婦科

艾志剛 綜述，李桂榮 審校AI Zhi–gang，LI Gui–rong☆作者單位：063000 河北唐山，唐山市婦幼保健院，唐山市婦兒醫(yī)院[摘要] 子宮腺肌病(AD) [1]是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層引起的一種良性病變，臨床主要表現為進行性加重的痛經、月經量過多、子宮增大和不孕。多發(fā)于30~50歲經產婦，近年來發(fā)病率有增高趨勢，發(fā)病年齡有下降趨勢，癥狀嚴重者生活質量和健康狀況均受到嚴重影響。傳統(tǒng)以手術治療為主，藥物治療為輔。但藥物治療的效果欠佳，副作用大且易復發(fā)；手術切除子宮不易被患者，特別是有生育要求的患者所接受，近年來，子宮動脈介入栓塞術（UAE）作為一種治療該病的最新方法，療效滿意，開辟了保守治療子宮腺肌病的新領域。[關鍵詞] 子宮動脈介入栓塞術；子宮腺肌??；治療近幾年子宮腺肌病(adenomyosis,AD)發(fā)病率逐漸增高，已逐漸成為婦科常見病。從上個世紀60 年代,血管性介入技術應用于婦產科疾病的治療,主要是婦科惡性腫瘤出血的止血和婦科惡性腫瘤的姑息治療。隨著血管性介入技術廣泛應用，該技術也開始被用于治療子宮腺肌病。1999年陳春林、劉萍等較早的將子宮動脈介入栓塞術（uterine arterial embolization ,UAE）治療應用于子宮腺肌病，近期臨床療效滿意。此后國內外陸續(xù)出現了子宮腺肌病介入栓塞治療的個別報道，國內李明遠2001年、郭文波2001年，國外Garp等在2001年報道了15例經MRI診斷為AD的患者進行UAE治療，效果理想。2004 年,Kim等報道43 例子宮腺肌病患者行UAE 治療后,發(fā)現絕大部分患者的痛經和月經量過多癥狀有明顯改善,有效率分別為95.2%、95.0% 。血管性介入治療以其微創(chuàng)和能保留器官的優(yōu)點, 開辟了保守治療AD的新領域。一、子宮動脈栓塞術的定義UAE是血管性介入治療的一種，常采用Seldinger 法, 即在局部麻醉下行股動脈穿刺, 置入導管, 在X線數字減影血管造影(DSA)下通過同軸導絲的引導, 超選擇性插管至子宮動脈并注入栓塞劑的一種介入性治療技術。其治療機制是通過栓塞子宮的供血動脈,使子宮內的病灶壞死、吸收、萎縮，從而達到治療目的[2]。二、適應證和禁忌證1 醫(yī)學適應證[3]：①有典型的臨床癥狀和體征,經臨床和醫(yī)學影像學檢查臨床診斷明確的患者；②各年齡段的婦女,排除惡性腫瘤,對手術顧慮多或有生育要求的不愿切除子宮的患者；③有一次以上盆腔手術史,或盆腔粘連,估計再次手術困難；④患有嚴重的心肺疾病、甲亢、糖尿病、精神病、血液病等不適宜開腹手術的疾病患者；⑤藥物治療無效或副作用大,無法繼續(xù)藥物治療者；⑥合并子宮肌瘤者等；⑦無直腸浸潤。2 社會適應證：①患者有堅決保留子宮的要求；②患者年齡小于40歲時必須嚴格掌握醫(yī)學適應證；③患者對生育功能和月經功能的要求；④患者的期望值應該在合理范圍；⑤患者家庭的支持；⑥對合并盆腔子宮內膜異位者有計劃處理的方法。3 禁忌證[3]：無絕對禁忌證,相對禁忌證如下: ①穿刺部位感染； ②急性炎癥期或體溫在37.5 ℃以上者；③盆腔炎或陰道炎未治愈者； ④心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙者； ⑤妊娠或可疑妊娠者； ⑥多種造影劑過敏史者； ⑦嚴重凝血機制異?；颊摺? 社會禁忌證：①有強烈生育要求；②有強烈維持月經來潮的要求；③期望值太高或溝通困難；④家庭不支持。⑤抑郁癥患者；三、栓塞方法 UAE治療AD，栓塞劑的選擇、使用及栓塞程度的控制是AD血管性介入治療的重中之重。UAE常用的栓塞劑為聚乙烯醇(polyvinyl alcohol particles，PVA)、三丙烯微球及海藻酸鈉微球(KMG) 顆粒,其它栓塞劑還有鋼圈、明膠海綿、白芨粉、無水酒精、超液態(tài)碘化油與平陽霉素混合液等。1 根據AD的內層血管網選擇栓塞劑顆粒的大?。喝粜g中DSA造影見AD患者內層血管網明顯較子宮肌瘤患者細小而且密布，建議使用球形固體栓塞劑，顆粒直徑越小療效越好[4]，但栓塞劑顆粒直徑過小卻容易引起子宮內膜嚴重壞死及卵巢等非靶器官栓塞的危險，因此所用栓塞劑的最佳顆粒大小應為500～700μm[5]；對于有生育要求的AD患者,在選擇栓塞劑時,必須考慮患者以后妊娠的問題,對于這種情況,我們一般先用少量的KMG 顆粒對宮體部病灶進行栓塞,而對子宮動脈上行支則用新鮮明膠海綿顆粒進行栓塞。2 根據AD病灶的血供分型分配栓塞劑：栓塞前造影判斷AD病灶的血供分型，是雙側子宮動脈供血還是一側子宮動脈供血為主，合理分配兩側子宮動脈栓塞劑的使用劑量，以減少對正常組織的栓塞，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可節(jié)約栓塞劑，減輕患者負擔。3 栓塞程度的控制：由于AD患者的微小血管豐富,在栓塞過程中必須先從肌瘤的內層血管網開始栓塞而后外層血管網,避免只栓塞外層血管網,具體的方法是: ①栓塞劑的濃度要求不能太高，造影劑和生理鹽水稀釋栓塞劑時比例為1:1，以三丙烯微球為例，1ml栓塞劑至少需要溶液10～20ml；②應用2ml 以下的注射器進行推注,并間斷推注生理鹽水；③如選用兩種顆粒大小不同的栓塞劑，必須先用顆粒較小的栓塞劑，后用顆粒較大的栓塞劑進行栓塞；④必要時應用微導管進行分層栓塞；⑤導管開口盡量超過子宮動脈膀胱支及輸尿管支，透視下緩慢推注[6]。四、臨床療效1、療效評估方法[7]：以痛經、月經量等臨床癥狀的改善為其主要的療效評估標準,尤其是痛經緩解情況。⑴ 痛經情況：在治療前后,對患者均使用慢性疼痛分析問卷進行痛經程度的評分和評級,使主觀感覺量化,疼痛級別降低2個或2個以上為有效。部分患者因為患病產生性交痛影響性生活，術后3個月內均能恢復到正常性生活[8] 。⑵ 月經變化：根據患者每次月經所用衛(wèi)生巾的數量，將月經量分為：①月經量過多：每個月經周期所用衛(wèi)生巾多于20片（經量>80ml）；②月經量正常：每個月經周期所用衛(wèi)生巾在10～20片之間（月經量在20～80ml）之間；③月經量過少：每個月經期所用衛(wèi)生巾少于10片（月經量<20ml）。 根據月經量評價治療效果：①月經量仍較多者提示療效不佳；②月經量少提示內膜可能有部分損傷；③月經量極少或閉經著提示內膜可能大部分或全部壞死或卵巢損傷。⑶ 子宮和病灶的變化： B超測量子宮和病灶的體積，必要時復查MRI/CT。有效的病例子宮和病灶的體積可略微縮小，或無明顯改變，合并肌瘤著子宮體積變化較大。通過治療前后MRI 和彩超的對比來評估,在有效的病例中MRI可看到壞死的病灶,彩超可看到病灶中血流的消失或明顯減少。2、臨床療效：陳春林等[9]經過6年多對UAE治療AD遠期療效的研究,結果顯示在UAE 治療后,痛經癥狀的改善臨床有效率為82.39% ,臨床無效17.61% ,復發(fā)5.03%；UAE治療后,痛經緩解起效時間為（1.18 ±0.81）個月,療效維持時間（33.68 ±18.81）個月。在UAE 治療后,原月經量過多的患者中有83.9%月經量恢復正常,16%的患者出現月經量過少,另有極少數的患者出現月經稀少、暫時性閉經、月經量無變化；段萍等[5]經子宮動脈栓塞治療彌漫性AD中遠期療效觀察，治療后3個月有效率90%，36個月有效率88%，隨訪至60個月，無一例復發(fā)，有效率83%；近年國外學者采用UAE治療AD在緩解痛經、減少月經量及縮小子宮體積方面，絕大多數患者效果滿意，少數患者在12個月左右復發(fā)，但復發(fā)病例多為彌漫型子宮腺肌病[10] [11]。3、妊娠和生育：對AD介入治療后受孕機會大大增加[12]。劉萍等研究發(fā)現: AD經UAE治療后可以正常受孕和分娩,自然受孕率為15.79%～27.27% 。但由于患者年齡段不同，受各種因素影響，受孕率和自然流產率也不相同，多數能妊娠足月，但存在剖宮產率高（可達70%）,同時存在早產、胎膜早破、前置胎盤、妊娠高血壓疾病的高危因素，可能與子宮內膜的損傷和疤痕的形成有關。五、并發(fā)癥：AD經UAE治療后并發(fā)癥發(fā)生率較低,根據文獻的報道,將其分為以下兩類。⑴ 與操作有關的并發(fā)癥：穿刺部位血腫、腹膜后血腫與血管附壁血栓形成甚至肺栓塞、下肢感覺運動障礙、誤栓如誤將栓塞劑注入髂內動脈的分支所致的盆腔器官缺血、壞死(下肢感覺遲鈍和腳趾缺血、膀胱壞死等)陰道支致陰唇潰瘍等[13] [14]。⑵ 與栓塞有關的并發(fā)癥：栓塞后綜合征, 主要表現為UAE后出現的腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、厭食及其他不適。泌尿生殖系感染, UAE 后的主要危險是延遲出現的嚴重泌尿生殖系感染。曾有UAE 后泌尿系感染,并發(fā)敗血癥而死亡的報道, 還有極少數患者在UAE 術后出現敗血癥、子宮感染、血腫等并發(fā)癥[14]。并發(fā)癥的促發(fā)因素還不明確,可能與術前子宮炎癥未及時控制或UAE 治療后所出現的大量壞死組織易滋生細菌并促進其繁殖有關。敗血癥發(fā)生幾率非常低,一旦發(fā)生往往需要行急診子宮切除術。術后常規(guī)給予預防廣譜抗生素。UAE 也可引起子宮壞死[15]、宮腔粘連[16]及閉經[17], 但均少見。六、存在問題和展望UAE 治療AD還時間尚短，積累的病例有限,缺乏長時間大樣本隨訪資料,所以,對于該技術在AD治療中的長期效果評估、適應證的選擇、并發(fā)癥的處理等問題還需我們進一步努力。另外UAE 治療后復發(fā)而再次行介入治療的可行性和有效性的問題,UAE 治療后患者妊娠和分娩的問題、對子代影響的問題等也是我們需進一步研究的課題；對子宮內血管和局部內分泌的研究,有助于進一步探索AD的發(fā)病機制和血管性介入治療的原理?？傊?UAE 治療AD是一項全新、微創(chuàng)、有效的治療方法,但在臨床應用中還需我們遵循循證醫(yī)學的原則,進行多中心、多學科的聯合研究,以獲得科學、嚴謹的資料指導臨床。

關于子宮腺肌癥 子宮腺肌癥是由于子宮內膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。子宮腺肌癥臨床表現：以月經過多，進行性痛經為主要表現。痛經程度嚴重，表現為持續(xù)性下腹痛、腰痛、肛門墜脹感伴有惡心嘔吐。常導致不孕或貧血。 婦科檢查子宮增大，多數為均勻增大。質硬，有壓痛。少數患者可有結節(jié)狀突起或表面不規(guī)則狀。在經期時子宮可增大，質地較平常時軟，壓痛可更為明顯。少數患者在行性生活時有疼痛感，面部生長痤瘡、黃褐斑等。子宮腺肌癥檢查：主要影像學手段有B超、MRI、CT等。 子宮腺肌癥治療： 子宮切除術：會對患者的內分泌功能造成一定的影響，導致更年期提前并可能產生如骨質疏松、心血管病等并發(fā)癥。宮體切除術或局部病灶切除術：治療不夠徹底、復發(fā)率高，或喪失生育能力。子宮內膜切除術：對中、重癥患者無效?？赡軐е麻]經、突發(fā)性大出血、子宮內膜種植盆腔引起子宮內膜異位癥。子宮腺肌癥病因：子宮腺肌癥的病因目前尚未完全明確。大多數人認為與妊娠和分娩對子宮內膜造成的損傷有關系，另外炎癥或持續(xù)高水平激素的刺激也可能是本病的重要病因。 子宮腺肌癥病理：可分為彌漫型和局灶型二類。 后者又稱為子宮腺肌瘤，不易與子宮肌瘤相鑒別。根據病灶的浸潤深度可分為三級：病灶僅浸潤淺肌層，病灶浸潤達中肌層，病灶浸潤超過中肌層。 子宮動脈栓塞過程：1、右側子宮動脈栓塞前造影顯示子宮動脈增粗、迂曲。染色明顯。2、栓塞后顯示子宮動脈閉塞。3、左側子宮動脈栓塞前造影。4、左側栓塞后。臨床療效：痛經緩解率：70％～90％患者在介入術后1至3個月內痛經癥狀得了顯著或明顯改善。89％以上的患者在行介入術后月經量減少，尤其是因月經過多導致失血性貧血者，月經量可減少至術前的20％～80％。對于有生育要求的患者，大多數后可正常懷孕。貧血，有貧血癥狀的患者一般在術后3個月后能恢復至正?；蚪咏５难t蛋白水平，即貧血得到有效糾正。婦科檢查：子宮均勻性增大、質硬是本病的特征。在行介入治療后1～6個月行婦科檢查，可發(fā)現子宮變軟、體積變小。陰道分泌物改變：部分腺肌癥患者在介入手術前有白帶多及帶有血絲，或因白帶增多造成反復感染導致的各種陰道炎。在介入術后得到徹底治愈。其它癥狀的改善：性生活質量提高、面部痤瘡、黃褐斑消失。 術后復查：在術后三至六個月可通過B超、MRI檢查了解子宮和病灶的大小、體積的變化。

1.適應癥⑴婦產科良性疾病：子宮肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠、子宮切口處瘢痕妊娠、婦科手術后及外傷出、產后出血等；⑵婦產科惡性疾病：婦科惡性腫瘤的術前輔助化療，可殺滅腫瘤周邊癌灶、減少術中出血及腫瘤轉移，爭取手術機會；婦科惡性腫瘤復發(fā)的姑息治療，婦科惡性腫瘤所致的出血及放療后并發(fā)出血的止血；婦科惡性腫瘤所引起的動靜脈瘺；2.禁忌癥⑴穿刺部位感染；⑵嚴重的凝血機制障礙；⑶婦科急慢性炎癥未能控制；⑷心、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙；⑸惡性腫瘤全身轉移等；