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主動脈瓣狹窄的治療
主動脈瓣狹窄（AS）是一種常見的心臟瓣膜病，是指主動脈瓣葉本身病變導(dǎo)致瓣葉開放受限，瓣口狹窄，引起左心室后負荷增加，心肌肥厚。老年鈣化性主動脈瓣狹窄發(fā)病率高，危害大，65歲以上人群中發(fā)病率高達2-7%。病?因一、風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄。常與瓣葉關(guān)閉不全同時存在，且常合并二尖瓣或三尖瓣病變。二、鈣化性主動脈瓣狹窄。多發(fā)生于65歲以上老年人，很少合并反流，與糖尿病、高血脂有一定的相關(guān)性。三、二葉式主動脈瓣。二葉畸形占人群1-2%，男:女為3-4:1。二葉瓣患者易在30歲后發(fā)生鈣鹽沉積，加重鈣化從而導(dǎo)致狹窄。?癥?狀瓣口面積下降到正常1/4時可出現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥、左心功能不全。一、心絞痛：心肌肥厚、室壁張力增加，心肌氧耗增加，冠脈血流無法相應(yīng)增加導(dǎo)致心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，從而出現(xiàn)心絞痛。二、暈厥：心排量降低引起腦供血不足所致，可伴室顫或癲癇。三、呼吸困難：勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至急性肺水腫，左室衰竭。AS所致左心衰竭如不進行手術(shù)，平均壽命2-3年。四、猝死：常由突然的重度體力活動誘發(fā)。?體?征???脈搏細弱，與強有力的心尖沖動不對稱，心底部可捫及收縮期震顫，聽診：胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、高調(diào)的收縮期雜音，當(dāng)發(fā)生左心衰時，雜音可減退或消失，不具特征性。??超聲檢查特點正常人主動脈瓣口面積3-4cm2，平均跨瓣壓差<5mmHg?主動脈瓣狹窄的危害輕度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)20-30年；中度狹窄的患者無癥狀期可持續(xù)10-20年；當(dāng)出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心衰時，病情進展加快。據(jù)統(tǒng)計：心絞痛后平均壽命3-5年，暈厥后為3年，心衰后為1.5-2年；采用內(nèi)科治療的1年、2年、3年生存率分別為：50%、30%、20%，大部分因充血性心力衰竭死亡。治?療?2020年ACC/AHA?AS疾病分期一、藥物治療：無法延長生命，效果有限。①心絞痛治療：由于心絞痛機制為心肌需氧量和耗氧量增加，可使用鈣拮抗劑；硝酸甘油雖可緩解心絞痛，但由于SV固定，冠脈血流減少，可誘發(fā)心律失常；β受體阻滯藥可降低后負荷，在重度AS患者中要慎重，可減少SV，誘發(fā)暈厥。②充血性心力衰竭治療：酌情使用洋地黃類藥物、利尿藥物。因為合適的充盈壓是維持本就不多的SV的前提。二、常規(guī)手術(shù)適應(yīng)證①重度AS有臨床癥狀②重度AS無癥狀，EF<50%③重度AS患者，需行其他心內(nèi)直視手術(shù)者④無癥狀嚴(yán)重AS，伴運動耐力下降，運動試驗時血壓下降⑤有癥狀A(yù)S，雖EF>50%，但癥狀由AS引起⑥無癥狀進展快的AS外科的主動脈瓣置換術(shù)依然是目前的主流，可通過多種手入路進行，如果為單純AS或AI疾病，且患者無胸膜粘連等問題（操作路徑上無阻礙），可采用經(jīng)肋間小切口瓣膜置換，術(shù)后恢復(fù)較快。??????三、隨著技術(shù)的進步，目前AS患者的治療出現(xiàn)了多元化的選擇，患者普遍關(guān)注度較高的就是微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVI手術(shù)），那么，手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？這需要多方面的考量。?TAVI瓣膜釋放示意圖我們摘選了“2020ACC瓣膜病指南”供大家學(xué)習(xí)：（TAVI：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；SAVR：外科主脈瓣置換術(shù)。）?同時，隨著TAVR的快速推廣，我國于2020年還提出了《TAVR中國專家共識》目前隨著醫(yī)保的覆蓋，TAVI手術(shù)的總費用已下探到10萬內(nèi)（患者自行負擔(dān)），極大的減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。總得來說，對于AS患者，診斷要精準(zhǔn)，評估要準(zhǔn)確，治療要個體化。治療方案雖然很多，但適合你的可能只有那一款，這需要醫(yī)患之間共同決定。
