泌尿外科

腹股溝淋巴結(jié)清掃作為治療陰莖癌的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，而自2003年Bishoff等開展腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)以來，越來越多的醫(yī)生開始采用這一手術(shù)方式對患者進(jìn)行治療。 陰莖癌95%以上為鱗狀細(xì)胞癌，主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，最早的轉(zhuǎn)移途徑為腹股溝淋巴結(jié)，其次為盆腔淋巴結(jié)。闊筋膜以上Scarpa筋膜以下為腹股溝淺組淋巴結(jié)，闊筋膜以下為深組淋巴結(jié)，深組最大的淋巴結(jié)是位于腹股溝韌帶下方股靜脈內(nèi)側(cè)的Cloquet淋巴結(jié)，常作為腹股溝區(qū)和盆腔區(qū)的標(biāo)志。1948年Daseler等最早對有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行了腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍較大，術(shù)后并發(fā)癥及患者恢復(fù)時間較長，1985年Fraley等最先對手術(shù)進(jìn)行了改良，保留大隱靜脈以減少術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，清掃范圍外界為髂前上棘向下延長線20cm，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下15cm，上界為髂前上棘至腹外環(huán)處12cm，下界為內(nèi)外界下部的連線長11cm，總面積達(dá)187cm2。1988年美國Catalona提出了改良腹股溝淋巴結(jié)清掃，我院進(jìn)行的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)均采用改良清掃術(shù)范圍，但術(shù)中對大隱靜脈于根部實行結(jié)扎切斷，改良手術(shù)范圍較傳統(tǒng)清掃范圍?。荷稀⑾陆缗c傳統(tǒng)清掃范圍基本一致，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下約9cm，外界為髂前上棘向下延長約8cm，總清掃范圍為99.8cm2，不清掃股動脈外側(cè)和卵圓窩底部的淋巴結(jié)，保留了大隱靜脈和Scarpa筋膜表面的皮下組織，術(shù)后結(jié)果顯示改良手術(shù)在保證淋巴結(jié)清掃效果的情況下能夠有效降低腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 隨著技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的改進(jìn)，2003年Bishoff等怛。參考腋下腹腔鏡淋巴結(jié)清掃技術(shù)，在兩具新鮮的尸體上進(jìn)行了腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。之后他又對一例分期為T3N1M0的患者進(jìn)行了腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中因粘連嚴(yán)重而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。2006年Tobias-Machado等對一例患者進(jìn)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，左側(cè)采用開放手術(shù)，右側(cè)采用腹腔鏡手術(shù)，兩側(cè)手術(shù)均順利完成，術(shù)后左側(cè)出現(xiàn)皮緣壞死，而右側(cè)則無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。2008年Tobias-Machado等又對20例腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和10例開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，并且兩組患者在隨后的平均31.9個月的隨訪中均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腹腔鏡手術(shù)控瘤效果也值得肯定。2010年有學(xué)者舊1對67例112側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者進(jìn)行總結(jié)分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%～25%，主要是皮下蜂窩織炎、血腫和囊腫，并沒有皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。2013年Romanelli等對20例患者進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，13例行雙側(cè)腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃，7例一側(cè)行腹腔鏡腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一側(cè)行開放手術(shù)。腹腔鏡組每側(cè)平均手術(shù)時間為119min，清掃淋巴結(jié)數(shù)量為8枚，淋巴結(jié)陽性率為30.3%，平均住院天數(shù)為5d，11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括9例淋巴囊腫，2例蜂窩織炎，未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，越來越多的國家的醫(yī)生開始引用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃，已經(jīng)被證實是一種安全、有效的手術(shù)技術(shù)，相對于開放手術(shù)，具有出血量少、皮瓣壞死率低、傷口感染率低等優(yōu)點。我國腹腔鏡行淋巴結(jié)清掃術(shù)起步較晚，最早多為個案報道，但近年來隨著手術(shù)技術(shù)的提高越來越多的國內(nèi)醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡清掃淋巴結(jié)。2013年張大宏等對23例陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中10例行腹腔鏡手術(shù)，13例行開放手術(shù)，通過對兩組術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)組相比腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔除時間、住院時間均要明顯縮短。邱劍光等在原先手術(shù)方式的基礎(chǔ)上又采用了單孔腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行腹股溝淺組淋巴結(jié)清掃，平均手術(shù)時間為142.5min，平均出血量為31.6ml，在術(shù)后1～6個月的隨訪中未見復(fù)發(fā)和下肢淋巴水腫。 我們根據(jù)文獻(xiàn)對19例患者進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有患者術(shù)前均未行腹股溝淋巴結(jié)活檢明確病理。19例患者中，9例進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)（淺組+深組）清掃+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中腹腔鏡組有2例，開放組有7例。目前盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征仍有爭議，我院主要根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查是否存在盆腔淋巴結(jié)腫大或者在清掃腹股溝深組淋巴結(jié)的過程中若發(fā)現(xiàn)2個及以上淋巴結(jié)腫大或者克氏淋巴結(jié)腫大的情況，均進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們將兩種不同術(shù)式術(shù)中、術(shù)后一般資料進(jìn)行了比較，認(rèn)為腹腔鏡在控制術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短傷口愈合時間等方面具備一定的優(yōu)勢，與國內(nèi)外相關(guān)報道基本一致。我們認(rèn)為主要是因為：①腹腔鏡能夠有效地減少手術(shù)切口長度，減少傷口愈合時間；②因為腹腔鏡的放大效果，手術(shù)過程中解剖更加清晰，可減少血管損傷等的發(fā)生率；③腹腔鏡術(shù)后皮膚張力更小，有助于傷口的愈合。但是由于腔鏡清掃淋巴結(jié)均是在股三角頂點2cm處建立套管，置入觀察鏡，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清掃盆腔淋巴結(jié)的過程中，需要打斷腹股溝韌帶進(jìn)入腹膜外，操作者的雙手需要將腹腔鏡器械向下大幅度下壓才能完成對盆腔淋巴結(jié)的清掃，造成操作的不適和對髂血管主干部位淋巴結(jié)清掃的不徹底。下一步我們將嘗試將套管通道置入下腹部經(jīng)腹或者腹膜外途徑完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在清掃范圍、控制腫瘤進(jìn)展、手術(shù)時間方面效果相當(dāng)，而且還具有減少術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間等優(yōu)點，可以作為安全有效的手術(shù)方式，但目前研究例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，而且對臨床分期較晚，尤其是TxN2Mx或腫瘤侵犯引起腹股溝區(qū)皮膚破損者我們首選開放手術(shù)，因為此類患者通常局部組織粘連嚴(yán)重，影響氣腹通道和空間的建立，但此類選擇性的偏倚有可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，下一步我們還需要對研究資料進(jìn)行進(jìn)一步的收集和完善，以得到更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。