腫瘤科

2020年第26屆全國腫瘤防治宣傳周主題為“抗癌路上，你我同心”，中國抗癌協(xié)會號召全國各腫瘤防治結(jié)構(gòu)和同仁圍繞主題開展系列宣傳活動。當(dāng)癌癥粲然降臨，關(guān)于怎么正確面對和科學(xué)就醫(yī)等切實問題，特提建議供參考。在人的一生中，三分之一的人可能罹患癌癥，四分之三的人可能死于癌癥。盡管癌癥如此常見，但幾乎所有的癌癥患者都是在毫無思想準(zhǔn)備的情況下，突然被宣布患了癌癥。癌癥粲然降臨，尤如晴天霹靂。癌癥對生命威脅的不可預(yù)知性，癌癥治療手段及過程的復(fù)雜性，使患者及家屬不知所措。由此而引發(fā)的震驚、懷疑、否認(rèn)、憤怒、恐懼、悲傷等一系列負(fù)面情緒隨之莫名迸發(fā)。對于每一位癌癥患者來說，無論社會經(jīng)歷、家庭背景、社會地位、經(jīng)濟支持狀況如何，癌癥都可能是他一生中面臨的最大危機。如何面對癌癥粲然降臨的巨大危機？讓每一位癌癥患者先學(xué)癌癥治療知識，然后再接受治療？這顯然不現(xiàn)實。醫(yī)學(xué)?？浦R太復(fù)雜！慕名找一位名醫(yī)，把自己的一切交給名醫(yī)決定？這也不現(xiàn)實，許多診療決策都要自己簽字。也許下面的一些建議，可能幫助初診癌癥的患者闖過難關(guān)。 一、選擇醫(yī)生及團隊 一旦確診癌癥，首先要選擇醫(yī)生及其醫(yī)療團隊。不僅要尋求一位好的醫(yī)生，更要尋求一個好的醫(yī)療團隊。癌癥診斷與治療過程不僅錯綜復(fù)雜，而且涉及多個學(xué)科。除部分早期癌癥只需要根治性手術(shù)，或放射治療等單一治療手段，多數(shù)癌癥的根治性治療需要手術(shù)、放射治療、化療、微創(chuàng)介入、免疫靶向以及中醫(yī)藥等多種方法綜合治療。因此僅選擇一位醫(yī)師是不夠的，而需要選擇一組與自己治療相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員及治療組。最好還要從中選出能為您的綜合治療做主要決策的醫(yī)生。 提醒：毫無疑問，選擇好醫(yī)生及優(yōu)秀團隊，需要到正規(guī)醫(yī)院及腫瘤?？?特別是到腫瘤醫(yī)院腫瘤專科找腫瘤專家。 二、準(zhǔn)確全面評估病情 在被告知患癌癥時，大多數(shù)患者及家屬都會急于盡快開始手術(shù)切除等抗癌治療，同時也急于尋求抗癌食品及滋補藥物。其實，癌癥是慢性疾病，其發(fā)生發(fā)展已經(jīng)歷了數(shù)年的慢長過程。加之目前的大多數(shù)抗癌治療方法都有一定的創(chuàng)傷性的毒性。因此，在確診癌癥后，如果沒有危急癥，如果未弄清楚癌癥病變范圍，如果未準(zhǔn)確評估患者的心、肝、腎、造血等重要器官功能狀況，不要急于一定要在幾天內(nèi)實施開刀手術(shù)等抗癌治療。 抗癌治療之前，首要問題是完善腫瘤診斷與全面病情評估。準(zhǔn)確全面評估病情包括三個方面：一是癌癥性質(zhì)診斷，包括癌癥病理學(xué)類型基因檢測等；二是癌癥臨床分期診斷，即明確腫瘤病變范圍，有無區(qū)域或遠(yuǎn)處癌擴散轉(zhuǎn)移；三是患者身體狀況評估，尤其判斷患者能否耐受抗癌治療。 提醒：到不同醫(yī)院、不同科室就診時，最好帶上已有的病歷記錄、影像學(xué)檢查膠片、超聲波、血生化檢驗等報告資料。提供完整病歷資料，不僅可節(jié)省時間，而且還可節(jié)省費用?；颊咄耆珱]有必要擔(dān)心，醫(yī)生知道自己曾經(jīng)到過多處就診。患者也不要以為，帶上看上去很神秘的影像學(xué)膠片就診，醫(yī)生就會對病情一目了然。 三、決策治療目標(biāo)與治療方案 癌癥首次治療方案的確定與實施，對癌癥患者能否根治或延長生存，至關(guān)緊要。然而，癌癥首治成敗的關(guān)鍵，在于治療目標(biāo)和治療方案的確定。在全面準(zhǔn)確評估病情后，分析通過積極努力可能達到的最佳治療目標(biāo)。然后，根據(jù)最佳治療目標(biāo)，制定整體治療方案。對于需要采用綜合治療的患者，還需要安排多種治療方法的實施時序。此外，無論是根治性抗癌治療，還是姑息性治療方案，無論是單一方法治療，還是多種手段綜合治療，都需要充分評估治療方法可能的獲益與風(fēng)險，權(quán)衡利弊。 提醒：決策理想治療目標(biāo)，需要實事求是；決策最佳治療方案，需要切實可行。患者及親人應(yīng)該主動參與治療目標(biāo)及方案的決策。 四、重視患者本人知情權(quán)與決策權(quán) 癌癥治療的大主意由誰定？當(dāng)然應(yīng)該是患者本人。因為，癌癥患者本人是抗癌治療的核心。不過，出于擔(dān)心患者難以承受癌癥打擊，出于“保護”患者免受驚嚇的考慮，出于愛，許多家屬“不敢”或不愿讓患者本人知道真實病情。如果患者本人不知情，當(dāng)然很難主動參與治療決策，也很難讓患者正視癌癥診療過程中可能出現(xiàn)的波折?；颊弑救四芊穹e極主動參與癌癥診療，不僅影響診療過程順利實施，而且也明顯影響患者的感受和療效。告知真實病情，既是尊重患者的權(quán)力；也是激發(fā)患者內(nèi)心強大潛力，必須要邁過的第一道坎。 當(dāng)然，告知壞消息病情也是一門學(xué)問。向患者本人告知癌癥診斷，需要仔細(xì)選擇恰當(dāng)?shù)臅r機、方式、場所、由誰告訴、哪些人需要陪同在場等細(xì)節(jié)問題。在告知壞消息后，更需要積極跟進，針對患者的負(fù)面情緒給予及時的積極支持。提醒：癌癥患者需要信心和耐心。相信癌癥患者內(nèi)心強大的潛在力量。相對于患者長期處于對癌癥病情懷疑、不確定、恐懼的煎熬與折磨狀況而言，讓患者了解真實病情，更有利于患者盡快渡過癌癥診斷的打擊折磨。需要做的不是如何隱瞞真象，而是如何發(fā)掘和激發(fā)患者內(nèi)心潛力，建立克服困難的信心和耐心?？拱┞飞希阄彝?！抗癌路上，你我同行！

派杰氏?。≒aget’s ?。┦且环N少見的乳腺癌類型，其發(fā)病約占總?cè)橄侔┎±?.5%－5.7%左右，其特征性的臨床表現(xiàn)為乳頭的脫屑、糜爛、滲液、掻癢等濕疹樣改變，故又稱為濕疹樣癌，可伴或不伴有乳腺內(nèi)腫塊。在臨床診斷中，凡出現(xiàn)乳頭乳暈部濕疹樣改變者均應(yīng)考慮有此病變的可能。（一）臨床表現(xiàn) 派杰氏病的典型表現(xiàn)是在乳頭乳暈部出現(xiàn)濕疹樣改變，但其病變的出現(xiàn)是一個漸進的過程。在疾病的開始時，往往患者首先在感覺上出現(xiàn)異常感覺，感到乳頭部的掻癢感或/和燒灼感，進一步可出現(xiàn)乳頭部的疼痛、局部的紅斑、脫屑、糜爛、滲液、少量出血、結(jié)痂，可伴有乳頭溢液或溢血，這一階段的病變?nèi)绻话橛腥轭^溢血的話，很容易與乳頭的濕疹相混淆，造成診斷的延誤，應(yīng)用局部如含糖皮質(zhì)激素類藥物等外用藥物，可部分緩解感覺的異常，但并不能阻止乳頭病變的進一步擴大并向乳暈擴展，大部分患者的乳頭乳暈的病變都是由乳頭原發(fā)，然后向乳暈發(fā)展的，這也是與乳頭乳暈部濕疹相鑒別的臨床特征，濕疹病變則可以乳暈先出現(xiàn)病變后向乳頭擴展、或乳頭乳暈同時出現(xiàn)病變。乳頭乳暈病變再進一步發(fā)展，將出現(xiàn)局部的潰瘍、且經(jīng)久不愈，病程較長的患者乳頭，嚴(yán)重者包括乳暈區(qū)結(jié)構(gòu)，可因腫瘤的壞死而缺損、變平，甚至缺如、局部凹陷。 在乳頭乳暈的特征性改變的同時，同側(cè)乳腺內(nèi)可伴有腫塊，病程長者可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。因此在臨床體檢時發(fā)現(xiàn)派杰氏病變的乳頭乳暈改變時，應(yīng)注意乳腺內(nèi)有無腫塊及其大小，區(qū)域淋巴結(jié)以及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大，以決定下一步的診療方案。 乳腺的派杰氏病的臨床表現(xiàn)類型可分為三種，其一為單純的乳頭乳暈的病變，不伴有乳腺內(nèi)的乳腺癌成分，如果該病變尚未突破基底膜的話，則屬于乳腺的原位癌的一種，其治療效果佳；其二為在乳頭乳暈病變的同時存在同側(cè)乳腺內(nèi)的腫塊（伴發(fā)乳腺實質(zhì)內(nèi)乳腺癌），該腫塊可在乳頭乳暈的下方，亦可以在遠(yuǎn)離乳頭乳暈的乳腺實質(zhì)內(nèi)，其臨床TNM分期中的T應(yīng)以乳腺內(nèi)的腫塊大小計算；其三為以乳腺實質(zhì)內(nèi)的腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，不伴有明顯的乳頭乳暈的病變，其診斷依賴于術(shù)后的病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳頭部特征性的派杰氏細(xì)胞。（二）病理學(xué)檢查 派杰氏病的特征性病理學(xué)特征為派杰氏細(xì)胞的存在，在常規(guī)的HE染色片上，派杰氏細(xì)胞在顯微鏡下表現(xiàn)為圓形或橢圓形，胞漿豐富，細(xì)胞核大而圓、細(xì)胞體積亦相對較大的惡性腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞界線清楚、無角化現(xiàn)象，其體積較同層的上皮細(xì)胞大2-3倍，胞漿胞核均染色較淡，有時胞漿透亮，胞核內(nèi)染色質(zhì)顆粒細(xì)，核分裂相易見，核仁清晰。其位于乳頭部的表皮內(nèi)的基底膜淺層，細(xì)胞成巢樣、腺樣或散在分布于正常的表皮的角化細(xì)胞之間，可占據(jù)表皮的全層，病變累計乳暈時在乳暈部表皮內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)。表皮的角化層可因腫瘤的破壞而出現(xiàn)斷裂從而導(dǎo)致乳頭的鱗狀脫屑和潰瘍，在脫落的表皮內(nèi)可含有派杰氏細(xì)胞，故可在臨床的采用細(xì)胞學(xué)乳頭刮片尋找派杰氏細(xì)胞來診斷派杰氏病。（三）診斷 在臨床上派杰氏病因其開始時的癥狀體征與濕疹等相似，經(jīng)常會被誤診。這提醒我們對該疾病應(yīng)引起足夠的重視，對臨床以乳頭有騷癢、刺痛等不適者應(yīng)詳細(xì)地檢查乳頭乳暈，是否有乳頭乳暈的粗糙、脫屑、糜爛、潰瘍、出血，有無乳頭溢液、缺如、凹陷；體檢還應(yīng)包括乳頭下、乳腺實質(zhì)內(nèi)有無伴發(fā)的腫塊、腫塊的質(zhì)地、邊緣、數(shù)目、有無皮膚的粘連等，雙側(cè)的腋淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等有無腫大、數(shù)目及活動度等。 對所有的具有乳頭可疑癥狀體征者給予乳頭可疑病變處刮片細(xì)胞學(xué)檢查，尋找有無可疑的派杰氏細(xì)胞等癌細(xì)胞存在，對細(xì)胞學(xué)不能肯定者而臨床高度懷疑者可給予可疑病變切取活檢以明確診斷。 鉬靶攝片對于派杰氏病的直接診斷意義并不大，但對于尋找乳腺實質(zhì)內(nèi)有無癌灶具有一定的意義，對派杰氏病的診斷具有間接的指導(dǎo)意義。對鉬靶攝片陰性的派杰氏病患者應(yīng)給予超聲檢查，以了解乳腺實質(zhì)內(nèi)有無微小可疑病灶，以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。（四）治療 派杰氏病的一個重要特征就是90%以上具有乳腺實質(zhì)內(nèi)伴發(fā)乳腺癌的可能性，單純以乳頭表現(xiàn)的派杰氏病較少，故其治療措施的選擇應(yīng)建立在對乳腺病灶的準(zhǔn)確的評估之上，目前文獻報道的派杰氏病的治療方式有：改良根治術(shù)或根治術(shù)、單純?nèi)橄偾谐g(shù)、保留乳腺加術(shù)后放療方式、單純的放射治療方式等。 首先對于伴有乳腺腫塊者，術(shù)中證實為浸潤性乳腺癌者，其治療原則應(yīng)與同期乳腺癌的治療原則相似，術(shù)后給予相應(yīng)的輔助治療。 派杰氏病的保乳手術(shù)的手術(shù)原則也應(yīng)該與常規(guī)的乳腺癌保乳手術(shù)相似，主要應(yīng)針對僅局限于乳頭或/和乳頭乳暈下病灶而言，體檢、B超及乳腺鉬靶片均提示無乳腺周圍多中心病灶存在。手術(shù)推薦乳頭乳暈及其下包括可疑病灶周圍至少2cm范圍的乳腺組織，要求切緣陰性，術(shù)后應(yīng)予以放療；而切緣腫瘤陽性者應(yīng)擴大切除范圍，或行全乳切除。而我們認(rèn)為全乳切除加乳腺Ⅰ期再造可作為首選治療方案之一。 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)是否清掃應(yīng)該結(jié)合術(shù)中病理來決定，對伴乳腺腫塊者多為浸潤性癌，其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，應(yīng)考慮行同側(cè)腋淋巴結(jié)清掃；對不伴乳腺腫塊者，可依據(jù)鉬靶及B超的檢查結(jié)果對單純?nèi)轭^乳暈病變或僅伴乳腺內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)癌者，原則上可不必行腋淋巴結(jié)清掃，但實際上難于操作，這一類患者文獻報道其腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0-25%，故有作者建議派杰氏病患者均應(yīng)行腋淋巴結(jié)清掃。（五）預(yù)后 目前多數(shù)作者報道對單純?nèi)轭^乳暈病變者，或伴導(dǎo)管內(nèi)癌者預(yù)后較好，對伴腫塊且病理證實為浸潤性癌者相對于一般性乳腺癌相似或略差。

發(fā)表者：黃文榮 粒細(xì)胞缺乏是血液病和惡性腫瘤治療中常見的并發(fā)癥，下面就簡單談?wù)劻＜?xì)胞缺乏患者在感染性發(fā)熱方面的預(yù)防和治療措施。 1，粒缺感染的預(yù)防：粒缺并發(fā)感染重在預(yù)防，導(dǎo)致粒缺患者感染發(fā)熱的病原微生物可能是寄居體內(nèi)的微生物，也可以是外界傳播的。因此，相關(guān)的預(yù)防措施包括與外界的適當(dāng)隔離、身體屏障的保護及藥物預(yù)防。 1.1：適當(dāng)隔離：包括環(huán)境保護、飲食衛(wèi)生等以減少空氣、食物及人員交叉污染造成的感染。環(huán)境保護的具體措施有不接觸動物及感染病患、減少探視人員、有條件者可置于單人病房、非層流病房應(yīng)保持通風(fēng)良好、房間內(nèi)不許放花草、粒缺時間較長者可置于層流病床或?qū)恿鞑》俊⑨t(yī)護人員接觸病人需注意手部衛(wèi)生。飲食以熟食為主，生食水果能去皮且需新鮮，不食涼菜及腌制品。 1.2：身體屏障的保護：主要注意個人衛(wèi)生和有創(chuàng)操作的嚴(yán)格消毒。進食后漱口及大便后坐浴，保持口腔與肛周粘膜的清潔；合適的飲食及通便藥物避免大便干燥引起肛裂。注意皮膚的清潔護理，每日檢查中心靜脈導(dǎo)管、消毒傷口并更換敷料；進行有創(chuàng)檢查如靜脈穿刺或骨穿等需嚴(yán)格無菌操作。 1.3：藥物預(yù)防感染：曾患侵襲性深部真菌感染的患者需要應(yīng)用抗真菌藥物進行二級預(yù)防。關(guān)于抗細(xì)菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用尚存爭議，有研究報道抗生素的預(yù)防性使用并未減少感染相關(guān)死亡率，甚至有可能誘發(fā)耐藥菌感染。2010版IDSA指南認(rèn)為粒細(xì)胞＜0.1×109/L或粒缺長于7天的高危患者可以考慮氟喹諾酮內(nèi)藥物進行預(yù)防，但國內(nèi)因氟喹諾酮的高耐藥率不適于粒缺高危患者細(xì)菌感染的預(yù)防，而哌拉西林因其抗菌譜和價格更適合國內(nèi)粒缺高危患者預(yù)防細(xì)菌感染。 2，治療前評估：不僅有助于確定病人的治療方案，也有助于預(yù)測患者的病情轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的發(fā)生率及風(fēng)險。粒缺患者一旦出現(xiàn)感染性發(fā)熱應(yīng)盡快完善相關(guān)評估并盡早進行抗感染治療。 2.1，治療前評估應(yīng)做的檢查包括：（1）仔細(xì)的體格檢查，了解有無感染病灶，同時評估生命體征了解感染嚴(yán)重程度；（2）急查血常規(guī)、肝腎功和電解質(zhì)；（3）病原學(xué)檢查：外周血和中心靜脈置管抽血進行血培養(yǎng)和可疑感染部位拭子或穿刺液(物)及分泌/排泄物的涂片與培養(yǎng)、G試驗、GM 試驗；（4）感染指標(biāo)C反應(yīng)蛋白、降鈣素原的檢測；（5）胸部X片，有條件者可行高分辨CT檢查，高分辨CT可發(fā)現(xiàn)不少胸片正常的粒缺發(fā)熱患者存在肺部感染；如果懷疑其他部位感染可以進行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，如腹部B超、鼻竇CT等檢查。 2.2，治療前危險度評估：因粒缺伴發(fā)熱患者多無感染體征和陽性病源微生物，危險度評估有利于選擇相對合適的治療策略。臨床實踐中多把粒缺預(yù)期時間＞7天、粒細(xì)胞＜0.1×109/L的嚴(yán)重粒缺和/或合并低血壓、嚴(yán)重粘膜炎、肺炎、新發(fā)腹痛、神經(jīng)系統(tǒng)變化或肝腎功能不全者認(rèn)定為高?；颊?。IDSA指南更推薦多國癌癥支持治療學(xué)會(MASSC ) 評分系統(tǒng)，累積分?jǐn)?shù)≥12分者為低?；颊?。 多國支持治療學(xué)會癌癥危險-指數(shù)評分指征權(quán)重?zé)o或輕微癥狀的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少負(fù)擔(dān)a5無低血壓（收縮壓＞90 mmHg）5無慢性阻塞性肺病b4既往無真菌感染的實體瘤或造血系統(tǒng)惡性腫瘤c4無需要胃腸外補液的脫水3中等癥狀的發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少負(fù)擔(dān)a3門診狀態(tài)3年齡＜60歲2注：最大評分值為26。a發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少負(fù)擔(dān)是指受發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少階段影響的患者一般臨床狀態(tài)。應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)評估：無或輕微癥狀（5分）；中等癥狀（3分）；嚴(yán)重癥狀或垂死（0分）。3分和5分不累加。b慢性阻塞性肺病是指活動性慢性支氣管炎、肺氣腫、用力呼氣量減少，有發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少表現(xiàn)，需要氧療和/或類固醇和/或支氣管擴張劑治療。C既往有真菌感染是指有確診過的真菌感染，或疑為真菌感染接受過經(jīng)驗性治療。 3，經(jīng)驗性初始治療：粒缺患者抵抗力差、感染易擴散而加重病情，應(yīng)根據(jù)患者的臨床危險因素和本地區(qū)的病源微生物譜來盡快決定抗感染的初始經(jīng)驗性治療方案，同時還應(yīng)注意加強退熱、保持水電平衡及營養(yǎng)支持等對癥治療。 3.1，基本抗菌藥物的選擇：隨著粒缺程度的加深和持續(xù)時間的延長，出現(xiàn)細(xì)菌感染的幾率明顯增加，粒缺伴發(fā)熱的初始經(jīng)驗性治療主要針對細(xì)菌感染。細(xì)菌感染多為體內(nèi)潛在病源，大多通過皮膚或粘膜表面的損傷處進入體內(nèi)引起感染，尤其是革蘭氏陰性耐藥細(xì)菌常是粒缺感染的主要原因。單用抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類藥物頭孢他定、頭孢吡肟、碳青霉烯類和哌拉西林-三唑巴坦被IDSA推薦用于粒缺伴發(fā)熱患者的初始經(jīng)驗性治療。CHINET資料顯示國內(nèi)近些年來頭孢他定耐藥率高，我們停用該藥數(shù)年再次應(yīng)用該藥仍發(fā)現(xiàn)療效不佳，我們覺得對于高?；颊咭耸走x碳青霉烯類藥物，低?；颊呖梢赃x用頭孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦作為基本的初始經(jīng)驗性治療。 3.2，聯(lián)合用藥與否：是否聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)臨床因素來具體確定。對于有G-桿菌菌血癥或肺部感染的患者可以聯(lián)合氨基糖甙類藥物；如果有明確的腹腔或者盆腔感染體征者可以考慮聯(lián)合甲硝唑；存在下列因素時可考慮加用抗G+菌藥物：（1）皮膚或軟組織感染；（2）嚴(yán)重粘膜炎；（3）懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染；（4）影像學(xué)顯示肺炎；（5）有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；（6）血培養(yǎng)G+細(xì)菌陽性；（7）有嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克等證據(jù)。 3.3，造血生長因子的應(yīng)用：粒細(xì)胞集落刺激因子( G-CSF)可縮短粒細(xì)胞減少的持續(xù)時間、抗菌藥物的治療時間和住院時間，但需注意G-CSF也有免疫負(fù)調(diào)控作用。IDSA和NCCN指南均建議粒缺患者是否應(yīng)用G-CSF治療應(yīng)基于患者的危險度分層，嚴(yán)重粒缺或粒缺預(yù)期時間較長的高?；颊呓ㄗh應(yīng)用G-CSF，但不推薦用于確診的發(fā)熱和粒缺的常規(guī)治療。 3.4，粒細(xì)胞輸注：粒細(xì)胞輸注作為粒缺并發(fā)感染的治療手段仍存在較多爭議，其受限原因主要為：（1）成熟粒細(xì)胞生存時間短；（2）采集的粒細(xì)胞數(shù)很難滿足臨床需要；（3）粒細(xì)胞的分離采集過程中活性和功能均會受到影響；（4）可能導(dǎo)致發(fā)熱、排異等并發(fā)癥。但對于高危粒缺伴重癥感染，尤其是細(xì)菌感染而言，粒細(xì)胞輸注仍可能存在一定價值。 4，經(jīng)驗治療后再評估：粒缺伴感染發(fā)熱患者在經(jīng)驗性治療或者更換抗生素治療后2-4天均應(yīng)進行療效評估，并根據(jù)療效來決定下一步處理。 4.1，經(jīng)驗治療有效：判斷標(biāo)準(zhǔn)主要為體溫下降、病情穩(wěn)定和臨床指征好轉(zhuǎn)。須注意對于粒缺重癥患者，即使經(jīng)驗性治療有效患者仍可能還有發(fā)熱，但發(fā)熱的峰值和頻率均應(yīng)有明顯下降，而且病情應(yīng)無惡化表現(xiàn)。經(jīng)驗治療有效的患者應(yīng)繼續(xù)相關(guān)治療，直至體溫正常3天且粒細(xì)胞大于0.5×109/L可停藥。 4.2，經(jīng)驗治療無效：這是臨床工作中經(jīng)常遇到的棘手問題，其主要原因為：（1）藥物用法用量不規(guī)范致使感染部位藥物濃度欠佳；（2）耐藥菌感染；（3）混合非細(xì)菌性感染, 如真菌、結(jié)核或病毒感染等；（4）感染部位引流不暢或有壞死組織未清除等；（5）導(dǎo)管相關(guān)的感染。 遇到經(jīng)驗治療無效的情況必須動態(tài)回顧分析初期評估結(jié)果，同時重新評估患者狀況、檢查可能的感染部位和病原微生物，并認(rèn)真審查經(jīng)驗性治療方案是否規(guī)范。在仍無明確感染部位和病源學(xué)證據(jù)的情況下，如果經(jīng)驗性治療用藥為頭孢吡肟或哌拉西林-三唑巴坦，則應(yīng)更換為碳?xì)涿赶╊?；由于不同的碳?xì)涿赶╊愃幬飳賳伟哪退帣C制存在部分區(qū)別，同時近年來CHINET監(jiān)測提示國內(nèi)不動桿菌檢出率和耐藥率均呈明顯增加趨勢，不動桿菌及銅綠假單孢菌對碳?xì)涿赶╊愃幬锏哪退幘噬仙厔?，而舒巴坦對不動桿菌具有抗菌活性并與碳?xì)涿赶╊惥哂袇f(xié)同作用，如果經(jīng)驗性治療為碳?xì)涿赶╊?，建議換用另外種類碳?xì)涿赶╊愃幬铮⒖陕?lián)合含舒巴坦的藥物如頭孢呱酮/舒巴坦。另外，由于主要針對革蘭陰性菌廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用、中心靜脈置管的常規(guī)應(yīng)用及放化療所致粘膜損傷，革蘭陽性菌感染比例近年來呈增加趨勢。因此，在換用抗G-菌藥物的同時還應(yīng)慎重考慮經(jīng)驗性加用抗G+菌藥物的必要。 換藥后治療2-4天需再評估，有效者繼續(xù)相關(guān)治療到停藥；如果換藥后仍無效，則需復(fù)查肺部CT等檢查，并加強病源學(xué)檢查，因隨著粒細(xì)胞減少時間的延長和廣譜抗菌素的應(yīng)用，混合感染增多，既可以是多種細(xì)菌混合感染，也可以出現(xiàn)細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核等的混合感染。此時應(yīng)加用抗真菌藥物，可根據(jù)患者情況選用唑類、棘白霉素類或者多烯類藥物，但如果臨床擬診曲霉菌感染，最好選用伏立康唑。在積極尋找感染灶和病源微生物的同時，還應(yīng)考慮拔除中心靜脈置管的必要。 4.3，關(guān)于降階梯：粒缺患者并發(fā)感染性發(fā)熱多為感染灶和致病微生物不明，如何降階梯是值得注意的問題，不恰當(dāng)?shù)慕惦A梯治療有發(fā)生致死性感染的風(fēng)險。雖然廣譜抗生素治療粒缺伴感染性發(fā)熱有引起菌群失調(diào)而引發(fā)多重感染及誘發(fā)耐藥菌等危險，但一般而言，粒缺伴不明原因的發(fā)熱不可常規(guī)對抗菌素進行降階梯，降階梯治療通常僅限于有明確感染病原微生物或者感染部位的患者。如G-細(xì)菌產(chǎn)ESBLs需應(yīng)用碳青霉烯類，產(chǎn)碳?xì)涿赶┟竸t需改用多粘菌素或替加環(huán)素；G+球菌如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌需應(yīng)用萬古霉素或利奈唑胺，而耐萬古霉素的腸球菌則應(yīng)用利奈唑胺。 因此，對于粒細(xì)胞缺乏并發(fā)感染的患者，治療前應(yīng)盡快對其狀況進行評估，并檢查可能的感染部位和檢測病原微生物。根據(jù)本地細(xì)菌的流行病學(xué)情況，早期、迅速、合理地進行抗菌治療，并在2-4天后及時評判療效，決定如何調(diào)整治療。如有病原學(xué)或感染灶證據(jù)的患者，可根據(jù)情況降階梯治療；如為不明原因發(fā)熱，則抗感染治療至體溫正常3天且粒細(xì)胞高于0.5×109/L。