腫瘤放化療中心

這是大多數(shù)腫瘤患者在治療過程不同時(shí)期中需要面臨的問題，周圍不同人群給的答案也不一樣，中醫(yī)師和西醫(yī)師對(duì)這個(gè)問題也有不同的觀點(diǎn)，公說公有理，婆說婆有理。那到底需不需要吃呢？在回答這個(gè)問題前，我們先梳理一下支持和反對(duì)使用中醫(yī)藥他們的理由。支持中醫(yī)藥1.中醫(yī)藥是我們炎黃祖先代代相傳下來的寶貴財(cái)富，是中華民族智慧的結(jié)晶，也是中華民族生命繁衍不息的保障，一直在維護(hù)著中華兒女的身體健康。能遺留下來就是-大浪淘沙方見真金，就是醫(yī)學(xué)精華，一定會(huì)有它的獨(dú)特作用。2.中醫(yī)師的推薦，部分患者經(jīng)過中醫(yī)藥調(diào)理，能夠從手術(shù)放化療治療的毒副作用中逐漸恢復(fù)，體力逐漸增強(qiáng)，機(jī)體免疫力提高；還有部分患者疾病在西醫(yī)沒有辦法的情況下，采用中藥治療或許能起到一點(diǎn)效果，老中醫(yī)手中總會(huì)有怎樣或者那樣的例子，一個(gè)走投無路的患者經(jīng)過中醫(yī)藥治療又起死回生，為這部分患者提供了一絲希望。3.家人、親屬、鄰居和熟人的推薦，每個(gè)患者總會(huì)有一些親戚出于關(guān)心和幫助，打聽其周圍一些相似的病人，在哪里治療，如何治療等等，大多會(huì)提到中醫(yī)藥，然后就順理成章推薦中醫(yī)藥治療；當(dāng)然還有家中長(zhǎng)輩的意見也要考慮，多半會(huì)建議去吃吃中藥。4.心理的安慰，生病吃藥，這是天經(jīng)地義的事情，既然患了腫瘤，醫(yī)師又不能說治好，尤其是沒有西藥可以吃的情況，那吃吃中藥至少也是心里的安慰。反對(duì)中醫(yī)藥1.中醫(yī)藥預(yù)防腫瘤，缺少證據(jù)。到目前為止，還找不到任何一個(gè)臨床對(duì)照研究來證明中醫(yī)藥可以預(yù)防腫瘤，甚至治療腫瘤的研究也寥寥無幾。假設(shè)中醫(yī)藥能夠預(yù)防或者治療腫瘤，那歐美國(guó)家沒有中藥，他們的發(fā)病率或者腫瘤的死亡率要比我們國(guó)內(nèi)高，然而事實(shí)上卻并非如此。2.西醫(yī)的意見，中藥治療腫瘤的作用機(jī)制不明確，而且中藥劑量相差懸殊，煎藥時(shí)間，濃度都不一致，這種情況去治療腫瘤不是特別靠譜，所以西醫(yī)師多半都不支持中醫(yī)藥。3.榜樣的力量，中藥治好腫瘤患者的病例，你去真正追查病史，會(huì)發(fā)現(xiàn)患者在吃中藥之前很多都是手術(shù)、放療、化療或者靶向治療經(jīng)過西醫(yī)藥處理的病人，他的療效應(yīng)該還是西醫(yī)藥的功勞，你沒發(fā)現(xiàn)很多中醫(yī)藥店都開在著名醫(yī)院的周圍嗎。真正經(jīng)過中醫(yī)藥治好的腫瘤患者是鳳毛麟角。4.藥物的毒性，是藥三分毒，中醫(yī)藥也不例外。而且現(xiàn)在的中醫(yī)藥還要分開來看，分為中醫(yī)和中藥，中醫(yī)理論應(yīng)該發(fā)展更豐富，現(xiàn)在的中藥也許就不一樣，因?yàn)榕紶栆矔?huì)聽到某些地方中藥的負(fù)面新聞。當(dāng)然，臨床上出現(xiàn)中醫(yī)藥影響肝腎功能的病人也不少見。所以,對(duì)于中醫(yī)藥的服用，既不能夸大它的療效，要承認(rèn)中藥的局限性，藥物定量和濃度不能精確，起效作用機(jī)制研究還不明確；也不能全盤否定，中藥在中華民族生生不息、維護(hù)中華兒女身體健康方面功不可沒；祖輩留下來的瑰寶，一定會(huì)有它的道理，也期待我們進(jìn)一步去研究，去發(fā)揚(yáng)光大。故筆者認(rèn)為使用中藥要考慮以下幾點(diǎn)：1.目的要明確。目的不同，使用的方案就不一樣，中藥調(diào)理和中醫(yī)藥治療方案也是如此。所以在使用中藥時(shí)，提前告訴中醫(yī)師自己目前的情況，是經(jīng)過手術(shù)、放化療后進(jìn)行調(diào)理，還是帶瘤生存，需要中藥配合、結(jié)合或者聯(lián)合治療。2不能影響食欲。營(yíng)養(yǎng)是生存之本，食欲也是評(píng)估治療療效的參考因素之一，如果中藥使用后出現(xiàn)胃口下降，甚至出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀，那首先停止正在使用的中藥，以后再吃中藥時(shí)也需要改換藥物方案，不能因?yàn)橹嗅t(yī)藥使用而影響食欲。3不能影響肝、腎、心等臟器功能,在服用中藥期間，需要定期檢查血指標(biāo)，如肝、腎功能，在現(xiàn)實(shí)生活中，中藥影響肝腎功能的例子非常多，文獻(xiàn)報(bào)道目前中醫(yī)藥原因?qū)е赂喂δ墚惓Ｅ旁诨熕幬镏螅械诙?，這也說明中醫(yī)藥導(dǎo)致肝功能異常情況不可輕視，筆者也經(jīng)常遇到因服用中藥導(dǎo)致肝功能異常而住院的患者，甚至還碰到肝功能衰竭個(gè)例，另也有中藥影響腎功能和心功能的報(bào)道。4中醫(yī)藥應(yīng)該有一個(gè)時(shí)限或者間隙期。調(diào)理和治療總有療程，最好能有一個(gè)觀察指標(biāo)，在目前觀察指標(biāo)不確定的情況下，再考慮藥物的毒副作用，中藥吃吃停?；蛘叱詭讉€(gè)療程應(yīng)該是一個(gè)比較好的方式?？傊[瘤康復(fù)是綜合因素作用的結(jié)果，樂觀的精神，良好的心態(tài)，健康的飲食，愉悅的環(huán)境，科學(xué)地隨訪等等。中醫(yī)藥是我們上輩留下來的寶貴財(cái)富，還有許多價(jià)值值得我們這一代醫(yī)師去發(fā)現(xiàn)，去挖掘，去實(shí)踐，以讓患者生活時(shí)間更長(zhǎng)，生活質(zhì)量更好。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院徐正陽20170920本文系徐正陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

病史簡(jiǎn)介 患者男性，57歲，一般情況良好。因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位就診，結(jié)腸鏡檢示左半結(jié)腸腺癌，CT檢查示肝臟多發(fā)占位，考慮肝轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步確診為乙狀結(jié)腸腺癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（病灶較局限），無肝外轉(zhuǎn)移灶。癌胚抗原（CEA）為74.0 ng/ml， CA199為4136 u/ml，KRAS基因野生型，患者無出血和梗阻癥狀。行5-氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣＋奧沙利鉑（FOLFOX4）聯(lián)合西妥昔單抗化療4周期，CT示肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，CEA和CA199水平明顯降低，治療有效。遂行左半結(jié)腸癌根治術(shù)＋特殊肝段切除術(shù)＋肝右葉部分切除，病理示左半結(jié)腸腺癌Ⅱ級(jí)、潰瘍型，侵及漿膜外纖維脂肪組織，腫塊旁淋巴結(jié)1/3枚轉(zhuǎn)移，肝臟第Ⅱ段、第Ⅴ段、第Ⅶ段見腺癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行FOLFOX4方案治療8周期，患者無瘤生存。分享要點(diǎn) 對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，根治性切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前的最佳療法，然而僅有15%左右患者的轉(zhuǎn)移灶可直接手術(shù)切除。因此，基于患者評(píng)估和治療目標(biāo)的綜合治療策略是大部分不可切除mCRC患者的治療關(guān)鍵。臨床在綜合考慮多種因素如患者體能狀態(tài)，生物標(biāo)志物、腫瘤生物學(xué)、腫瘤大小、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及部位等后，將不可切除mCRC患者分為3類：①轉(zhuǎn)移灶潛在可切除，②轉(zhuǎn)移灶不可切除、腫瘤負(fù)荷大且進(jìn)展迅速，③轉(zhuǎn)移灶不可切除、腫瘤負(fù)荷小且無迅速惡化癥狀和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的分類確定相應(yīng)的治療目標(biāo)和策略。 2010年《歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）晚期結(jié)直腸癌臨床治療指南》指出，對(duì)于僅肝或肺轉(zhuǎn)移的潛在可切除患者，給予高強(qiáng)度的多藥聯(lián)合方案治療可最大程度地縮小腫瘤，使轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭筛涡郧谐?，從而為患者的長(zhǎng)期生存帶來希望。 此例患者為左半結(jié)腸腺癌伴同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，KRAS野生型，左半結(jié)腸未出現(xiàn)梗阻和出血癥狀，轉(zhuǎn)移灶僅局限在肝臟，無肝外轉(zhuǎn)移。鑒于患者肝轉(zhuǎn)移灶目前為不可切除，同時(shí)患者體能狀態(tài)較好，因此可選擇高強(qiáng)度的多藥聯(lián)合方案最大化地縮小腫瘤，創(chuàng)造手術(shù)或局部治療機(jī)會(huì)。對(duì)于KRAS野生型mCRC患者，CRYSTAL研究顯示，西妥昔單抗聯(lián)合5-氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣＋伊立替康（FOFIFRI）顯著提高治療有效率（71%）和R0切除率（13.2%）。另一項(xiàng)OPUS研究得出了相似結(jié)果，即西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX4治療的有效率和R0切除率分別達(dá)到76%和16.0%。2010年CELIM研究亦顯示，西妥昔單抗聯(lián)合化療方案（FOLFOX6或FOLFIRI）使初始不可切除KRAS野生型mCRC患者獲得了70%的有效率。以上研究數(shù)據(jù)均提示，西妥昔單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化療方案可使KRAS野生型mCRC患者獲得一致的高緩解率和肝轉(zhuǎn)移灶R0切除率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2010年《ESMO晚期結(jié)直腸癌臨床治療指南》認(rèn)為，在西妥昔單抗治療后4周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療是安全的。 因此，該例患者選擇西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX4方案作為初始治療方案是合理的選擇，治療4個(gè)周期后，肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，考慮到左半結(jié)腸的腸腔較狹窄，容易隨著疾病的進(jìn)展出現(xiàn)梗阻或出血癥狀，遂行原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同時(shí)性切除，并在術(shù)后繼續(xù)給予FOLFOX4方案治療，患者病情穩(wěn)定。 在該例成功治療經(jīng)驗(yàn)中，很重要的一點(diǎn)是治療前已明確患者KRAS基因狀態(tài)，而且在治療過程中，根據(jù)患者情況和肝轉(zhuǎn)移病灶評(píng)估確定了治療目標(biāo)，并以此選擇了相應(yīng)的高強(qiáng)度多藥聯(lián)合方案，使轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)換為可切除，這也在臨床實(shí)踐中充分證實(shí)了西妥昔單抗能為KRAS野生型患者帶來臨床益處。