介入性超聲治療包裹性胸膜炎研究
不同超聲介入方案治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效研究西安市結(jié)核病胸部腫瘤醫(yī)院超聲室 黃毅西安市長(zhǎng)安南路127號(hào) 郵編710061【摘要】 目的 根據(jù)結(jié)核性胸膜炎不同時(shí)期胸腔內(nèi)不同的聲像圖特點(diǎn)探討不同超聲介入方案治療此疾病的臨床意義。方法 對(duì)我院266例確診患結(jié)核性胸膜炎患者，根據(jù)結(jié)核性胸膜炎不同時(shí)期胸腔內(nèi)不同的聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行抗結(jié)核治療同時(shí)行三種不同超聲介入方案治療，對(duì)治療效果進(jìn)行回顧性臨床分析。結(jié)果 方案一治療早期少-中量無分隔或少量分隔的胸腔積液患者92例，積液減少吸收明顯92例；方案二治療早期無分隔大量胸腔積液患者63例，積液減少吸收明顯61例，因患者不慎導(dǎo)致留置管脫落2例；方案三治療中-大量分隔，但無明顯胸膜增厚的胸腔積液患者101例，積液減少吸收明顯96例，過敏1例，注射52小時(shí)后分隔溶解后，分隔重新生成4例；方案三治療臟層胸膜增厚大于4mm的胸腔積液患者10例，積液減少吸收明顯2例，積液未明顯減少8例。結(jié)論 不同超聲介入治療方案治療不同時(shí)期的結(jié)核性胸膜炎有重要的臨床意義?！娟P(guān)鍵詞】介入治療 不同時(shí)期 結(jié)核性胸膜炎 療效 結(jié)核性胸膜炎在患結(jié)核病患者中占一定的比例，而且，近年來有逐漸增多的趨勢(shì)，其治療效果與患者胸腔積液發(fā)展階段有著至關(guān)重要的聯(lián)系，原因在于隨著時(shí)間的推移，胸腔內(nèi)積液的滲出，吸收，纖維蛋白膜狀物增多，胸膜逐漸增厚，進(jìn)而影響患者呼吸功能。近些年，超聲引導(dǎo)介入治療結(jié)核性胸膜炎技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，臨床應(yīng)用廣泛，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大都討論單一超聲介入方案的治療效果，筆者就本科開展的不同超聲介入治療方案，對(duì)其治療不同階段結(jié)核性胸膜炎的優(yōu)勢(shì)，弊端進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)分析如下。1 資料與方法1.1一般資料2009年2月至2010年9月曾在我院住院抗結(jié)核治療同時(shí)經(jīng)胸膜穿刺活檢或胸水化驗(yàn)查找結(jié)核桿菌陽性的結(jié)核性胸膜炎患者266例，男153 例，女113例。年齡5～76歲（平均32歲）。病程3～98d，266例患者中，其中夜間盜汗癥狀者53例約占20%；低熱表現(xiàn)者80例約占30%，有15例患者發(fā)熱時(shí)間超過2周，最高體溫均不超過37.8℃，發(fā)熱時(shí)間僅2～3d者40例約占15%；紅細(xì)胞沉降率＜20mm/h者21例約占8%，20～50mm/h者159例約占60%，患者血沉>60mm/h者85例約占32%；胸水PCR陽性2例約占0.01%，血液結(jié)明陽性133例約占50%，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)皮膚硬結(jié)直徑＜5mm者29例約占11%，5～9mm者64例約占24%，10～19mm者173例約占65%。胸膜穿刺活檢確診229例約占86%，胸水化驗(yàn)涂片查找結(jié)核桿菌陽性確診5例約占2%，胸水及胸膜結(jié)核菌培養(yǎng)陽性確診13例約占5%，合并肺結(jié)核并痰菌涂片或培養(yǎng)陽性確診19例約占7%例，所有患者入院后行血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血機(jī)制、肝腎功能、肺功能、胸腔B超、胸部X線、胸部CT、心臟超聲等檢查。感染指標(biāo)檢查乙肝，HIV，梅毒。1.2使用超聲儀器為美國(guó)GE. LOG5超聲診斷儀,高頻線陣探頭，頻率10 MHz ,腹部低頻凸陣探頭，頻率3MHz 。使用穿刺針型號(hào)為:Angiotech半自動(dòng)活檢穿刺針16G。胸腔穿刺包內(nèi)穿刺針12 G，16 G。一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包，中心靜脈導(dǎo)管外徑1.65mm，長(zhǎng)度200mm醫(yī)用尿激酶10萬單位每支，二維及彩色多普勒超聲胸腔探查①探測(cè)胸腔積液最深處胸水前后徑及上下徑距離。②顯示胸腔內(nèi)胸水網(wǎng)格的程度，分布，有無實(shí)變。③探查臟壁層胸膜回聲及胸膜厚度，分三點(diǎn)測(cè)量前胸部，側(cè)胸部，后胸部④測(cè)臟層胸膜厚度。2 結(jié) 果二維顯示方案一單純進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液治療早期少-中量無分隔或少量分隔的胸腔積液患者92例，積液減少吸收明顯92例；方案二超聲引導(dǎo)置管引流早期無分隔大量胸腔積液患者63例，48例引流順利，13例在引流中存在堵塞情況，積液減少吸收明顯61例，因患者不慎導(dǎo)致留置管脫落2例轉(zhuǎn)方案一治療；方案三超聲引導(dǎo)下注射尿激酶治療中-大量分隔，但無明顯胸膜增厚的胸腔積液患者101例，積液減少吸收明顯96例，過敏1例，注射52小時(shí)后分隔溶解后，分隔重新生成4例；方案三超聲引導(dǎo)下注射尿激酶治療臟層胸膜增厚大于4mm的胸腔積液患者10例，積液減少吸收明顯2例，積液未明顯減少8例3 討 論3.1 理論基礎(chǔ) 結(jié)核性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制目前尚無定論，主要有兩種觀點(diǎn)：一是遲發(fā)型超敏反應(yīng)學(xué)說。認(rèn)為胸腔積液的產(chǎn)生主要與已致敏的機(jī)體再次感染結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物從而引發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)有關(guān)，參與超敏反應(yīng)的主要細(xì)胞CD4＋Th1細(xì)胞聚集于已致敏的胸膜內(nèi)，釋放炎性介質(zhì)引起組織損傷，胸膜毛細(xì)血管通透性增加，促進(jìn)血管中白細(xì)胞、蛋白及液體大量滲入胸膜腔；胸液中蛋白的增加，進(jìn)一步促進(jìn)胸腔積液增多。二是結(jié)核菌直接感染胸膜組織導(dǎo)致胸膜炎，進(jìn)而引起胸腔積液的理論。劉先軍等［1］發(fā)現(xiàn)胸膜活檢有43。75％的患者胸膜上有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，認(rèn)為胸膜組織的損傷是結(jié)核性胸膜炎的主要機(jī)制，遲發(fā)型超敏反應(yīng)起部分作用。結(jié)核菌感染胸膜組織的途徑主要有：①肺組織外周胸膜下病灶直接蔓延至胸膜；②肺內(nèi)或肺外其它組織器官結(jié)核病灶破潰通過血循環(huán)或淋巴循環(huán)到達(dá)胸膜。3.2分析 目前臨床治療結(jié)核性胸膜炎，多采用抗結(jié)核治療的同時(shí)進(jìn)行胸腔穿刺抽液治療，超聲引導(dǎo)下介入治療因其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，引導(dǎo)準(zhǔn)確，實(shí)施操作簡(jiǎn)單，效果明顯，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用，且有多種介入方案，如方案一，單純進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，據(jù)本組92例患者治療觀察，胸腔積液明顯吸收92例，此種方案適合于胸水量少（測(cè)較深處小于5cm）且早期無分隔或少分隔的患者，此類患者在經(jīng)過一次抽液后結(jié)合臨床抗結(jié)核治療基本不會(huì)再有較多液體滲出，經(jīng)過一次較徹底的抽液，即可解決患者胸腔積液的問題，相對(duì)置管引流方案，簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，并發(fā)癥少。相對(duì)臨床盲穿優(yōu)點(diǎn)在于實(shí)時(shí)了解肺下緣及肝脾上緣位置，避免傷及臟器，方案二，在超聲引導(dǎo)下行胸腔置管引流，本組方案治療患者63例，48例引流順利，13例在引流中存在堵塞情況，經(jīng)沖洗后引流正常，2例因留置管脫落轉(zhuǎn)方案一治療有效，適合于中-大量胸腔積液且早期無分隔患者，此種方案的優(yōu)點(diǎn)是減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦，缺點(diǎn)是費(fèi)用相對(duì)方案一高，方案三，超聲引導(dǎo)下注射尿激酶溶解后引導(dǎo)下抽液，本組111例患者積液減少吸收明顯96例，過敏1例，注射52小時(shí)后分隔溶解后，分隔重新生成4例；臟層胸膜增厚大于4mm的胸腔積液患者10例，積液減少吸收明顯2例，積液未明顯減少8例。據(jù)分析觀察方案三適用于對(duì)有多條分隔或呈細(xì)小網(wǎng)格樣胸腔積液患者，此方案最大的優(yōu)點(diǎn)是能解決此類患者抽液困難的問題，有效的防止網(wǎng)格進(jìn)一步形成，胸膜進(jìn)一步增厚，防止開胸手術(shù)，對(duì)患者的治療和預(yù)后有重要的意義。此方案的弊端在于，部分患者對(duì)尿激酶有過敏反應(yīng)，而且反應(yīng)嚴(yán)重，因此在注射前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，另一問題在于目前國(guó)內(nèi)并沒有在注射尿激酶時(shí)對(duì)尿激酶的具體使用量及具體保留時(shí)間方面的研究報(bào)道，因此，完全依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)施，有一定的不確定性。另外據(jù)觀察方案三對(duì)臟層胸膜或壁層胸膜增厚明顯的患者效果不明顯。原因是由于尿激酶對(duì)早期形成的分隔光帶溶解有效，但對(duì)增厚的胸膜溶解能力有限，即使胸腔內(nèi)積液可以清除，但肺組織卻難以舒展，抽液后遺留的殘腔難以消除，進(jìn)而還會(huì)形成積液。3.3 優(yōu)點(diǎn) 總之，不同超聲介入治療方案治療不同時(shí)期的結(jié)核性胸膜炎有重要的臨床意義。
