眼科

濕性黃斑變性（wet age-related macular degeneration, wAMD）是發(fā)達(dá)國(guó)家首位致盲性眼病，在我國(guó)，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)wAMD的發(fā)病率逐年增加，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大的壓力。AMD的病因不明，在上個(gè)世紀(jì)還沒(méi)有有效的治療方法。但自2006年以來(lái)，首先由美國(guó)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)抗VEGF治療對(duì)wAMD有顯著的療效，不但能控制病情，還能顯著提高患者視力，因此被評(píng)為2008年的十大醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)。盡管在歐美抗VEGF治療成為wAMD的首選方案已有7,8年時(shí)間，而且有很多成功的經(jīng)驗(yàn)，但我們國(guó)家是進(jìn)兩年才在全國(guó)范圍開(kāi)展抗VEGF治療的，因此對(duì)該治療的認(rèn)識(shí)和使用還不夠充分。本人于2014年9月訪學(xué)美國(guó)杜克大學(xué)眼科中心6個(gè)月，該中心在全美排名第六，尤其在視網(wǎng)膜病方面在美國(guó)有較大影響。本人學(xué)習(xí)期間對(duì)美國(guó)抗VEGF治療wAMD有了較為深入的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將心得與大家分享。1， 抗VEGF治療的病歷選擇抗VEGF治療已成為美國(guó)wAMD治療的首選方案，對(duì)新生血管性AMD（nvAMD），脈絡(luò)膜息肉樣變（PCV）的黃斑出血和水腫都有很好的療效，同時(shí)在很多視網(wǎng)膜病變伴有黃斑水腫的病歷也都首選抗VEGF治療，比如視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（RVO）伴黃斑水腫，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）伴黃斑水腫，兒童視網(wǎng)膜色素變性（RP）伴黃斑水腫等，而且效果普遍較好。2， 抗VEGF治療的治療方案目前在美國(guó)抗VEGF治療普遍使用3+PRN方案，既首診后的3個(gè)月每個(gè)月進(jìn)行眼內(nèi)注射1次，共計(jì)3次，之后根據(jù)病情，主要是根據(jù)OCT檢查的情況決定是否繼續(xù)治療及眼內(nèi)注射的頻率，通?？筕EGF治療要維持3年，每年平均注射7-8次。3， 抗VEGF治療的藥物選擇在杜克眼科中心，目前抗VEGF治療的藥物還是首選Avastin（貝伐單抗），在美國(guó)目前該藥已批準(zhǔn)用于眼科治療（之前只允許用于消化道腫瘤的治療），而且有專門(mén)用于眼科的小包裝針劑，由于相對(duì)價(jià)格便宜，使用較普遍。該藥在我國(guó)還沒(méi)有小包裝針劑，而且沒(méi)有批準(zhǔn)用于眼科治療，因此應(yīng)有受到限制。但從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，該藥無(wú)論從療效和安全性等方面都與Lusentis（雷珠單抗）沒(méi)有顯著差別。在杜克眼科中心，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，Lusentis還是多數(shù)醫(yī)生的首選，其療效通過(guò)多中心大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)有控制病情，提高視力的效果，而且是最早經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于眼科治療抗VEGF藥物。此外還有Eylea，這是近兩年才出現(xiàn)的抗VEGF治療藥物，在美國(guó)應(yīng)用也較多，效果和前兩者沒(méi)有顯著差異。4， 如何治療抗VEGF治療無(wú)效的病歷盡管抗VEGF治療已成為wAMD治療的首選，但仍有部分病例使用抗VEGF治療無(wú)效，針對(duì)這部分病例，杜克眼科中心的視網(wǎng)膜專家通常會(huì)采用3種藥物輪換使用，也就是說(shuō)如果3次Avastin治療無(wú)效后，改用3次Lusentis治療，如果還無(wú)效再改用Eylea治療3次，當(dāng)然也有醫(yī)生選擇堅(jiān)持原有藥物，但嘗試1次加大計(jì)量的方法，如果還無(wú)效也會(huì)果斷換藥。如果3種抗VEGF治療都無(wú)效，會(huì)在使用抗VEGF治療的同時(shí)聯(lián)合眼內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療，會(huì)有部分病例有效。當(dāng)然，仍然有少量病例經(jīng)過(guò)上述治療后仍無(wú)效，對(duì)這些患者只有建議其放棄治療，而轉(zhuǎn)入社區(qū)康復(fù)和社會(huì)救助范疇了。目前，我們的治療在接受美國(guó)的模式的同時(shí)，針對(duì)不同的患者會(huì)聯(lián)合一些止血和改善循環(huán)的中藥治療，經(jīng)過(guò)近兩年的應(yīng)用已取得較好的療效，不但可以控制wAMD的復(fù)發(fā)，還能減少抗VEGF治療的次數(shù)，為部分患者保留甚至提高了視力，同時(shí)為患者減輕了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。

糖尿病如何影響視力糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于血糖增高，影響視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈及毛細(xì)血管，導(dǎo)致血管滲漏，新生血管生成、出血及增殖改變，造成視力損傷。早期診斷、隨訪及干預(yù)治療對(duì)預(yù)后非常重要。糖尿病視網(wǎng)膜病變的類型糖尿病視網(wǎng)膜病變分兩型：背景性或非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。NPDR是糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期改變，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管滲漏，出血，有時(shí)伴有膽固醇或脂質(zhì)滲出，成為“硬滲”。輕度的NPDR大多不影響視力，但如果伴有黃斑水腫或黃斑缺血，視力會(huì)有影響。PDR是由于視網(wǎng)膜血管閉塞，新生血管生長(zhǎng)因子刺激引起異常血管在視網(wǎng)膜或視盤(pán)表面生長(zhǎng)，形成新生血管，進(jìn)而引起增殖性改變，包括瘢痕組織形成，導(dǎo)致?tīng)坷砸暰W(wǎng)膜脫離，引起嚴(yán)重的視力下降。此外，還可以形成新生血管性青光眼，眼壓升高，造成嚴(yán)重的視神經(jīng)損傷。糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷1 血糖和視力檢測(cè)：高血糖會(huì)引起晶狀體形狀改變，影響視力，血糖穩(wěn)定后可以恢復(fù)。但如果糖尿病患者有一眼或雙眼視力下降并持續(xù)數(shù)日的情況建議及時(shí)就醫(yī)。在見(jiàn)醫(yī)生前，血糖的穩(wěn)定很重要，如果血糖不穩(wěn)定，對(duì)一些檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性有影響，此外，糖化血紅蛋白（HbA1c）值也很重要。2 什么情況要做眼部檢查年齡：如果患者在30歲以下確診為糖尿病，需要在1年內(nèi)做眼部的檢查,如果30歲后診斷了糖尿病，無(wú)論有沒(méi)有視力改變，都需要在診斷后幾個(gè)月內(nèi)做眼科檢查，因?yàn)榇藭r(shí)糖尿病視網(wǎng)膜病變有可能已經(jīng)存在了。糖尿病妊娠：糖尿病女性需要在妊娠初期即看眼科醫(yī)生，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜病變會(huì)在妊娠期快速發(fā)展。高危情況：合并腎衰，截肢，或患糖尿病20年以上的情況是視力下降的高風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)該盡快做眼科檢查。眼科專項(xiàng)檢查通常眼科醫(yī)生要對(duì)患者進(jìn)行散瞳，并使用特殊器械進(jìn)行一系列影像學(xué)檢查。其中最重要的是熒光血管造影（FA）和相干光斷層 掃描（OCT）檢查，目的是進(jìn)一步評(píng)估視網(wǎng)膜情況和指導(dǎo)激光治療。FA涉及靜脈注射熒光素，造影劑進(jìn)入體內(nèi)后通過(guò)視網(wǎng)膜血管，顯示血管滲漏，血管閉塞和新生血管形成的情況。OCT則主要提供黃斑部的檢查情況，判斷有無(wú)黃斑水腫。這些檢查會(huì)幫助醫(yī)生判斷視力下降的原因，并決定是否需要激光治療及激光治療的范圍。如果由于玻璃體積血醫(yī)生不能看清眼底，就應(yīng)該做超聲檢查。超聲波可以穿透積血，看清視網(wǎng)膜是否有脫離。糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療內(nèi)科治療：最好的治療是預(yù)防。嚴(yán)格控制血糖可以減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的遠(yuǎn)期視力下降。高血壓和腎病會(huì)加重黃斑水腫，需要內(nèi)科醫(yī)生給予積極治療。針對(duì)黃斑水腫，目前最有效和最先進(jìn)的治療是進(jìn)行眼內(nèi)注射抗VEGF藥物，可以顯著減輕黃斑水腫和抑制新生血管形成。激光治療：激光治療可以使異常的新生血管收縮，減輕黃斑水腫，常用于黃斑水腫、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和新生血管性青光眼。激光治療通常在表面麻醉下進(jìn)行，需要使用接觸鏡置于眼球表面，以便將激光聚焦于視網(wǎng)膜。針對(duì)黃斑水腫的激光通常打在黃斑周?chē)?，目的是減少液體滲漏，減輕黃斑水腫，防止進(jìn)一步的視力下降。在PDR中，激光應(yīng)用于除了黃斑區(qū)的全視網(wǎng)膜上，稱為全視網(wǎng)膜光凝（PRP）。PRP可使異常新生血管萎縮，并防止出血，防止由于玻璃體積血引起的嚴(yán)重的視力下降和牽拉性視網(wǎng)膜脫離。玻璃體切割手術(shù)：玻璃體切割手術(shù)需要手術(shù)顯微鏡和顯微手術(shù)器械，目的是清除眼內(nèi)的積血和瘢痕組織，清除異常的導(dǎo)致出血的新生血管，幫助視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)中往往還需要補(bǔ)充激光。適應(yīng)癥：年輕人，胰島素依賴的糖尿病患者，有較厚的玻璃體積血，因?yàn)槠溆袪坷W(wǎng)脫的高風(fēng)險(xiǎn)，并容易被積血掩蓋，需要行玻璃體切割手術(shù)。有反復(fù)的玻璃體出血，不能吸收或顯著影響視力的患者，有牽拉性網(wǎng)脫或黃斑扭曲的病歷，要及時(shí)進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)。為幫助視網(wǎng)膜復(fù)位，通常會(huì)在術(shù)中打氣或硅油，氣泡會(huì)在1到8周內(nèi)吸收，術(shù)后需要俯臥位，以便氣泡幫助視網(wǎng)膜復(fù)位，患者在這一段時(shí)間內(nèi)不能坐飛機(jī)，會(huì)引起眼壓增高。注入的硅油需要再次手術(shù)取出。玻切手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)包括感染、出血、加快白內(nèi)障進(jìn)展，眼壓高等。最后提醒糖尿病視網(wǎng)膜病變患者注意:1 嚴(yán)格控制血糖會(huì)顯著降低視力損失的風(fēng)險(xiǎn)。2 定期眼科檢查可以幫助防止視力損失。3 有效的治療是防止眼盲的重要手段。4 目前所有的治療都不會(huì)治愈糖尿病視網(wǎng)膜病變，但會(huì)有效防止視力進(jìn)一步下降。本文系褚利群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜與色素上皮及脈絡(luò)膜分離，如果不及時(shí)治療，將會(huì)視力下降甚至失明，是眼科致盲率很高的眼病之一。通常視網(wǎng)膜脫離是由周邊視網(wǎng)膜變性區(qū)的裂孔，玻璃體內(nèi)的條狀物牽拉造成的裂孔引起，常見(jiàn)于高度近視、眼外傷、發(fā)育方面的缺陷、遺傳、老年人都有可能發(fā)生網(wǎng)膜脫離。隨著我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年增高，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變也是引起視網(wǎng)膜脫離的主要原因。視網(wǎng)膜脫離手術(shù)是難度很高的眼科手術(shù)，手術(shù)復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后也經(jīng)常由于各種原因?qū)е乱暰W(wǎng)膜再次脫離。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是近代眼顯微外科的重大進(jìn)展之一。它的出現(xiàn)被認(rèn)為是眼科治療史上的一大革命，使許多過(guò)去被認(rèn)為不治之癥的眼底疾病患者獲得了恢復(fù)光明的機(jī)會(huì)。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)對(duì)設(shè)備的要求很高，儀器的切割速度越快，手術(shù)越安全，術(shù)中并發(fā)癥越少，手術(shù)成功率越高。我院上世紀(jì)80年代即引入了玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，多年來(lái)一直進(jìn)行孔源性視網(wǎng)膜脫離，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及嚴(yán)重眼外傷的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。然而，近幾年由于設(shè)備落后，給一些難度較高的手術(shù)帶來(lái)一定困難。今年5月，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下我院成功購(gòu)買(mǎi)了世界最先進(jìn)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)儀，愛(ài)爾康的頂級(jí)玻璃體切除系統(tǒng)——CONSTELLATION系統(tǒng)。它具有先進(jìn)的高速切割功能，高達(dá)5000cpm的切割速度可以減少術(shù)中對(duì)視網(wǎng)膜的牽引及擾流，切割口緊貼頭端，更安全降低醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的風(fēng)險(xiǎn)并提高手術(shù)的安全性。同時(shí)還擁有高效、智能的眼壓控制系統(tǒng)，高清照明及高效的眼內(nèi)激光系統(tǒng)，并結(jié)合多種模式的個(gè)性化的操作系統(tǒng)，更適合復(fù)雜手術(shù)和非常規(guī)手術(shù)。目前該設(shè)備在北京還寥寥無(wú)幾。高新設(shè)備使我們的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)如魚(yú)得水，面對(duì)高難度，更復(fù)雜的手術(shù)我們都能更容易的解決。該設(shè)備引進(jìn)已有1周以來(lái)，我們已經(jīng)成功利用該設(shè)備完成4例復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均縮短了1半，手術(shù)百分百成功。為推動(dòng)我院眼科玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展起到強(qiáng)有力的推動(dòng)作用，為廣大眼疾患者帶來(lái)福音。