北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

靶向治療是肺癌綜合治療中一個(gè)非常重要的手段，能夠幫助患者延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量，但很多患者對(duì)靶向治療以及與之相關(guān)的基因檢測(cè)認(rèn)識(shí)不夠，甚至存在一些誤解。因此，關(guān)于肺癌的靶向治療和基因檢測(cè)，以下幾點(diǎn)你必須要了解！基因檢測(cè)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是測(cè)定體內(nèi)遺傳物質(zhì)的特點(diǎn)。從檢測(cè)的標(biāo)本來(lái)說(shuō)，可以是腫瘤組織，也可以是血液，甚至是胸腔積液、腹腔積液、心包腔積液和腦脊液等等；從檢測(cè)的物質(zhì)來(lái)看，可以是DNA，可以是RNA，也可以是蛋白質(zhì)?？傮w來(lái)說(shuō)，為了測(cè)定肺癌本身的特點(diǎn)，最好是選擇手術(shù)切取的腫瘤組織進(jìn)行測(cè)定，其次是穿刺活檢的腫瘤組織，再次是胸腔積液、腹水、心包積液等等，最后是血液標(biāo)本。因?yàn)橛辛顺渥愕臉?biāo)本，才能夠去做相應(yīng)的基因檢測(cè)，而血液標(biāo)本陽(yáng)性率不高，它需要根據(jù)腫瘤負(fù)荷的大小，如果腫瘤負(fù)荷大，比如多處轉(zhuǎn)移，那么血液里面腫瘤的DNA較多，則陽(yáng)性率會(huì)高一點(diǎn)。那么有了腫瘤組織，用什么方法做基因檢測(cè)？對(duì)于肺癌患者，由于需要同時(shí)檢測(cè)EGFR、ALK、ROS1、cMET和HER2等常見(jiàn)突變基因類(lèi)型，二代測(cè)序也就是多基因檢測(cè)是更好的選擇。且如果基于DNA的基因測(cè)序沒(méi)有找到驅(qū)動(dòng)基因的靶向突變時(shí)，可以考慮基于RNA的融合基因檢測(cè)。另外全面的基因檢測(cè)還會(huì)給我們帶來(lái)其他一些重要的信息，例如TP53突變及其他伴隨突變，可能是EGFR-TKIs原發(fā)耐藥的機(jī)制之一；一些肺腺癌如果伴隨RB-1突變，可能向小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化；還有遺傳信息的傳遞、免疫的正向調(diào)節(jié)和負(fù)向調(diào)節(jié)的判斷、化療藥物的毒性預(yù)測(cè)等等。所以綜上所述，靶向治療的精準(zhǔn)制導(dǎo)，一定是建立在完善的基因檢測(cè)基礎(chǔ)之上，當(dāng)然基因檢測(cè)費(fèi)用較高，很多人無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，目前我們醫(yī)院有免費(fèi)的基因檢測(cè)項(xiàng)目正在進(jìn)行，如果您是一個(gè)初治患者或者是靶向藥耐藥，那么您可以來(lái)參加我們的免費(fèi)基因檢測(cè)的臨床試驗(yàn)，可以送你一個(gè)73個(gè)基因的檢測(cè)的項(xiàng)目，聯(lián)系電話(huà)88196497，我們可以給您安排一次免費(fèi)的基因檢測(cè)。經(jīng)常有一些非小細(xì)胞肺癌患者有這樣的經(jīng)歷，就是在化療過(guò)程中通過(guò)基因檢測(cè)找到靶點(diǎn)，比如我的門(mén)診有一位患者就是這樣的情況，他找到了EGFR外顯子19缺失突變，這是一種敏感突變，那么這種情況該怎么辦？是繼續(xù)化療還是吃靶向藥？分兩種情況：第一，化療也是治療肺癌的重要手段之一，如果出現(xiàn)這種情況，就在第二個(gè)治療周期之前先看一看是否有效，如果有效，就可以先完成化療方案，再考慮使用靶向治療；第二，如果化療療效不佳，且副作用嚴(yán)重，這時(shí)可以停用化療，及時(shí)轉(zhuǎn)為使用靶向藥。所以有鑒于此，建議患者在沒(méi)有特別嚴(yán)重癥狀的前提下，不要急于化療，還是先等一下基因檢測(cè)結(jié)果，如果有靶點(diǎn)，就先進(jìn)行靶向治療，尤其是EGFR19外顯子突變這種敏感突變，先靶向后化療更為適宜。近年來(lái)，隨著靶向藥被證實(shí)能夠極大的改善腫瘤患者的生存，不少患者將之看做“救命稻草”、“殺手锏”，同時(shí)又認(rèn)為最好的應(yīng)該放到最后，擔(dān)心靶向藥會(huì)耐藥，于是能不用就先不用，等到最后沒(méi)辦法了再說(shuō)。其實(shí)，這種想法是錯(cuò)誤的。臨床的治療原則是要把最好的、最有效的武器放在最前面，而不是等到后面產(chǎn)生耐藥后再用，因?yàn)?，一開(kāi)始就把腫瘤細(xì)胞最大限度地抑制和殺死，可以大幅度地減少耐藥細(xì)胞的產(chǎn)生。如果一開(kāi)始先用普通的藥，就等于是給細(xì)胞時(shí)間培養(yǎng)耐藥性，整體的治療效果反而會(huì)受影響。比如EGFR19外顯子突變，目前來(lái)看三代的靶向藥物奧希替尼相較于第一代靶向藥物療效更優(yōu)，同時(shí)腦轉(zhuǎn)移獲益明顯；第三代ALK抑制劑洛拉替尼用于治療ALK陽(yáng)性晚期非小細(xì)胞肺癌，不僅顯著延長(zhǎng)了患者的無(wú)進(jìn)展生存期，而且對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶有著出色的療效，相比第一代ALK抑制劑可以說(shuō)同樣生存優(yōu)勢(shì)顯著?？傊?，靶向藥物的不斷更新迭代，讓患者的生存期越來(lái)越長(zhǎng)，我們期待未來(lái)靶向治療能夠取得更多突破，為患者帶來(lái)更多希望。

對(duì)于腎癌，穿刺活檢是確診的必需檢查嗎？??如果存在腎臟腫瘤，那是不是一定需要像其他癌種一樣做穿刺活檢來(lái)明確腫瘤的良惡性呢？答案是否定的。這是因?yàn)閷?duì)于大多數(shù)典型腎癌病例，腎臟活檢往往對(duì)患者獲益較小，卻存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和后續(xù)問(wèn)題。腎臟腫瘤通過(guò)增強(qiáng)CT/MRI的影像學(xué)檢查判斷良惡性的準(zhǔn)確率很高，典型的惡性腫瘤和良性腫瘤在CT/MRI上通?？梢詤^(qū)分。它并不像乳房、甲狀腺等部位的腫瘤，影像學(xué)往往難以判斷良性腫瘤和惡性腫瘤，需要做一個(gè)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小的活檢就能明確是良性還是惡性，然后醫(yī)生才能基于這個(gè)結(jié)果制定診療方案。根據(jù)既往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，腎腫瘤穿刺并不一定比CT/MRI的影像學(xué)診斷更準(zhǔn)確。目前增強(qiáng)CT/MRI對(duì)于常見(jiàn)的腎癌診斷的準(zhǔn)確率已經(jīng)可以達(dá)到95%以上。而穿刺屬于一種有創(chuàng)傷的檢查手段，有一定的操作風(fēng)險(xiǎn)，如出血和臟器損傷。腎臟是一個(gè)血供很豐富的器官，用再細(xì)的針“扎”它一下都有可能引起大出血。此外，如果真的是惡性腫瘤，把腫瘤“扎破”以后存在一定的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)局部擴(kuò)散和穿刺針道的種植轉(zhuǎn)移，那就得不償失了。??因此，對(duì)于大多數(shù)的患者而言，如果CT（計(jì)算機(jī)斷層掃描）掃描提示腫瘤可能是惡性的，那么患者就應(yīng)該按照惡性的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)接受手術(shù)治療。由于穿刺活檢的準(zhǔn)確性并不比CT或MRI（核磁共振成像）高，這也導(dǎo)致了目前醫(yī)學(xué)上仍無(wú)法避免的客觀不足，即在所有接受手術(shù)治療的腎臟腫瘤患者中，至少有10%的患者最終的病理結(jié)果顯示為良性腫瘤。?哪些情況下需要進(jìn)行腎穿刺？??在某些特定的情況下，穿刺活檢還是有一定的意義，比如患者有其他癌癥病史，如肺癌或淋巴瘤，這時(shí)，活檢可以提示腎腫瘤是否是另一個(gè)癌癥病灶在腎臟上的轉(zhuǎn)移灶，如果是轉(zhuǎn)移腫瘤，則治療策略完全不同。例如淋巴瘤完全可以通過(guò)化療等全身治療獲得治愈，而不需要手術(shù)切除患腎臟。??當(dāng)然，如果腎臟腫瘤已經(jīng)非常晚期，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而且失去了切除原發(fā)腫瘤的機(jī)會(huì)（比如患者合并嚴(yán)重心肺疾病，一般情況很差，無(wú)法耐受手術(shù)等），就可以運(yùn)用穿刺活檢來(lái)取得病理診斷，再根據(jù)這一病理診斷進(jìn)行具有針對(duì)性的全身系統(tǒng)性治療。