外科

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，約占乳腺全部良性病變的5.3%，實(shí)性病變的3%左右。多數(shù)病例缺乏特異的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象，常需通過穿刺活檢和手術(shù)獲得正確診斷，同時(shí)在病理學(xué)定義和癌變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)上也存在諸多分歧，且缺乏規(guī)范的診治流程。本病屬良性病變，目前尚無前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的分類根據(jù)解剖學(xué)部位和組織學(xué)特征將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤分為兩型：中央型(單發(fā))和外周型(多發(fā))。中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤起源于大導(dǎo)管，通常位于乳暈下，不累及終末導(dǎo)管小葉單位；外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤則起源于終末導(dǎo)管小葉單位。本病多為中央型，常見于年齡30～50歲的女性；外周型僅占總數(shù)的10%左右。既往曾將外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤稱之為乳頭狀瘤病，現(xiàn)已棄用。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)一、臨床癥狀中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多以單側(cè)單孔乳頭溢液為主要表現(xiàn)，常為血性或漿液性。部分患者體格檢查時(shí)可觸及乳腺腫物，多位于乳暈周邊，擠壓腫瘤所在區(qū)域，乳頭相應(yīng)乳管開口處可有血性或其他性質(zhì)液體溢出。外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多表現(xiàn)隱匿，有時(shí)可有血性或漿液性溢液，當(dāng)乳頭狀瘤成簇生長時(shí)，有時(shí)可觸及腫物。二、輔助檢查結(jié)果1．超聲：超聲診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度要高于乳腺X線檢查。大部分病灶的美國放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI－RADS)分類通常為3類。表現(xiàn)常為實(shí)性低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰；有時(shí)可表現(xiàn)為邊界清晰的囊實(shí)混合性腫物。位于擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤有時(shí)會(huì)與囊內(nèi)結(jié)節(jié)相混淆，但是通過細(xì)致的掃查，可發(fā)現(xiàn)鄰近的非擴(kuò)張乳管而確診。當(dāng)存在梗死或鈣化，或多個(gè)病灶成簇分布時(shí)，BI－RADS分類可達(dá)4類或更高。2．乳腺X線檢查：可見圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立腫物影，典型者位于乳暈周圍。周邊不伴有結(jié)構(gòu)紊亂，有時(shí)可見腫物周圍有透明暈環(huán)存在。部分可表現(xiàn)為多發(fā)腫物。25%左右的乳頭狀瘤，可以在腫物內(nèi)存在微鈣化或粗大鈣化。當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時(shí)，會(huì)引起結(jié)構(gòu)紊亂，這種表現(xiàn)有時(shí)易與浸潤性癌相混淆。較小的中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，在乳腺X線檢查中常無陽性發(fā)現(xiàn)。外周型乳頭狀瘤在乳腺X線片上常無異常改變，部分可表現(xiàn)為外周型微鈣化或多發(fā)小結(jié)節(jié)。3．MRI：MRI對(duì)于乳頭狀瘤病變?cè)\斷的靈敏度較高。無論是術(shù)前確定手術(shù)切除范圍，還是檢測超聲無法查到的病變，其對(duì)于外周型病變的評(píng)估更有價(jià)值。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號(hào)影像。較大的病變可呈現(xiàn)不規(guī)則的邊界，并且快速對(duì)比增強(qiáng)。增強(qiáng)曲線的評(píng)估通常沒有作用。4．乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)檢查：乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)涂片提供了正常、異型性或惡性病變的信息，但其診斷乳頭狀瘤的陽性率較低。乳頭狀瘤的形態(tài)學(xué)特征有時(shí)與低級(jí)別癌細(xì)胞相似，此時(shí)需要通過組織活檢來進(jìn)一步明確診斷。5．乳腺導(dǎo)管造影：進(jìn)行選擇性乳腺導(dǎo)管造影時(shí)，約90%的病例可見導(dǎo)管內(nèi)有光滑圓形充盈缺損，或可見乳腺導(dǎo)管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，還可表現(xiàn)為導(dǎo)管迂曲、擴(kuò)張。在斷端或充盈缺損區(qū)的近端導(dǎo)管可有明顯擴(kuò)張。較大的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可見病變?nèi)楣軘U(kuò)張呈囊狀，管壁光滑，其間可見分葉狀充盈缺損。6．乳管鏡：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色或淡紅色及紅、黃、白相間的實(shí)質(zhì)性占位，表面光滑或呈小顆粒狀，在管腔內(nèi)可小范圍前后移動(dòng)，周圍管壁光滑有彈性。通過乳管鏡可在直視下進(jìn)行乳腺導(dǎo)管灌洗，或?yàn)閷?dǎo)管系統(tǒng)中較深部的病變做術(shù)中引導(dǎo)[10]。與直接采集乳頭溢液做細(xì)胞學(xué)診斷相比較，經(jīng)乳管鏡檢查后行導(dǎo)管灌洗可使灌洗液中的導(dǎo)管上皮細(xì)胞數(shù)明顯增加，而有利于細(xì)胞學(xué)診斷。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷和鑒別診斷一、診斷臨床診斷應(yīng)包括病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和超聲、乳腺X線檢查等。盡管本病往往缺乏特異性影像學(xué)征象，但常規(guī)的影像學(xué)檢查信息有助于鑒別診斷。以腫物為主要表現(xiàn)者，可采用超聲引導(dǎo)下的空芯針穿刺取得組織進(jìn)行組織病理學(xué)診斷。以乳頭溢液為主要表現(xiàn)者，可進(jìn)一步行乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)檢查、乳管鏡或乳腺導(dǎo)管造影檢查(圖1)。MRI在評(píng)估乳頭狀病變中的作用仍有爭議[12]。MRI適用于超聲發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張、直徑>3 mm，既往有乳頭狀瘤病史、乳腺癌家族史，或懷疑有外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者。乳腺導(dǎo)管造影是一種有創(chuàng)性檢查，在病變檢測中有局限性，可酌情使用[3,13]。穿刺活檢常有助于診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。細(xì)針穿刺診斷惡性病變的準(zhǔn)確性要明顯低于粗針穿刺，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)假陽性結(jié)果，特別是存在硬化性乳頭狀病變時(shí)。粗針穿刺診斷惡性病變的準(zhǔn)確性約為84%[14]，并不能完全替代外科手術(shù)活檢[15,16,17]。一項(xiàng)包括34項(xiàng)研究2 236例病例的Meta分析的結(jié)果顯示，346例經(jīng)空心針穿刺診斷為非惡性乳頭狀病變的病例，在隨后的外科手術(shù)切除時(shí)發(fā)現(xiàn)為惡性病變，低估率為15.7%[18]。二、組織病理學(xué)特點(diǎn)[19]中央型和外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均以密集而分支的結(jié)構(gòu)為特征，由纖維血管軸心、單層肌上皮細(xì)胞和外覆上皮細(xì)胞構(gòu)成。肌上皮細(xì)胞通常不明顯，使用肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物進(jìn)行免疫組化染色，如平滑肌肌球蛋白重鏈、鈣調(diào)蛋白、p63等，均有助于證實(shí)其存在。上皮成分由單層立方、柱狀細(xì)胞構(gòu)成，可伴有普通型導(dǎo)管增生灶。出血或梗死可繼發(fā)于穿刺活檢或纖維血管軸扭轉(zhuǎn)。常見間質(zhì)纖維化，廣泛者可遮蓋乳頭狀結(jié)構(gòu)，這種病變?cè)Q為硬化性乳頭狀瘤，為導(dǎo)管腺瘤的一個(gè)亞型。上皮巢可嵌入纖維化區(qū)域，酷似浸潤癌，肌上皮層的保留可證實(shí)其良性本質(zhì)。乳頭狀瘤所在的導(dǎo)管通常擴(kuò)張，可作為活檢或切除標(biāo)本中存在乳頭狀瘤病變的線索。三、鑒別診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤需與以下疾病進(jìn)行鑒別。1．纖維腺瘤：實(shí)性乳頭狀瘤需要與纖維腺瘤相鑒別。纖維腺瘤較大及表淺時(shí)，體格檢查時(shí)可觸及。超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲腫物，有時(shí)可有小分葉存在，BI－RADS分類多為2～3類。乳腺X線檢查可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的等或略高密度腫物影，BI－RADS分類多為3類。2．其他導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變：與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相比，其他導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變(如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型增生或?qū)Ч茉话?、乳頭狀導(dǎo)管原位癌、包裹性乳頭狀癌、實(shí)性乳頭狀癌)的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)征象均缺乏特異性，需要通過組織病理學(xué)來確診(見2012年WHO頒布的第四版乳腺腫瘤分類)。當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時(shí)，其影像學(xué)BI－RADS分類可達(dá)到4C或5類，與惡性病變難以鑒別。當(dāng)乳頭狀瘤伴有微鈣化時(shí)，其惡性可能也增大。有兩種方法定義乳頭狀瘤伴不典型增生及原位癌，采用何種尚存爭議。其一，乳頭狀瘤內(nèi)非典型導(dǎo)管上皮增生范圍≤3 mm時(shí)為不典型性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，若>3 mm則診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴導(dǎo)管內(nèi)癌。其二，以不典型增生范圍30%作為診斷閾值。目前WHO推薦采用第1種方法進(jìn)行鑒別。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的外科治療所有診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病變，尤其是外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和伴有血性溢液的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，均應(yīng)常規(guī)行包括病變導(dǎo)管在內(nèi)的區(qū)段切除術(shù)。對(duì)于單發(fā)、不伴有乳頭溢液的良性乳頭狀瘤，半數(shù)以上的參與專家建議行開放手術(shù)切除；在有設(shè)備條件的醫(yī)院，也可在超聲引導(dǎo)下使用真空輔助活檢系統(tǒng)進(jìn)行完整切除。還可通過乳管鏡術(shù)中定位指導(dǎo)開放性手術(shù)或直接切除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。如病變多發(fā)涉及全乳腺時(shí)，超過9成的參與討論專家贊成行全乳腺切除術(shù)＋乳房重建；因此，可酌情考慮全乳腺切除術(shù)或全乳腺切除術(shù)＋乳房重建。若術(shù)中或術(shù)后病理診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤惡變，遵循乳腺癌的處理原則。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的預(yù)后外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和伴有非典型性病變的乳頭狀瘤其繼發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高。

由于男性乳房一般僅有較小的乳頭和乳暈，腺體很不發(fā)達(dá)，而且乳腺癌又的確以女性占絕大多數(shù)，從而使一些人誤認(rèn)為乳腺癌僅發(fā)生于女性，男性不會(huì)患乳腺癌。這是一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。雖然男性乳腺癌較女性少見，僅占全部乳腺癌的1.25%，但也是存在的。這就提醒男性在發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)長了腫塊時(shí)需及時(shí)找醫(yī)生診治，以免延誤了診斷，造成不良的后果。男性乳 腺癌與女性相比較有以下特點(diǎn)： (1)男性求醫(yī)就診的時(shí)間較女性晚，容易忽視而延誤診斷和治療。有人統(tǒng)計(jì)，男性平均要比女性晚1年以上才確診為乳腺癌。 (2)男性乳腺癌病人發(fā)病率要比女性乳腺癌病人約高10歲左右，發(fā)病的高峰年齡為50~60歲。 (3)男性乳腺癌病人常同時(shí)還有肝功能損害、睪丸炎或慢性乳房病史。前列腺癌病人在長期應(yīng)用雌激素治療后，也容易發(fā)生乳腺癌。 (4)容易較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療效果較差。由于男性乳腺體積較小和其中淋巴管較短的解剖學(xué)特點(diǎn)，腫瘤長大后易潰破，從而使癌細(xì)胞易擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移。臨床上男性乳腺癌在早期侵入胸肌，出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移是較為常見的。 (5)男性乳腺癌晚期進(jìn)行睪丸切除的療效比女性乳腺癌晚期進(jìn)行卵巢切除的療效要好。 當(dāng)然，男性乳房出現(xiàn)腫塊并不一定就是乳腺癌。男孩青春期時(shí)常有輕度的乳房肥大，但在1年或1年半內(nèi)多能自行恢復(fù)到正常狀態(tài)。中老年男性因?yàn)楦尾　⒓谞钕俟δ苁軗p或應(yīng)用雌激素過多，也可出現(xiàn)乳房肥大。在乳房內(nèi)觸及鈕扣大小（2~3厘米直徑）腫塊，質(zhì)地堅(jiān)韌，有一定移動(dòng)性，仍然以乳房肥大可能性大。 總之，男性乳腺癌病人具有年齡高、病程長、預(yù)后較差和發(fā)病率低的特點(diǎn)。目前研究認(rèn)為，只要早期發(fā)現(xiàn)和早期診治，男性乳腺癌病人的預(yù)后可以和女性乳腺癌同樣良好。

1.什么是乳腺癌 乳腺癌是乳腺上皮組織的一種惡性腫瘤。如同其它癌一樣，它是從細(xì)胞的異常起始的。癌細(xì)胞與正常細(xì)胞不同。它的一個(gè)特點(diǎn)是不加控制地生殖，而且發(fā)育不良，不具備正常成熟細(xì)胞的功能，肆意侵入鄰近組織，使正常組織的結(jié)構(gòu)和功能受到破壞。癌細(xì)胞的另一特點(diǎn)是粘著力低，能從瘤體脫落，經(jīng)血管或淋巴管轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處組織或器官。因此，在乳腺癌的晚期階段，不僅乳房和胸壁局部病灶的病變相當(dāng)嚴(yán)重，而且癌還會(huì)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和腦等重要器官，給人體帶來更為嚴(yán)重的危害，甚至危及生命。2.乳腺癌與遺傳性 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，有乳腺癌家族史者，其乳腺癌發(fā)生率比普通人約高 3倍，另外，乳腺癌病人的女性親屬發(fā)生乳腺癌的要比一般人增高，而且乳腺癌病人的第二代出現(xiàn)乳腺癌的平均年齡約比一般人提早10年。但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，乳腺癌并不是直接遺傳的，而是一種“癌癥素質(zhì)”的遺傳，是遺傳對(duì)乳腺癌的易感性（即乳腺癌的易患因素），而不是乳腺癌本身。乳腺癌不是一種不可避免的遺傳性疾病，乳腺癌病人的親屬不一定患乳腺癌，只不過比一般人患乳腺癌的可能性多一點(diǎn)而已。乳腺癌的發(fā)生還與其它因素，如生育、飲食、內(nèi)分泌等有關(guān)，只有多種因素的共同作用才會(huì)使乳腺癌發(fā)生。3.乳腺癌與精神因素 人的精神狀態(tài) 與乳腺癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。長期的憂慮、煩惱、悲傷等情緒可使乳腺癌的發(fā)病率增高。精神因素導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生的可能性主要是通過自身免疫系統(tǒng)的抑制和內(nèi)分泌的變化而發(fā)揮作用，長期過度的精神緊張，可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)興奮、抑制這兩個(gè)基本過程的失調(diào)，并使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多。皮質(zhì)類固醇有顯著的免疫抑制作用，從而使自身免疫系統(tǒng)受到削弱，形成有利于乳腺癌發(fā)生的內(nèi)環(huán)境。內(nèi)分泌紊亂使性激素分泌異常，而乳腺癌的發(fā)生與雌激素是有密切關(guān)系的。所以精神因素可影響乳腺癌的發(fā)生。4.乳腺癌與膳食因素 乳腺癌與膳食因素是有一定關(guān)系的。雖然膳食因素怎樣影響乳腺癌的發(fā)生，其作用機(jī)制目前還不太清楚，但眾多的研究已證實(shí)，高脂肪、高動(dòng)物蛋白質(zhì)和低纖維素膳食是引起乳腺癌的重要因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌發(fā)病率高的地區(qū)，食物以高脂肪、高蛋白質(zhì)為主；而乳腺癌發(fā)病率低的地區(qū)，人們的飲食往往以淀粉類和素食為主。 5.乳腺癌與肥胖 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過分肥胖者其乳腺癌的發(fā)病率比非肥胖者要高，絕經(jīng)后過分肥胖者較易患乳腺癌。肥胖易引起癌癥的根源就是脂肪。脂肪促進(jìn)乳腺癌發(fā)生的原因有以下三個(gè)方面： （1）抑制了人體免疫功能。脂肪使血中游離脂肪酸和膽固醇增高，而游離脂肪酸和膽固醇的增高，對(duì)細(xì)胞免疫、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、巨噬細(xì)胞功能均有抑制作用，從而抑制了免疫反應(yīng)，使癌細(xì)胞容易產(chǎn)生和增多。 （2）為環(huán)境中脂溶性致癌物提供了運(yùn)載工具，使致癌物在人體中的含量增加，從而提高了誘發(fā)乳腺癌的可能性。 （3）為某些癌變?cè)鰪?qiáng)劑提供來源。此外，過分肥胖還使乳腺癌容易轉(zhuǎn)移。這是因?yàn)榉逝终咭话憔懈哐?.乳腺癌與月經(jīng)及生育和哺乳 乳腺癌的發(fā)生與月經(jīng)史、生育情況和哺乳因素有密切關(guān)系。月經(jīng)初潮越早，乳腺癌危險(xiǎn)性就越高。月經(jīng)初潮年齡每提前4～5歲，患乳腺癌的危險(xiǎn)性就提高 1倍。初潮年齡在14歲和14歲以上者，患乳腺癌的機(jī)會(huì)要比12歲以下者少20％。此外，絕經(jīng)晚也使乳腺癌的發(fā)病率提高，55歲以上絕經(jīng)者的乳腺癌發(fā)病率要比45歲以前絕經(jīng)者多1倍。手術(shù)切除卵巢而絕經(jīng)者可使乳腺癌的發(fā)病率下降。生育過的婦女比未生育的婦女患乳腺癌的機(jī)會(huì)要少，而且生育愈多者患乳腺癌的可能性也越小。首次生育的年齡也較為重要，生育時(shí)年齡小的婦女患乳腺癌的危險(xiǎn)性也小。 30歲以上才首次生育者患乳腺癌的機(jī)會(huì)多。哺乳次數(shù)和時(shí)間少的婦女患乳腺癌的機(jī)會(huì)要比正常哺乳者為高。由于乳腺炎、乳腺膿腫等原因中斷或不能正常哺乳者都能增加乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)性。日本、中國的乳腺癌發(fā)病率較低的原因是，日本和中國婦女有長期哺乳的習(xí)慣，而西方人哺乳少，因此患乳腺癌的機(jī)會(huì)也高。7.乳腺癌與內(nèi)分泌紊亂 正常人體在內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，處于一種相對(duì)平衡的狀態(tài)。在各種病理情況下，可能發(fā)生內(nèi)分泌功能紊亂，影響體內(nèi)的激素水平，乳腺癌的發(fā)生與內(nèi)分泌平衡失調(diào)有關(guān)。 8.乳腺癌與人體兔疫力 人體免疫力是人體免疫系統(tǒng)識(shí)別和排除異物以維持人體的生理平衡及穩(wěn)定的能力。異物包括細(xì)菌、病毒和其它許多人體非正常組織細(xì)胞成分。正常的人體免疫力對(duì)癌有抵抗作用。隨著年齡的增長，全身機(jī)能逐漸衰退，免疫功能受到影響，老年人癌癥發(fā)病率較高。 9.乳腺癌與乳腺外傷 少數(shù)乳腺癌病人在發(fā)現(xiàn)乳房腫塊前有乳房外傷史，故擔(dān)心乳腺癌是否由于乳房外傷所致。目前認(rèn)為乳腺癌的發(fā)生與外傷無直接聯(lián)系。乳房的外傷性脂肪壞死是乳房遇到外傷所造成的。壞死的周圍被所形成的癲痕組織包繞，中心的脂肪壞死后液化，形成一個(gè)邊緣不很清楚的囊性腫塊。隨著病情的進(jìn)展，壞死脂肪組織纖維化，使病灶成為一團(tuán)硬塊，甚至發(fā)生鈣化。有時(shí)壞死脂肪組織完全纖維化后會(huì)出現(xiàn)各種退縮癥狀，表現(xiàn)為表面皮膚的凹陷和粘連，也可引起乳頭內(nèi)陷，容易誤診為乳腺癌，可做乳房腫塊切除活組織檢查。10.乳腺癌與避孕藥 避孕措施很多，如器具避孕、手術(shù)避孕和藥物避孕。其中藥物避孕因使用方便，失敗率低，能較快恢復(fù)受孕能力等特點(diǎn)，是目前主要的避孕方法之一。乳腺癌的發(fā)生與人體內(nèi)分泌平衡失調(diào)有關(guān)系，在各種內(nèi)分泌因素中，最重要的是雌激素，還有孕激素。避孕藥主要是雌激素有一些人擔(dān)心會(huì)得乳腺癌，其實(shí)沒有必然聯(lián)系。