外科

隨著健康體檢工作的普及和高頻超聲及乳腺鉬靶機的應用，越來越多的乳腺小包塊或鈣化灶被發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)的治療方法是手術切除活檢，手術創(chuàng)傷大，術后留有疤痕，影響美觀，影響功能。我院普外科引進了國際最先進的真空輔助乳腺活檢與旋切系統(tǒng)，對乳腺包塊或乳腺鈣化灶進行微創(chuàng)旋切。最快的僅十幾分鐘即可完成。病理結果多數(shù)為良性結節(jié)或良性鈣化灶，也發(fā)現(xiàn)了早期乳腺癌，進行了及時的進一步治療。該微創(chuàng)手術是在皮膚上切一個小于0.5cm的小切口，用一個旋切針即可順利切除乳腺內包塊或鈣化灶，創(chuàng)傷小，術后無明顯疤痕。該手術于2004年經(jīng)美國FDA批準應用，我們國家也批準在國內用于臨床，是一個先進的標準的治療乳腺包塊的方法。該手術主要適用于以下情況：1. 超聲或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的局灶或可疑微小鈣化。2. 超聲診斷的乳腺良性病變，如乳腺纖維瘤、乳腺囊腫等。3. 重度乳腺增生病變。4. 乳腺惡性腫瘤的術前診斷。5. 新輔助化療或內分泌治療前的診斷及治療后的療效判斷。6. 乳腺癌保乳術前其它部位病灶活檢。7. 乳腺癌保乳手術后切口周圍新生病灶活檢。也可用于乳腺膿腫，男性乳腺發(fā)育，副乳腺，腋窩淋巴結活檢等。該手術總費用在省市醫(yī)療保險范圍之內，病人術后感覺良好，這一治療方法深受病人歡迎。咨詢電話 0531-89252291

1成人腹股溝疝診療指南(2014 年版）中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會聯(lián)合制訂“中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組”與“中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師疝和腹壁外科醫(yī)師委員會”雖隸屬不同，但目標一致,即致力于提高我國疝和腹壁外科的診療水平。為此，兩者互相協(xié)作，從2013 年著手準備，今年初組織修訂，共同討論，最終完成《成人腹股溝疝診療指南（2014 版）》。（以下簡稱為“指南”）。需要說明的是“指南”的前身為《成人腹股溝疝診療指南（2012 版）》[1]，本次修訂依據(jù)國內外近年有關學科的進展和我國的國情，增添了一些條款，還增加了“指南”中的部分附件（腹股溝疝的常規(guī)修補方法和腔鏡修補方法），目的在于強調腹股溝疝外科治療的專業(yè)化和規(guī)范化，提高我國疝外科的治療水平。1、定義腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝，即在腹股溝區(qū)域腹壁存在缺損，有突向體表的疝囊結構，腹腔內的器官或組織可通過先天的或后天形成的腹壁缺損進入疝囊。典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。依據(jù)解剖學上的“肌恥骨孔”概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝及較為罕見的股血管前、外側疝等。 2、病因和病理生理2.1 病因2.1.1 鞘狀突未閉是腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。2.1.2 腹腔內壓力腹內壓和瞬間的腹內壓變化是產(chǎn)生腹外疝的動力。2.1.3 腹壁局部薄弱各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的組織膠原代謝或成份改變所致的腹壁薄弱與腹股溝疝的發(fā)病有關。2.1.4 其它遺傳因素，長期吸煙，肥胖，下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關。2.2 病理生理當腹腔內器官或組織進入疝囊后，由于疝環(huán)的存在，可壓迫疝內容物，形成嵌頓疝。若為腸管時，可造成腸管的機械性梗阻而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸管出現(xiàn)水腫、滲出和被嵌頓腸管發(fā)生血運障礙，若未及時治療，可導致疝內容物壞死，穿孔，產(chǎn)生嚴重的腹膜炎，甚至危及生命。通訊作者：陳雙sysusc@126.com唐健雄johnxiong@china.com23、分類與分型對腹股溝疝分類與分型之目的有三個方面：準確的描述病情；選擇適宜的治療方案；比較及評價不同方法的治療效果。3.1 分類3.1.1 按疝發(fā)生的解剖部位，腹股溝疝可分為斜疝、直疝、股疝、復合疝等。1) 斜疝：自內環(huán)進入腹股溝管的疝。2) 直疝：自直疝三角突起的疝。3) 股疝：經(jīng)股環(huán)進入股管的疝。4) 復合疝：同時存在以上兩種或兩種以上類型的疝。5) 股血管周圍疝：位于股血管前或外側的疝，臨床上較為罕見。3.1.2 按疝內容物進入疝囊的狀況，可分為：1) 易復性疝：疝常在站立或活動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔。2) 難復性疝：疝不能完全回納，但疝內容物未發(fā)生器質性病理改變?；瑒有责迣匐y復性疝的一種類型，因其有部分疝囊是由腹腔內臟（如，盲腸）所構成。3) 嵌頓性疝：疝內容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如，腹痛和消化道梗阻的表現(xiàn)）但尚未發(fā)生血運障礙。4) 絞窄性疝：嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內容物出現(xiàn)了血運障礙，若不及時處理可發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，甚至因腸穿孔、腹膜炎而危及生命。3.1.3 特殊類型的疝由于進入疝囊的內容物相對特殊，對疾病的發(fā)展和治療有一定的影響，包括：1) Richter 疝：嵌頓的內容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上可無腸梗阻的表現(xiàn)。2) Littre 疝：嵌頓的疝內容物是小腸憩室（通常為Meckel 憩室）。此類疝亦易發(fā)生絞窄。3) Maydl 疝：一種逆行性嵌頓疝，兩個或更多的腸袢進入疝囊，其間的腸袢仍位于腹腔，形如“W”狀，位于疝囊內的腸袢血運可以正常，但腹腔內的腸袢可能有壞死，需要全面的檢查。4) Amyand 疝[2]：疝內容物為闌尾，因闌尾?？刹l(fā)炎癥、壞死和化膿而影響修補。3.2 分型是在疝分類的基礎上對疝病情做更為細致的劃分。目前國內外已有十余種腹股溝疝的分型，其標準是否恰當，仍缺乏臨床證據(jù)。所以現(xiàn)有的分型系統(tǒng)仍不完善，而且有一定的主觀色彩?，F(xiàn)階段仍在使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS 等分型系統(tǒng)[3、4]，本次修訂中認為：現(xiàn)有的分型系統(tǒng)可以參照，但不作為標準推薦。4、診斷和鑒別診斷4.1 診斷典型的腹股溝疝可依據(jù)病史，癥狀和體格檢查確立診斷[5、6]。診斷不明確或有困難時可輔助B 型超聲，MRI/CT 等影像學檢查，幫助建立診斷。影像學中的疝囊的重建技術?？蓪Ω构蓽橡瞢@得明確診斷[7]。34.2 鑒別診斷推薦在腹股溝疝作出診斷時，還應常規(guī)進行鑒別診斷，全面考慮，防止發(fā)生對非疝病人進行疝的手術[8]。4.2.1 對腹股溝區(qū)存在包塊時需要鑒別的疾病包括：腫大的淋巴結、動（靜）脈瘤、軟組織腫瘤、膿腫、異位睪丸、園韌帶囊腫、子宮內膜異位癥等。4.2.2 對局部有疼痛不適癥狀時需要鑒別的疾病包括：內收肌肌腱炎、恥骨骨膜炎、髖關節(jié)炎、髂恥滑囊炎、輻射性腰痛、子宮內膜異位癥等。5、治療臨床上幾乎所有的腹股溝疝無不是通過外科手術而獲得痊愈，目前國內醫(yī)療市場上仍有某些非手術治療方法，如“疝的局部注射”等非手術治療，既不符合科學原理，又可給病患帶來一系列并發(fā)癥和副作用，應以摒棄。就手術方式和方法而言，外科醫(yī)師應根據(jù)病人的情況及自身所掌握的技能加以選擇。5.1 治療原則和手術指征5.1.1 無癥狀的腹股溝疝，依據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)，可隨診觀察,也可擇期手術治療[9、10]。若為股疝（因發(fā)生嵌頓和絞窄機率較大或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，推薦及時進行手術治療）。對因年老體弱等原因不能耐受手術者，也可選擇疝托進行保守治療。5.1.2 有癥狀的腹股溝疝，應擇期手術。5.1.3 嵌頓性及絞窄性疝應行急診手術。5.1.4 復發(fā)疝的手術治療避開前次手術創(chuàng)傷所造成的解剖困難，是需要考慮的選擇。（如前次手術為常規(guī)開放手術，復發(fā)后再次手術采用后入或腹腔鏡手術修補）。另外，醫(yī)生的資質和經(jīng)驗也是復發(fā)疝治療選擇需要考慮的又一因素。5.2 手術禁忌征和注意事項5.2.1 非急診的腹股溝疝屬無菌手術，因此，凡手術區(qū)域存在感染病灶應視為手術禁忌征。5.2.2 相對禁忌征及注意事項：存在引起腹內壓增高因素者，如嚴重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術前需要相應的處理，以減少術后早期復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。5.2.3 對腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大患者，推薦采用多學科治療模式。請整形科、呼吸科及重癥監(jiān)護科等多學科會診，共同參與、制訂手術方案，預防腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的發(fā)生。5.2.4 手術風險評估，推薦使用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術風險評估標準[11]。5.3 手術醫(yī)生資質和培訓5.3.1 常規(guī)的腹股溝疝修補手術不是“簡單的小手術”，手術醫(yī)生資質：需要取得行醫(yī)執(zhí)照、完成住院醫(yī)師培訓和相應的手術培訓。5.3.2 從事腔鏡疝修補的醫(yī)師還需要在上述基礎上，另外再完成和通過相應的腔鏡技能培訓，通過考核。5.3.3 疝和腹壁外科醫(yī)師培訓在具有相應資質的培訓中心完成（按醫(yī)學會或醫(yī)師協(xié)會的相關規(guī)定）。5.4 腹股溝疝修補材料使用修補材料進行無張力疝修補是目前外科治療的主要方法。證據(jù)醫(yī)學表明，使用修補材料的手術可減輕術后疼痛，縮短恢復時間，4降低疝復發(fā)率[12、13]5.4.1 疝修補材料分為可吸收材料、部分可吸收材料和不吸收材料等多種。5.4.2 修補材料的植入需嚴格執(zhí)行無菌原則。對嵌頓疝的急診手術不推薦使用材料，對有污染可能的手術,不推薦使用不吸收材料進行修補。5.5 手術操作方法腹股溝疝手術治療可分為常規(guī)手術和腔鏡手術兩大類。5.5.1 常規(guī)手術可進一步分為組織對組織的張力縫合修補（也稱之為經(jīng)典手術），如Bassini、Shouldice 等術式和使用疝修補材料的無張力疝修補手術。無張力疝修補術有加強腹股溝后壁的：如單純平片修補（Lichtenstein、Trabucco 等）術式和網(wǎng)塞-平片修補（如Rutkow、Millikan 等）術式，以及針對“肌恥骨孔”的腹膜前間隙的無張力疝修補：如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修補術式。（具體操作詳見附件）5.5.2 腹腔鏡腹股溝疝修補，依據(jù)手術路徑和原理分為以下三類（具體操作詳見附件）：1) 經(jīng)腹膜外路徑的修補（TEP），因不進入腹膜腔，對腹腔內器官干擾較輕是其優(yōu)點。[14、15]。2) 經(jīng)腹腔的腹膜前修補（TAPP）因進入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側疝、復合疝和隱匿疝。對嵌頓疝及疝內容物不易還納的病例，也便于觀察與處理。[14、15]。3) 腹腔內的補片修補（IPOM）作為以上兩種方法實施有困難時使用，暫不推薦作為腔鏡手術的首選方法[16]。以該方法修補時，修補材料須用具有防粘連作用的材料。5.6 圍手術期處理5.6.1 一般處理1) 術前除常規(guī)的術前檢查外，對老年患者還需了解并檢查心、肺、腎功能和血糖水平。2) 伴有慢性內科疾病的老年患者，應該在手術前對其危險性加以評估，尤其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾患者，需治療和處理后再進行手術。5.6.2 關于抗生素使用腹股溝疝手術是否常規(guī)預防性應用抗菌素目前尚有爭論[17]。有證據(jù)表明，對高危人群預防性應用抗生素可減少感染機率[18]。1) 高危因素包括：高齡、糖尿病、肥胖、消瘦、多次復發(fā)疝、化療或放療后和其它免疫功能低下狀況等。2）預防性抗生素應用時機，推薦在切開皮膚前30min 至1hr 開始靜脈給藥。5.7 并發(fā)癥5.7.1 早期并發(fā)癥包括手術部位的血腫和血清腫、陰囊血腫、陰囊積液、膀胱損傷、輸精管損傷、尿潴留、早期傷口疼痛、切口感染傷等。5.7.2 晚期并發(fā)癥慢性疼痛、精索和睪丸并發(fā)癥（缺血性睪丸炎，睪丸萎縮等）、遲發(fā)性補片感染、補片移位等。5.7.3 復發(fā)目前現(xiàn)有的各種手術方法治療腹股溝疝仍有復發(fā)的可能，總體手術復發(fā)率在1%-3%左右。疝復發(fā)的原因可歸納為手術操作和患者自身兩個方面：如手術中疝囊分離不徹底，補片固定不妥當，術后血腫、感染等均為復發(fā)的因素；患者有膠原代謝障礙、慢性代謝性疾病以及腹壓增高等也是復發(fā)的因素。56、版本與更新本指南在2014 年完成和發(fā)布，故稱之為《成人腹股溝疝的診療規(guī)范（2014 年版）》。今后隨著醫(yī)學進步和臨床證據(jù)的累積與更新，我們還將定期對“指南”進行討論、修訂和更新，新一年代的版本將自動代替上一年代的版本。7、參考文獻1、中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組. 成人腹股溝疝診療指南[J].中國實用外科雜志, 2012, 32(10): 833-835.2、Inan I, Myers PO, Hagen ME,et al. 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2013年3月6日，我院普外科成功完成一例95歲疝氣病人手術。病人男性，因腹痛2天在附近社區(qū)醫(yī)院診斷為“闌尾炎”，經(jīng)治療效果不佳而來我院就診。經(jīng)全面查體后，發(fā)現(xiàn)病人患有腹股溝疝，并且嵌頓，疝內容物牽拉刺激導致腹痛。病人因年齡大，心肌梗死病史，冠狀血管內放有2個血管支架，所以，雖然患有腹股溝疝10余年，墜脹，疼痛，影響生活，就診多家醫(yī)院，都未能手術治療。一直忍受著病痛。入院后，普外科全面評估了病人的身體狀況，并請心內科會診，決定行局麻無張力疝修補術。手術過程很順利，用時約30分鐘。術后2天病人出院。一周后隨訪，恢復很好。病人異常高興：“終于解除了多年的痛苦，生活質量更高了”。（普外科路才尚于青）