肝膽外科

本來(lái)這不是一個(gè)問(wèn)題，但是因?yàn)榫W(wǎng)上一些論調(diào)混淆了視聽(tīng)，給不少患者造成了困擾，有些大夫說(shuō)“腹腔鏡是腹壁微創(chuàng)，肚子里面巨創(chuàng)”、“腹腔鏡手術(shù)做不干凈”。 如果說(shuō)30年前討論這個(gè)問(wèn)題，也許是有道理，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候內(nèi)鏡手術(shù)剛剛進(jìn)入中國(guó)，會(huì)做腹腔鏡的醫(yī)生鳳毛麟角的，一般的婦科手術(shù)都是通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)完成的，很多老醫(yī)生對(duì)于新鮮的東西總是抱有質(zhì)疑的態(tài)度，那個(gè)時(shí)候經(jīng)常提到的問(wèn)題是“腹腔鏡做得干凈嗎？”、“腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本怎么辦？”、“腹腔鏡手術(shù)肚子上傷口小，但是里面?zhèn)诖?！”? 但是多年過(guò)去了以后，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)微創(chuàng)和病人快速的恢復(fù)，使得腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域逐漸得到了普及，越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始學(xué)習(xí)和掌握腹腔鏡手術(shù)，婦科良性疾病中，腹腔鏡、宮腔鏡和陰式手術(shù)這些微創(chuàng)的手術(shù)方式幾乎可以占到了90%以上，病人也開(kāi)始受益，到了今天，再問(wèn)醫(yī)生，腹腔鏡好還是開(kāi)腹好，幾乎聲音是一致的，凡是可以微創(chuàng)手術(shù)的盡可能微創(chuàng)，微創(chuàng)不合適了再考慮開(kāi)腹。 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有如下： 1.腹部傷口?。阂话愕母骨荤R手術(shù)是在腹壁上做3~4個(gè)0.3~1.5cm的切口，醫(yī)生們通過(guò)長(zhǎng)長(zhǎng)的臂來(lái)進(jìn)行手術(shù)操作，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)動(dòng)輒10多厘米的手術(shù)傷口，疤痕小得多；現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)甚至可以做單孔腹腔鏡手術(shù)，傷口完全隱藏在肚臍里面，腹壁就看不見(jiàn)傷口了，穿比基尼完全沒(méi)有問(wèn)題。 2.疼痛輕：一般腹腔鏡手術(shù)術(shù)后沒(méi)有必要使用止痛藥，疼痛比較輕微，如果用VAS（視覺(jué)評(píng)分法，用0-10分表示疼痛的級(jí)別，0分是不痛，10分是這輩子經(jīng)歷過(guò)的難以忍受的疼痛）評(píng)分，一般也就是在2-3分的程度，但是開(kāi)腹手術(shù)相對(duì)來(lái)說(shuō)，疼痛程度就要重得多了，一般情況下VAS評(píng)分要達(dá)到8-10分。以前我們常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)候，夜班醫(yī)生值班最經(jīng)常需要處理的醫(yī)囑就是開(kāi)止痛針的醫(yī)囑，現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)這些就要少得多了。 3.恢復(fù)快：相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)我們有不少病人術(shù)后當(dāng)天就下地的，但是開(kāi)腹手術(shù)第2天下地都比較困難；腹腔鏡手術(shù)一般術(shù)后2周就可以恢復(fù)工作了，但是開(kāi)腹手術(shù)通?；謴?fù)到正常工作的時(shí)間要達(dá)4~6周。 這不是我一家之言，最有價(jià)值的結(jié)論是來(lái)自于大規(guī)模的臨床研究的結(jié)果，我們來(lái)看看有幾個(gè)有意思的結(jié)果（以下結(jié)果表達(dá)的方式比較學(xué)術(shù)化，這些是大樣本隨機(jī)對(duì)照研究之后得到的結(jié)果，OR或者RR=1說(shuō)明沒(méi)有區(qū)別，但是用95%可信區(qū)間來(lái)標(biāo)識(shí)，若是95%可信區(qū)間橫跨1說(shuō)明統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異，若是均大于1說(shuō)明是正向影響，均小于1是負(fù)性影響）。 1.12個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究769例患者的研究提示，對(duì)比腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)治療卵巢良性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)手術(shù)并發(fā)癥（包括發(fā)熱、術(shù)中損傷）機(jī)會(huì)更低（OR 0.3, 95%可信區(qū)間 CI 0.2 ~0.5），術(shù)后疼痛更輕（VAS 評(píng)分 WMD -2.4, 95%CI可信區(qū)間-2.7 to -2.0），術(shù)后2天無(wú)痛（OR 7.42, 95%CI可信區(qū)間4.86 to 11.33），住院時(shí)間更短（ WMD -2.88, 95% CI -3.1 to -2.7）。 2.9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究808例病人，對(duì)比腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)剔除子宮肌瘤上，腹腔鏡手術(shù)疼痛更輕（術(shù)后6小時(shí)VAS差異：MD -2.40, 95% CI-2.88 to -1.92；術(shù)后2天差異MD -1.90, 95% CI -2.80 to -1.00），腹腔鏡手術(shù)發(fā)熱的比例較開(kāi)腹低50%（OR 0.44, 95% CI 0.26 to 0.77, I2 = 0%）。 3.腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)比較在膽囊切除術(shù)上，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生傷口感染的機(jī)會(huì)更低（RR相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)： 0.21; 95%CI可信區(qū)間, 0.07-0.65) ），切口疝發(fā)生的機(jī)會(huì)更低（RR相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：0.11， 95% CI, 0.03-0.35）。 4.8個(gè)研究3644例對(duì)比腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)在治療子宮內(nèi)膜癌方面，兩者在疾病生存率和復(fù)發(fā)率上沒(méi)有差別 （總體生存率 HR = 1.14, 95%CI可信區(qū)間: 0.62 - 2.10，復(fù)發(fā)率 HR = 1.13, 95% CI: 0.90 - 1.42），術(shù)中并發(fā)癥的情況相當(dāng)，腹腔鏡組失血更少（平均失血量106.82 mL, 95% CI: -141.59 to -72.06），術(shù)后不良反應(yīng)腹腔鏡組發(fā)生率更低（RR = 0.58, 95%CI: 0.37 to 0.91）。 上述文字是給醫(yī)生和研究者來(lái)看的，換一句通俗的話給大家解釋就是腹腔鏡手術(shù)在方方面面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)是否就沒(méi)有什么缺點(diǎn)呢？有，主要的缺點(diǎn)是在于對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，開(kāi)腹手術(shù)都是醫(yī)生手直接拿著鉗子、剪刀去做操作，看見(jiàn)出血的地方可以用手拿著紗布去壓，通過(guò)手指的觸覺(jué)可以感知器官里面的病灶，那么相對(duì)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)這些優(yōu)點(diǎn)。 拿著30~40cm長(zhǎng)的鉗子，從一個(gè)小孔伸到肚子里面去操作，那么相對(duì)來(lái)說(shuō)操作的難度會(huì)大幅度提高，尤其是縫合類的操作，醫(yī)生必須要經(jīng)過(guò)大量的訓(xùn)練才能完成縫合類的操作，達(dá)到和開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)某潭?，但是技術(shù)是可以學(xué)習(xí)的，只要你有心有意愿，通過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練就可以掌握這些腹腔鏡有難度操作的操作技術(shù)。 一般來(lái)說(shuō)，只有有腹腔鏡5年左右經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，腹腔鏡下縫合操作應(yīng)該都不是什么特別大的問(wèn)題了，在有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者那，腹腔鏡手術(shù)的縫合完全可以達(dá)到和開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч? 同樣，我們拿數(shù)據(jù)說(shuō)話的話，目前的隨機(jī)對(duì)照研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤的手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)更差。 當(dāng)然，我個(gè)人覺(jué)得是和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)非常有關(guān)系，若是初學(xué)者，縫合往往比較困難，若是縫合修補(bǔ)不好，術(shù)后出現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)會(huì)就相對(duì)多些。 腹腔鏡手術(shù)缺乏開(kāi)腹手術(shù)的觸覺(jué)，這個(gè)不太好克服，譬如做子宮肌瘤剔除的手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)下就有可能會(huì)把小的肌瘤遺留在子宮里面，術(shù)前若是有仔細(xì)的操作或者核磁共振檢查，術(shù)中必要的時(shí)候輔助陰道超聲指示肌瘤，會(huì)有幫助減少遺漏的機(jī)會(huì)，但是相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷，腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)大大蓋過(guò)開(kāi)腹手術(shù)的疼痛，而且即便是開(kāi)腹手術(shù)剝離子宮肌瘤很干凈的情況下，仍然有5年30%的復(fù)發(fā)幾率，所以若是這樣考慮，開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)勢(shì)就不明顯了。 腹腔鏡手術(shù)要從一個(gè)小孔中取出比較大的標(biāo)本是需要技術(shù)的，通常我們采用的一個(gè)機(jī)器粉碎器，將切下來(lái)的組織標(biāo)本切成一小塊一小塊以后再?gòu)亩亲由系那锌谌〕?，這里面有一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，就是若是術(shù)前沒(méi)發(fā)現(xiàn)是惡性的，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是惡性的，那么使用粉碎器以后小片的組織碎片會(huì)殘留在身體里面造成種植轉(zhuǎn)移，這個(gè)是不利的方面，但是若是術(shù)前發(fā)現(xiàn)就是惡性的疾病，大概是不會(huì)采用腹腔鏡手術(shù)（現(xiàn)在對(duì)于子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌和早期卵巢癌，也是可以做腹腔鏡手術(shù)的，但是對(duì)于需要粉碎取出腫瘤腹腔鏡手術(shù)就不合適，子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌都是把子宮完整切除下來(lái)以后從陰道內(nèi)把子宮取出的，所以惡性腫瘤標(biāo)本污染的機(jī)會(huì)就會(huì)比較小。） 術(shù)前良性，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是惡性，這樣的機(jī)會(huì)并不太大，尤其是子宮肌瘤，我們從發(fā)病率來(lái)說(shuō)，每6000個(gè)子宮肌瘤的病人才會(huì)遭遇到1例子宮肉瘤，對(duì)于要手術(shù)的病人，大概500例子宮肌瘤病人中才有1個(gè)是肉瘤，那么我們要預(yù)防這樣的肉瘤播散的機(jī)會(huì)，要讓499例病人都跟著去做開(kāi)腹手術(shù)，顯然是不合理的。當(dāng)然若是子宮肌瘤數(shù)量太多，縫合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需要考慮放棄腹腔鏡做開(kāi)腹手術(shù)。 一個(gè)技術(shù)是否有生命力，絕對(duì)不是以醫(yī)生的技術(shù)難度作為標(biāo)準(zhǔn)的，一個(gè)可以學(xué)習(xí)提高技術(shù)就可以讓患者受益的技術(shù)就是有前途的技術(shù)，醫(yī)生們就應(yīng)該努力去學(xué)習(xí)和掌握，就譬如單孔腹腔鏡了，疤痕完全可以隱藏起來(lái)，肚子上完全沒(méi)有疤痕，因?yàn)槊烙^深受女性患者的喜愛(ài)，但是對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，技術(shù)上會(huì)面臨比普通腹腔鏡手術(shù)更大的挑戰(zhàn)，我想醫(yī)生并不能因?yàn)榧夹g(shù)難度的增加就去排斥它，只要對(duì)病人有利的我們都可以努力學(xué)習(xí)去做。那些仍然抱著開(kāi)腹手術(shù)好過(guò)腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)生如果不思進(jìn)取將會(huì)被時(shí)代淘汰。 參考文獻(xiàn)： 1.Reoch J1, Mottillo S, Shimony A, et al. 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據(jù)報(bào)道，我國(guó)近年來(lái)膽結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，不得不引起我們注意！ 形成膽結(jié)石的病因有多種，比如不吃早餐和空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的人容易形成膽結(jié)石，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的空腹會(huì)使膽汁分泌減少，膽汁中膽酸含量降低，而膽固醇分泌量不變，形成高膽固醇的膽汁，膽固醇處于飽和狀態(tài)，從而在膽囊中沉積而漸漸變?yōu)榻Y(jié)石！此外，肥胖者易患膽結(jié)石，如果一個(gè)人體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20鎊，患膽結(jié)石的危險(xiǎn)就會(huì)增加2倍；超過(guò)60鎊，危險(xiǎn)則增加倍！ 患了膽結(jié)石，除了藥物治療之外，在飲食方面也要科學(xué)安排，應(yīng)做到“七要”與“五忌” 七要：一要多吃含維生素A的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄、白菜等，平時(shí)應(yīng)多吃些香蕉、蘋(píng)果等水果。二要植物油炒菜，所吃的菜以燉 燴 蒸為主。三要常吃些瘦肉 雞 魚(yú) 核桃 黑木耳 海帶 紫菜等。四要多吃促進(jìn)膽汁分泌和松弛膽道后括約肌、利膽作用的食物，如三楂 烏梅 玉米梗須（泡茶慢慢喝）。五要吃早餐，不可空腹的時(shí)間太長(zhǎng)。六要經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，防止便秘。七要減肥。 五忌：一忌膽固醇較高的飲食，如動(dòng)物心 肝 腦 腸以及蛋黃 松花糕 魚(yú)子及巧克力等。二忌高脂肪食物，如肥肉 豬油 油炸食物，油多的糕點(diǎn)也不宜多吃。三忌節(jié)假日或親友聚會(huì)時(shí)大吃大喝。因?yàn)楸╋嫳┦硶?huì)使促使膽汁大量分泌，而膽囊強(qiáng)烈收縮又會(huì)引起膽囊炎 局部絞痛等。四忌辛辣刺激調(diào)味品，如辣椒 胡椒等。五忌煙酒 咖啡等，這些帶有刺激性食品會(huì)使胃酸分泌過(guò)多，膽囊劇烈收縮而導(dǎo)致膽道口括約肌痙攣 膽汁排出困難，易誘發(fā)膽絞痛。 榆林醫(yī)院肝膽外科宣 王曄醫(yī)師

膽囊結(jié)石是否需要手術(shù)治療要綜合多方面因素判斷：?-結(jié)石大小及癥狀：-若結(jié)石較?。ㄒ话阈∮?.5厘米），且無(wú)癥狀或僅有輕微消化不良等癥狀，可先觀察，暫不手術(shù)，部分小結(jié)石有可能自行排出。但需定期復(fù)查，比如每3-6個(gè)月復(fù)查超聲等。-結(jié)石較大（大于2厘米），或雖結(jié)石不大但經(jīng)常引起膽絞痛、膽囊炎發(fā)作（如右上腹疼痛、惡心、嘔吐等），通常建議手術(shù)治療。-膽囊功能：若膽囊功能良好，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石可先保守觀察；但如果膽囊已無(wú)功能（通過(guò)膽囊收縮功能等檢查判斷），即便結(jié)石較小、癥狀不明顯，也多考慮手術(shù)切除膽囊。-并發(fā)癥情況：當(dāng)膽囊結(jié)石合并有膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥時(shí)，一般需手術(shù)處理。?總之，膽囊結(jié)石患者應(yīng)和醫(yī)生充分溝通，根據(jù)自身具體情況來(lái)確定是否采取手術(shù)治療方案。