三明市第一醫(yī)院

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段，由于現(xiàn)代乳腺癌知識的普及以及人們對乳腺癌重視程度的提高，早期乳腺癌的檢出率也不斷增高，大多數(shù)早期乳腺癌患者均可進行保乳手術。保乳術符合女性對人體美學的要求，相對于其他術式患者術后生活質量相對較高，多項薈萃分析結果顯示， 保乳手術加全乳放療組病人的生存期與乳腺癌改良根治術組病人無統(tǒng)計學差異。即使在長期隨訪中， 兩組病人的生存期也無統(tǒng)計學差異。 保乳手術后放療病人有絕對獲益。采用保乳術的患者術后在生理狀況、情感狀況、功能狀況、生活質量總和等方面均優(yōu)于采用改良根治術的患者。乳腺癌的保乳術的主要目的是在最小范圍組織內切除病變組織，達到與改良根治術相似的遠期療效，以及最大程度的美容效果，這已經(jīng)成為了乳腺癌治療的重要方式。目前西方國家的保乳手術率約為 50%，我國由于傳統(tǒng)觀念的限制及保乳手術的規(guī)范化開展較為困難，保乳手術比例僅在 20%左右。一、保乳手術的適應癥有哪些？乳腺癌病人群體中，哪些病人適合保乳治療，哪些病人必須接受乳房切除治療，各種不同機構或團體的“規(guī)范”或“指南”都有明確的界定。中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范中保乳治療的適應證主要包括：在病人有保乳意愿的前提下，適合以下條件可以選擇保乳治療。（1）臨床I期、Ⅱ期的可手術乳腺癌，原發(fā)腫瘤為T1和T2，尤其適合腫瘤最大徑≤3 cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的病人。（2）Ⅲ期的病人（炎性乳腺癌除外），術前化療或術前內分泌治療充分“降期”后可以慎重考慮。二、保乳手術的禁忌癥有哪些？保乳治療的絕對禁忌證主要包括：（1）既往接受過乳腺或胸壁放療者。（2）病變廣泛或確認為多中心病灶，且難以達到切緣陰性或理想外形。（3）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。（4）炎性乳腺癌。保乳治療的相對禁忌證主要包括：（1）活動性結締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。（2）腫瘤直徑>125px者。（3）靠近或侵犯乳頭（如乳頭Paget病）。（4）廣泛或彌漫分布的可疑惡性微鈣化灶。對于選擇保乳治療的病人，僅有的絕對禁忌證是病灶切除后切緣陽性，包括二次切緣病理陽性以及無法行放療者［4］；家族史陽性或根據(jù)基因檢測有不良生物學特征不是保乳治療的禁忌證。2015年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）（Version 1）將妊娠期、彌漫性惡性鈣化、保乳難以獲得陰性切緣及組織學切緣陽性列為保乳手術＋放療的絕對禁忌證。其相對禁忌證包括：（1）有胸壁或乳房放療史。（2）活動性結締組織病。（3）原發(fā)腫瘤直徑＞5 cm。（4）局灶性陽性切緣。（5）遺傳性乳腺癌。三、對于乳腺癌病人，選擇保乳治療的條件有哪些？必須同時滿足以下4項條件。（1）病人對保乳治療的需求。（2）有獲得與根治性乳房切除術存活率相同循證醫(yī)學證據(jù)的支持。（3）有確保術后復發(fā)率與根治性乳房切除術相似的技術支持。（4）有使保留的乳房具有一定的美學效果的臨床病理學條件支持。如果不能同時滿足以上4項支持條件，則是乳房切除的指征。四、病人如何選擇是保還是切？保乳治療不能與肢體腫瘤保肢治療相提并論。切除乳房的“致殘”僅表現(xiàn)為“心理障礙”，沒有截肢術后的功能障礙。因此，臨床醫(yī)師應充分重視病人心理反應的趨向性，有的病人更多關心的是乳房缺失對今后工作與生活的影響；而有的病人更多擔心的是治療后的復發(fā)問題。合理的術式選擇應該是在與病人及其家屬充分溝通的前提下，把握病人的心理趨向，迎合病人的需求。筆者認為可以從以下幾個方面考慮：1.乳房的基礎條件：乳房的基礎條件也是術式選擇的影響因素。過于扁平的乳房保乳沒有實際意義；過大且下垂的乳房保乳治療后的乳房水腫、疼痛也是非常棘手的臨床問題，對這類病人，保乳手術同時進行雙側乳房的整形術式是值得考慮的問題。2.經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療條件：經(jīng)濟承受能力也是乳腺癌保乳治療的限制因素之一。對于pN0病人，乳房切除術后多數(shù)沒有輔助放療的指征，而放療是保乳治療后的重要組成部分。由于現(xiàn)代放療技術的研究與應用，保乳治療比乳房切除治療可增加約4萬元人民幣以上的費用。同時，對于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，在沒有鉬靶攝影檢查的條件、沒有成熟的放療設備與技術團隊的配合、病人又不具備轉診條件的情況下，乳房切除仍然是多數(shù)縣級醫(yī)療機構治療乳腺癌的標準術式。3.乳腺癌的保乳治療應以不增加復發(fā)率、不降低生存率為原則，綜合考慮最佳的局部控制，同時兼顧全身系統(tǒng)治療、提高美容效果、降低遠期并發(fā)癥以及病人意愿。術前充分有效的評估能幫助臨床醫(yī)師篩選出成功率高的病人接受保乳手術，術中影像學引導的精準切除將有助于外科醫(yī)師成功進行保乳手術，避免陽性切緣，降低再切除率。乳腺癌的外科治療作用并未削弱，而是向人性化、規(guī)范化、個體化方向發(fā)展。綜上，患者可根據(jù)所就診醫(yī)院經(jīng)管醫(yī)師的建議，選擇適合自己的個體化與規(guī)范化的治療方案，嚴格掌控保乳術的手術指征，醫(yī)患做好溝通，解除疑慮。綜上所述，乳腺癌保乳術在手術治療的前提下，最大限度的保持了乳房的美容外觀，同時在生理狀況、情感狀況、功能狀況、生活質量總和等方面均優(yōu)于乳房切除。

作為乳腺疾病的三大癥狀之一，乳頭溢液為首發(fā)癥狀的疾病約占乳腺疾病的10%。臨床發(fā)生率僅次于乳房腫塊和疼痛。一般以自發(fā)性、間歇性單側單管溢液為特點。約1%的乳腺癌以乳頭溢液為唯一臨床表現(xiàn)。對乳頭溢液的正確認識有助于對乳腺疾病的早期診治，提高乳腺疾病的治愈率。一、乳頭溢液的定義：乳頭溢液分為生理性溢液和病理性乳頭溢液。生理性溢液是指妊娠和哺乳期的泌乳現(xiàn)象，口服避孕藥或鎮(zhèn)靜藥引起的雙側乳頭溢液及絕經(jīng)后婦女單側或雙側少量溢液等。病理性溢液是指非生理情況下，與妊娠哺乳無關的一側或雙側來自一個或多個導管的自然溢液，間斷性、持續(xù)性從數(shù)月到數(shù)年者乳頭溢液主要是指病理性溢液。二、乳頭溢液的性狀：主要有6種：（1）血性液：呈棕褐色或暗紅色，主要見于導管內乳頭狀瘤、囊性乳腺增生癥、乳腺導管擴裝癥及乳腺癌，臨床上常見。（2）漿液：呈淺黃色，疾病種類與血性液這者相似。（3）乳汁樣粘稠液：其色澤和性狀似脫脂乳汁，此種溢液為在非產褥期雙乳持續(xù)性的自發(fā)性溢液者，常合并閉經(jīng)。見于垂體前葉功能亢進綜合癥或口避孕藥物后因丘腦受抑制，泌乳素釋放過多所致。（4）粘稠液：溢液呈粘稠狀，多見于與更年期或青年婦女性腺功能低下者。若乳腺伴有灼熱、腫脹、瘙癢者，可能為乳腺導管擴張癥。（5）水樣液：溢液呈稀薄如水狀，亦可見于導管內乳頭狀瘤、囊性乳腺增生癥以及乳腺癌等疾病。（6）膿性液：溢液呈黃色粘稠樣液，見于急性乳腺炎、乳腺膿腫等。三、導致乳頭溢液的常見原因：1、乳管內乳頭狀瘤。此病以40歲～50歲者多見，75%的瘤體發(fā)生在鄰近乳頭的部位，瘤體很小，乳頭有溢液帶蒂而有絨毛，且有很多壁薄的血管，故易出血?；灆z查溢液內可找到瘤細胞。有時病人仔細觸捫乳房，可發(fā)現(xiàn)乳暈下有櫻桃大的包塊，質軟、光滑、活動。2、乳房囊性增生癥。以育齡婦女多見。部分病人乳頭溢液為黃綠色、棕色、血性或無色漿液樣乳頭有溢液，化驗檢查溢液內無瘤細胞存在。此病有兩個特點：一是表現(xiàn)為乳房周期性脹痛，好發(fā)或加重于月經(jīng)前期，輕者多不被病人介意，重者可影響工作及生活。二是乳房腫塊常為多發(fā)，可見于一側或雙側，也可局限于乳房的一部分或分散于整個乳房。腫塊呈結節(jié)狀且大小不一，質韌不硬，與皮膚無黏連，與四周組織界限不清，腫塊在月經(jīng)后可有縮小。3、乳腺導管擴張癥?；加写瞬〉牟糠植∪耍缙谑装l(fā)癥狀為乳頭有溢液。溢液的顏色多為棕色，少數(shù)為血性；溢液化驗檢查可見有大量漿細胞、淋巴細胞而無瘤細胞。此病好發(fā)于40歲以上非哺乳期或盡經(jīng)期婦女。發(fā)生溢液的乳暈區(qū)有與皮膚黏連的腫塊，直徑常小于3厘米，同側腋窩淋巴結可腫大、質軟、有觸痛。若并發(fā)感染時，腫塊局部有紅、腫、熱、痛的炎癥表現(xiàn)。4、乳腺癌。部分乳腺癌病人有鮮紅或暗紅色的乳頭有溢液，有時會產生凈水性溢液，無色透明，偶有黏性，溢出后不留痕跡，化驗檢查溢液內可找到癌細胞。45歲～49歲、60歲～64歲為此病的兩個發(fā)病高峰。其起病緩慢，病人在無意中可發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，多位于內上限或外上限，無痛，漸大。晚期病變部位出現(xiàn)橘皮樣皮膚改變及衛(wèi)星結節(jié)。腋窩淋巴結腫大、質硬，隨病程進展彼此融合成團四、乳頭溢液的常用檢查方法：1.脫落細胞學檢查：涂片查癌細胞、炎性細胞、血細胞有一定臨床意義，對有乳頭溢液的乳腺癌診斷陽性率為11.1%～80.0%。2、彩超檢查：高頻超聲能清晰顯示腺體內的≥0.1ｃｍ導管及其內的微小病灶。大導管>1.8ｍｍ、小導管>1.1ｍｍ時應視為擴張。3.乳腺導管造影：導管造影主要根據(jù)病變位置、導管內充盈缺損的類型、導管阻塞與擴張來評估腫瘤良惡性。4、乳管鏡檢查：可直接看到乳腺導管系統(tǒng)內的病變，并可取溢液行細胞學檢查或取組織進行病理學檢查，是診斷病理性乳頭溢液的理想方法之一，乳管鏡檢查可使50%的乳頭溢液患者免于外科手術，尤其對于積乳癥及導管擴張癥，通過乳管鏡沖洗及介入治療，可達到徹底治愈。五、乳頭溢液的外科治療對診斷不明的乳頭溢液，尤其是血性溢液，常采用乳腺區(qū)段切除術，應包括病變乳管所轄的區(qū)段及部分正常腺體，不能單純行大乳管切除，以免遺漏小導管內的病變。根據(jù)術后病理診斷結果決定后續(xù)的治療情況。因此對乳頭溢液的診治應注意首先要區(qū)別生理性和病理學性乳頭溢液；其次根據(jù)溢液性質、細胞學檢查、乳管造影、乳管鏡等檢查方法判斷真性乳頭溢液為腫瘤所致；最后根據(jù)病理學檢查結果確定腫瘤良惡性。所以女性朋友們若發(fā)現(xiàn)乳頭有液體溢出，應及時到正規(guī)醫(yī)院?？凭驮\，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

今年4月15日-4月21日是第22屆全國腫瘤防治宣傳周。三明粉紅絲帶積極響應全國腫瘤防治宣傳號召，堅持致力于乳腺疾病科普宣傳和公益活動，致力于傳播科學理念，普及抗癌知識、堅定抗癌信心。本次宣傳周主題為“科學防癌，關愛乳房”。乳腺癌是威脅女性健康的主要殺手之一。在與乳腺癌的斗爭中，有的女性不幸未能成功，被病魔奪去生命，使大眾只能在惋惜中去緬懷“林妹妹”、《葉子》和《紅顏劫》；有的女性則堅強不懈地與病魔斗爭，并幫助和激勵他人，如蔡琴和秀蘭鄧波兒；還有的女性則試圖扼病魔于未形，如安吉麗娜朱莉。當今，女士朋友們對乳腺癌預防知識的渴求十分強烈。作為乳腺腫瘤專業(yè)醫(yī)生，我們應該站在“循證醫(yī)學”的立場科學指導女性朋友進行必要的一級預防和二級預防。下面我分享美國國家癌癥研究院給專業(yè)醫(yī)生的一些乳腺癌預防資料，希望能對大家?guī)韼椭Ｒ?、乳腺癌的危險因素有哪些？1、月經(jīng)初潮早絕經(jīng)晚月經(jīng)初潮年齡小于 12 歲與大于 17 歲相比，乳癌發(fā)生的相對危險增加 2.2倍。絕經(jīng)年齡大于 55 歲比小于 45 歲者發(fā)生乳癌的危險性增加 1 倍。月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚是乳癌最主要的兩個危險因素。2、乳腺癌家族史或個人病史有浸潤性乳腺癌、導管原位癌或小葉原位癌，或乳房活檢史顯示良性增生性疾病增加乳腺癌風險。3、乳房密度增加也使乳腺癌的風險增加。它通常是一個遺傳的特質，但也經(jīng)常見于無育、晚育、絕經(jīng)后使用激素治療和飲酒的女性。4、暴露于電離輻射——特別是在青春期或成年早期，以及遺傳性攜帶惡性基因突變增加乳腺癌風險。5、不健康的飲食習慣不健康的飲食習慣造成乳癌的幾率明顯上升，乳癌的發(fā)病率和死亡率與人均消化脂肪量有較強的關系。有些公司職員高收入造成高生活水準，飲食上發(fā)生了改變，人們的飲食都主要以肉類和海鮮類產品為主，逐漸形成了現(xiàn)在比較“流行”的酸性體質。人們大多都形成不科學的、不健康的“高熱量、高脂肪”飲食習慣，結果導致乳癌的發(fā)病率大大提高。6、不健康的生活方式有些長期從事辦公室工作的女性白領坐多動少，缺乏鍛煉，接觸陽光少，在陽光下多做運動多出汗，科爾幫助排除體內多余的酸性垃圾。但現(xiàn)在人以車代步現(xiàn)象愈來愈多，運動量個大大減少，長久便會導致酸性代謝物長期滯留在體內，導致體制的酸性化。大多數(shù)職業(yè)女性由于工作關系，長時間緊箍著乳罩，難得給乳腺“松綁”;還有些職業(yè)女性迫于工作的壓力或追求事業(yè)的成功，過著單身貴族或丁克族生活，不成家，不要孩子。這些因素都與乳腺病有關。7、精神抑郁和過度緊張據(jù)調查，性格內向，精神長期抑郁，人們的壓力越來越大，而當這種壓力得不到釋放的時候便會對身體造成影響，從而導致體質的酸化。早期生活不幸福，是導致癌癥的重要因素。都市年輕女性面臨激烈的競爭壓力，精神長期處于應激緊張狀態(tài)，導致情緒上的不穩(wěn)定，不平和。這些精神因素與不良生活工作方式加在一起對乳房造成進一步的傷害。8、激素乳癌與人體內分泌平衡失調有關系，在各種內分泌因素中，最重要的是雌激素、孕激素。研究結果表明，雌激素刺激乳房腺體上皮細胞過度增生，是造成乳癌的重要原因，常使用激素用品及婦女更年期激素替代治療可增加乳癌的發(fā)病危險。9、藥物有些藥物如降壓藥利血平、吩噻唑等及甾體類藥物有增加乳癌患病率的作用。有些保健品、護膚品、化妝品中含有致癌成分，在使用中也要特別慎重。另外，空氣中的有害成分，蔬菜、水果上的殘留農藥等，都具有不同程度的致癌成分。二、如何預防乳腺癌？乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以還沒有確切的預防乳腺癌的方法。從流行病學調查分析，乳腺癌的預防可以從以下幾個方面著手：1、建立良好的生活方式，調整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢。2、堅持體育鍛煉，積極參加社交活動，避免和減少精神、心理緊張因素，保持心態(tài)平和。3、養(yǎng)成良好的飲食習慣。嬰幼兒時期注意營養(yǎng)均衡，提倡母乳喂養(yǎng)；兒童發(fā)育期減少攝入過量的高蛋白和低纖維飲食；青春期不要大量攝入脂肪和動物蛋白，加強身體鍛煉；絕經(jīng)后控制總熱量的攝入，避免肥胖。平時養(yǎng)成不過量攝入肉類、煎蛋、黃油、奶酪、甜食等飲食習慣，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鮮蔬菜、水果、維生素、胡蘿卜素、橄欖油、魚、豆類制品等。4、積極治療乳腺疾病。5、不亂用外源性雌激素。6、戒煙忌酒。7、在乳腺癌高危人群中開展藥物性預防。美國國立癌癥中心負責開展了三苯氧胺與雷洛昔芬等藥物預防乳腺癌的探索性研究。 溫馨提示：建議女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知識，掌握乳腺自我檢查方法，養(yǎng)成定期乳腺自查習慣，積極參加乳腺癌篩查，防患于未然。