心血管病的早期預防：零級預防和一級預防
心血管病的早期預防：零級預防和一級預防安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院劉云峰???我國心血管防控現狀和政策轉變：《中國心血管病健康與疾病報告2021》顯示，近30多年來我國心血管病一直居于居民總死亡構成首位。目前我國心血管患人數已高達3.3億之眾，大約相當于每9人中就可能有4人因心血管疾病而死亡。給社會和居民帶了巨大的經濟負擔和健康危害。??為響應"健康中國行動"，貫徹"以基層為重點，以預防為主"的國家方針，《中國心血管健康與疾病報告》。倡導心血管?。╟ardiovasculardisease,CVD）全生命周期的健康管理，提高居民的心血管病風險意識，強調每個人是自己健康的第一責任人，注重不健康飲食和身體活動不足等上游危險因素控制，從而從源頭上預防心血管?。–VD）的發(fā)生，此即CⅤD的早期預防。??目前，早期預防CVD有兩種方法。一種方法是CVD的零級預防又稱初級預防，旨在預防孕期血壓升高和其他CVD危險因素。另一種方法則更適用于臨床一級預防，即加強對高血壓、高血糖、脂質代謝紊亂、控制體重、戒煙限酒、適量運動、心態(tài)平衡等心血管病的多種可控的危險因素進行管理。???一，零級預防（初始預防）：又稱初始預防（primordialprevention），是從上世紀90年代開始逐步形成、發(fā)展的疾病預防新理念。其理論基礎是通過人群干預，預防整個社會發(fā)生危險因素的流行，即為之其無有而治之其未亂，做到防患于未然，以促進人群健康作為終極目標。正所謂“風起于青萍之末，浪成于微瀾之間”。“經起于秋毫之末，揮之于泰山之本”。初始預防雖起于微末，卻是生命中不能承受之輕，應倡導全民齊參與防微杜漸守護健康！??（一）、零級預防的發(fā)展和意義：??1998年第三屆國際心臟健康大會進一步強調了零級預防應貫穿于整個生命里程，它的主題即為：“預防心臟健康風險，從子宮到墳墓（fromwombtotomb）”。??零級預防將CVD防控關口前移，旨在預防危險因素的發(fā)生和流行，而不是有了危險因素再預防心血管事件。零級預防在CVD風險暴露的早期階段，通過社會、區(qū)域及社區(qū)的政策引導，生活方式干預等，提高民眾的健康素養(yǎng)，使危險因素消彌于初起之時，扼殺于搖籃之外。實乃投入少、效益大，利國利民利眾生。??（二）、零級預防.著眼點應追溯到心血管和代謝性疾病的“策源地”和“交匯點”—妊娠期。妊娠期是可塑性最強的時期，在不同的環(huán)境條件下，一個基因型能夠產生許多不同的生理和形態(tài)學狀態(tài)。在生命里程中CVD風險的升高是一種非線性的形式。隨年齡增長，組織和器官可塑性逐漸下降而危險因素累積逐漸增加。在疾病受累的老年階段進行干預，尤其是對于高風險的人群，雖有效，但調控空間很有限。在成年時期篩查風險并干預，也顯得為時已晚。在生命早期進行干預會更為有效。更為重要的是，在孕期可以通過遺傳因素、表觀遺傳因素（指基因結構相同而基因表達的數量不同）等影響下一代的CVD風險軌跡。??（三）、重視生命早期心血管風險暴露：孕期心血管病風險暴露是指女性在妊娠期間暴露于妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisordersinpregnancy,HDP）、妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）、高鹽、肥胖、脂代謝紊亂、甲狀腺功能減低、營養(yǎng)不良以及葉酸缺乏等一系列可導致母子兩代遠期心血管疾病風險升高的疾病或不良狀態(tài)。這些不良因素互相聯系、互相影響，共同促進成年期CVD的易感性，在生命早期即埋下了未來疾病的“種子”。以“孕期心血管病風險暴露”為起點的心血管和代謝性疾病防控，是零級預防理念在慢性疾病防控領域的重要切入點。以疾病的“根源原因”（rootcauses）作為防控起點，可以真正實現全生命里程健康管理。???二，一級預防___病因預防（C∨D危險因素干預）??2020年11月19日，我國首部《中國心血管病一級預防指南》（下稱《一級預防指南》）在中華醫(yī)學會第二十二次全國心血管年會上正式發(fā)布。??（一）、生活方式干預：??健康生活方式是預防心血管病危險因素發(fā)生發(fā)展和臨床事件的上游措施，是心血管病預防的基石?！兑患夘A防指南》中強調了生活方式干預：???1、合理膳食：包括增加蔬菜、谷物、粗雜糧等纖維攝入，減少飽和脂肪、鈉鹽攝入（食鹽攝入量建議控制在每人每天<5克），控制膽固醇、碳水化合物攝入等，有助于心血管病預防；???2、身體活動：包括進行規(guī)律的中高強度身體活動（成人中等強度活動≥150分鐘/周或高強度活動≥75分鐘/周），減少久坐等靜態(tài)生活方式，也有助于降低心血管病風險；???3、控制體重：體重指數（BMⅠ）=體重㎏/身髙米平方，BMI≤24kg/㎡，腰圍：男≤90㎝，女≤85㎝；???4、戒煙；???5、控制酒精攝入，不建議通過少量飲酒來預防心血管病；???6、保持健康睡眠；???7、保持良好的心理狀態(tài)，減少抑郁、焦慮、暴怒情緒，良好的精神心理狀態(tài)有助于降低心血管病發(fā)病及死亡風險。??（二）、高血壓管控：血壓≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）的心血管病高危、中低?；颊邞紤]啟動降壓藥物治療；血壓130~139/85~89mmHg且合并糖尿病和/或慢性腎臟病3~4期的高?；颊撸煽紤]啟動降壓藥物治療?！吨改稀吠扑]更積極地降壓，將收縮壓降至130/80mmHg以下的心血管獲益更顯著。一般高血壓患者的最佳血壓目標為＜130/80mmHg，基本血壓目標值為＜140/90mmHg。血壓為正常高值（130~139/85~89mmHg）且合并吸煙、低HDL‐C及年齡≥45/55歲（男性/女性）3個危險因素，高血壓1級合并上述危險因素中的2個，或高血壓2級合并上述危險因素中1個時，總心血管病的10年發(fā)病風險≥10%，為高危。在可耐受的情況下，血壓應嚴格控制，一般高血壓患者最佳的血壓控制目標為<130/80mmHg；五大類降壓藥物（利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）在減少總心血管事件方面作用近似，均可作為降壓治療的初始選擇。??（三）、脂代謝紊亂的管理：???1、降低氧化低密度脂蛋白（LDL-C）水平：高血脂也是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的一大元兇，糖尿病合并動脈硬化性心血管病高風險時LDL-C目標值應<1.8mmol/L或較基線下降>50%；非糖尿病的動脈硬化性心血管病高?；颊週DL-C目標值<2.6mmol/L；動脈硬化性心血管病中高危人群均需生活方式干預，中等強度他汀作為起始治療，不能耐受他汀或單獨使用LDL‐C不能達標者可單獨或聯合使用非他汀類藥物，如依折麥布、PCSK9單克隆抗體（依洛尤單抗或阿利西尤單抗）來降低膽固醇治療。???2、降低高甘油三酯（TG）：???動脈硬化性心血管病高危人群中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/L，應考慮降TG藥物治療進一步降低動脈硬化性心血管病風險；??（四）、高血糖的管理：年齡≥40歲的糖尿病，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL–C）≥4.9mmol/L（或總膽固醇TC≥7.2mmol/L）或慢性腎臟病3~4期者直接列為高危；2型糖尿病患者管理，生活方式干預和二甲雙胍仍是基石。新型降糖藥物選擇有心血管獲益的鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（達格列凈）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（利拉魯肽）和中醫(yī)藥（津力達）安心降糖，提供更多心腎保護；???（五）、抗血小板聚集阻止血栓形成：從發(fā)病機制上看，動脈粥樣硬化斑塊的形成是一個持續(xù)進展的過程，血皮細胞損傷炎癥反應，斑塊形成及斑塊破裂后血小板活化、聚集形成血栓，最終導致缺血性腦卒中、心?；蜓苄遭赖刃难芗膊??？寡“逯委熆深A防血栓形成，防止血管性事件的發(fā)生。??目前臨床常用的一級預防藥物為阿司匹林，對阿司匹林不耐受者選擇氯吡格雷。阿司匹林通過抑制環(huán)氧合酶減少血栓素A2（TXA2）的形成，而減少血小板活化和聚集，氯吡格雷通過選擇性、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）的活性，阻斷血小板活化反應。動脈硬化性心血管病高危險且出血低危險的一級預防患者，年齡在40~70歲，可考慮使用低劑量阿司匹林75~100mg/天。對于阿司匹林不耐受或者合并胃潰瘍患者，可以使用氯吡格雷75mg/天進行一級預防。
