和直接Seldinger技術(shù)將迷你中線導管（20G，8cm）插入手臂深靜脈，一次成功率為100%。迷你導管停留時間為9.2±6.0天，大多數(shù)導管治療結(jié)束后被選擇性移除。SC組(n=20)放置的停留時間較短，為3.2±2.1天，70%的病例出現(xiàn)并發(fā)癥，而迷你導管留置患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25%(p=0.002)，迷你中線導管留置組未見明顯感染并發(fā)癥。與標準的靜脈插管相比，迷你中線導管已被證明可以降低靜脈炎的風險，并且成人感染率總體較低。另外，對18名手術(shù)患兒外周靜脈導管留置耗時的研究中發(fā)現(xiàn)，與PICC線組相比，迷你中線組的插入時間（分鐘）顯著縮短（7.8±3.7vs54.31±18.86；p＜0.0001）【13】靜脈注射治療的持續(xù)時間為6.4±5.1天。大約13名（76%）患者完成了治療，沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。SarahYQian等對32例入院患兒使用迷你中線導管進行抗生素治療的研究中發(fā)現(xiàn)78%的病例(n=25)通過長導管完成抗生素治療，主要并發(fā)癥為局部感染與疼痛，均未見嚴重不良反應?；趦和脛?、依從性和配合度差的臨床實際，對比普通外周靜脈留置針，迷你中線導管相對較長，具有更好的穩(wěn)定性，能降低藥物外滲及導管滑脫的風險。同時迷你中線導管具有較寬的管徑，終止于較大的外周靜脈，導管的末端為上臂段的腋靜脈，此處的血流速度相比前臂靜脈更快，輸注的藥物得到充分地稀釋，其靜脈炎與血栓的發(fā)生率明顯降低。對于兒童患者靜脈治療而言，置管效率和安全性至關(guān)重要。迷你中線導管的應用，彌補了目前臨床靜脈輸液工具的諸多短板。一方面，迷你中線導管比傳統(tǒng)的外周靜脈導管留置時間長、穿刺時間快,另一方面，由于迷你中線導管血流感染率及全身不良反應發(fā)生率遠遠低于中心靜脈導管，就靜脈炎、局部皮膚感染、留置時間以及舒適度等方面明顯優(yōu)于短套管。

2迷你中線導管在臨床靜脈治療中的應用2.1適應癥與禁忌癥、拔管指征目前對于迷你中線導管的適應癥與禁忌癥目前國內(nèi)外暫無統(tǒng)一規(guī)范。2023《歐洲關(guān)于外周靜脈通路設備正確適應證和使用的建議》中提出PVADs適用于以下情況：(a)短期至中期輸注外周相容溶液（pH5-9的靜脈溶液；滲透壓<600mOsm/L的藥物；滲透壓<800-850mOsm/L的腸外營養(yǎng)；任何與潛在內(nèi)皮損傷無關(guān)的藥物或溶液）。(b)單采/超濾，但僅在特定情況下并使用特定設備。以下情況禁用PVAD：輸注起泡劑藥物或長時間輸注（>30分鐘）外周不相容的溶液；每天重復采血；血液透析；需要血流動力學監(jiān)測；需要長期靜脈通路（>3-4個月）。迷你中線導管的適應癥主要基于預期的治療持續(xù)時間：適用于困難靜脈通路患者或預期持續(xù)時間為1-4周的情況。國內(nèi)劉廣欣等根據(jù)文獻最佳證據(jù)總結(jié)，提出迷你中線導管應用的適應證：困難靜脈、淺表或深處的外周靜脈、預計治療時長為1～4周、任何與潛在血管內(nèi)皮損傷無關(guān)的液體或藥物。禁忌證：滲透壓＞900mOsm/L的液體/藥物、pH值過高或過低的液體/藥物、持續(xù)性發(fā)皰劑或刺激性藥物。拔管指征：出現(xiàn)導管相關(guān)并發(fā)癥；治療結(jié)束；經(jīng)評估導管不再適用，如治療時間延長、輸注藥物為高滲性等；非無菌條件（如緊急狀態(tài)）下置入的導管應在24~48h內(nèi)拔除。2.2操作流程與注意事項按照導管-血管直徑比≤45%，導管在靜脈內(nèi)長度＞導管長度2/3的原則選擇合適患者的迷你中線導管，對于兒童患者，考慮血管纖細，建議選擇3F×8cm規(guī)格的導管。兒童貴要靜脈位置相對固定、內(nèi)徑由細漸粗、靜脈瓣少、易于固定，患兒舒適的優(yōu)點，是置管的理想靜脈。穿刺時選擇肘前窩上方2-3個手指寬度位置為進針點。采用Seldering法穿刺（可盲穿、超聲或近紅外線技術(shù)輔助靜脈識別及穿刺），回血后觀察回血良好，減小角度再進針約0.2cm，確保導管進入血管。迷你中線導管為直接塞丁格技術(shù)，無需擴皮及微血管鞘置換，穿刺針成功進入靶血管后直接遞送導絲，將導管座的推手從卡槽內(nèi)旋轉(zhuǎn)至握手導軌的導向槽，沿著導絲及導向槽緩慢推送導管至穿刺點。若導絲或?qū)Ч芡扑陀凶枇?，需B超下確認針尖是否進入血管內(nèi)或者進入側(cè)枝血管，需調(diào)整后再推送，切忌暴力插管。拔出穿刺針及導絲，連接延長管及輸液接頭沖管正壓封管。擰緊鎖定裝置，去掉導管座推手，撕掉可撕裂座。固定：用專用固定翼固定導管，貼無菌敷料，尾端用膠布蝶形交叉固定。迷你中線導管的維護貫穿整個使用周期。對于住院的患兒要求至少每4h評估1次導管；每次輸液前后，立即用相當于導管系統(tǒng)內(nèi)容量2倍的最小容量生理鹽水或肝素鈉生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，以預防導管堵塞。透明敷料至少每7d更換1次，紗布敷料至少每2d更換1次。?拔除懷疑發(fā)生血栓的導管前，建議對穿刺靜脈進行超聲檢查，不推薦在發(fā)生血栓后拔除導管。疑似存在導管相關(guān)血流感染的癥狀和體征時，建議拔除導管后采集培養(yǎng)（如血培養(yǎng)、導管尖端培養(yǎng)）推薦拔除導管后，對穿刺部位進行48h監(jiān)測，以判斷是否出現(xiàn)輸液后靜脈炎。