腫瘤外科

1.抗疫與抗癌并重 乳腺癌患者面臨抗癌和抗疫的雙重困難。新型冠狀病毒傳染力強，在人群聚集的醫(yī)院就診，容易發(fā)生群體性交叉感染。乳腺癌患者一旦感染新冠病毒，病毒感染對生命威脅可能比腫瘤本身還要大。 乳腺癌患者做好戴口罩、勤洗手、勤通風、避免人群聚集等個人防護措施是非常必要的。若不幸感染，應該立刻去定點醫(yī)院就診，積極治療新冠病毒肺炎，停止抗腫瘤治療，如果是輕癥感染，則正在接受內(nèi)分泌治療的患者在征得醫(yī)生同意后，可以繼續(xù)維持單藥內(nèi)分泌治療。新冠病毒肺炎這種急性病對健康影響更嚴重，乳腺癌是病情進展相對較慢的腫瘤，大多數(shù)抗腫瘤治療手段推遲幾周，并不會影響總體的治療療效。 2.就近治療 腫瘤患者是免疫功能較差的人群，由于癌細胞對人體的長期消耗，以及抗腫瘤治療造成的骨髓抑制、白細胞減低和低蛋白血癥等副作用，腫瘤患者感染病毒的風險更是增高。因此，建議患者就近抗腫瘤治療，以避免長途旅行造成的疲勞以及交叉感染風險。 建議按照前期的治療方案在當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，患者沒必要非往大醫(yī)院跑，在基層醫(yī)院即可得到有效治療。很多醫(yī)生都開通了線上診療，患者也可以通過遠程方式與自己原來的醫(yī)生保持溝通。 3.疫情期間，需要化療的患者怎么辦？ 對于擬行化療的患者，醫(yī)生應詳細評估患者的化療風險；對于適合化療的患者，建議在當?shù)蒯t(yī)院化療。 體力評分較差、年齡大或既往化療出現(xiàn)嚴重不良反應的患者，醫(yī)生和患者應溝通能否推遲化療，或根據(jù)病情，適度減少化療藥物劑量和/或延長化療周期；對于術后輔助化療、預后良好或腫瘤緩解期進行化療的患者，確保不影響預后的前提下適度延后化療時間，以避免化療造成骨髓抑制、肝腎功能損害和免疫力下降等副作用，從而減少感染機會。 在給藥途徑方面，考慮更換為口服化療藥物，實現(xiàn)居家治療，特別是姑息治療階段的患者。 4.HER2陽性乳腺癌患者的靶向治療 輔助靶向治療的療程為12個月，被迫延期2～4周對總體療效影響不大。HER2陽性復發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的一線治療，盡可能維持指南推薦的方案治療；已完成4～6個周期聯(lián)合治療有效的患者，根據(jù)每個患者的具體情況，在征得主管醫(yī)生同意后，可以考慮停用化療，保留靶向藥物作為維持治療。 疫情防控期間，治療藥物用完了怎么辦？疫情期間，國家醫(yī)保局實施“長處方”報銷政策，支持醫(yī)療機構根據(jù)患者的實際情況，合理增加單次處方用藥量，原來是可處方一個月，通過“長處方”可一次購足2個月的用藥量。如果擔心醫(yī)院交叉感染，建議可通過所在城市的腫瘤藥物零售藥房購藥。 5.接受內(nèi)分泌治療的患者，OFS藥物選擇長效劑型 接受內(nèi)分泌治療的激素受體（HR）陽性乳腺癌患者，疫情期間盡量開“長處方”在家堅持治療。如病情發(fā)生變化，建議患者就近門診檢查，患者通過遠程方式將檢查結果發(fā)給醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)檢查結果進行病情評估。 復發(fā)風險是中危和高危的HR陽性早期乳腺癌絕經(jīng)前患者，指南建議輔助內(nèi)分泌治療加用卵巢功能抑制（OFS），需要OFS治療的患者一般需要去醫(yī)院注射，醫(yī)院屬于人群密集的公共區(qū)域，使用OFS長效劑型，有助于減少去醫(yī)院注射的頻次，從而減少交叉感染的風險。 國內(nèi)可用的OFS藥物有GnRHa 3月劑型和1月劑型，亮丙瑞林的3月劑型是目前我國唯一獲得乳腺癌適應癥的3月長效GnRHa。1月劑型和3月劑型在降低激素水平、療效和副作用方面相似。在疫情防控的特殊時期，推薦使用亮丙瑞林 11.25mg 等3月劑型，降低就診次數(shù)，避免不必要感染。 6.乳腺癌患者的復查 復查提倡網(wǎng)絡會診，建議在門診復查，或當?shù)蒯t(yī)院就近復查；復查過程中盡量簡化復查程序及手段，減少可做可不做的檢查項目，減少患者的在院時間。 對于常規(guī)復查患者，建議在不影響疾病預后的前提下，可延緩復查。例如術后輔助內(nèi)分泌治療的患者在病情穩(wěn)定的情況下，沒有必要3~4個月復查一次，疫情時期可以考慮6個月復查一次，術后5年以上的患者1年復查一次；復發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者可根據(jù)病情和醫(yī)囑安排復查的時間，例如單純骨轉(zhuǎn)移患者接受內(nèi)分泌治療，如果情況良好，3~4個月或6個月復查也可。 總之，疫情期間，醫(yī)生更加需要加強患者全程管理，合理安排患者的診治，及時處理不良反應，幫助患者做到疫情防控和疾病治療兩不誤。

作者：賈小波 2017-08-02 甲狀腺手術患者藥吃得好不好，關乎術后甲狀腺功能的快速恢復，直接影響病人術后恢復。在指導患者術后用藥的過程中，會遇到各種提問，比如： 手術不是挺成功嗎，為什么還要吃藥治療？ 我切除的是右側(cè)甲狀腺，你為什么偏偏要給吃左甲狀腺素片？ 你說這藥吃多了導致甲亢，吃少了又會加減，那我到底該怎么吃呢？ 回答得不清楚或令患者不十分信服的話，很可能導致患者不遵囑服藥、私下隨意停藥，最終影響治療效果。 出現(xiàn)這種問題，不能單單埋怨患者不聽話，醫(yī)生也要反思：自己解答后患者所認為的是否與你想讓他認為的內(nèi)容一致（有點拗口，請多讀兩遍體會）。 當兩者在某領域的知識水平差距越大，這種準確無誤地溝通傳遞信息的難度越高。來看下優(yōu)秀的醫(yī)生是如何解決這一問題的。 開聊前提 開聊之前，首先要說明兩個問題。 1. 本文提到的甲狀腺部分切除是指因甲狀腺良性疾病如甲亢、甲狀腺腺瘤或結節(jié)性甲狀腺腫等切除甲狀腺一葉或一葉加另一葉部分，而剩余部分有功能甲狀腺殘葉； 2. 甲狀腺全切除是指因甲狀腺良性疾病或甲狀腺惡性腫瘤（文中特指分化型甲狀腺癌，90% 以上的甲狀腺性腫瘤都是此種類型）而切除全部甲狀腺組織。 問題一：為什么術后要吃甲狀腺素片？ 談到這個話題，首先我們要了解甲狀腺到底是干什么的。 我們知道甲狀腺的人體最大的內(nèi)分泌腺，它的主要功能就是合成、貯存和分泌甲狀腺激素。而甲狀腺激素的主要功能包括： 促進生長發(fā)育，對兒童期腦和骨的生長發(fā)育及成熟尤為重要；促進新陳代謝和產(chǎn)熱，對糖、脂肪和蛋白質(zhì)的合成和分解都有促進作用；促進神經(jīng)系統(tǒng)的分化和成熟。 所以，我們在切除甲狀腺后，要吃藥來替代或者補充喪失的甲狀腺功能。對于甲狀腺全切除的病人要堅持終身服藥，對于甲狀腺部分切除的，要至少服藥 6 個月到 2 年，待甲功正常、殘余甲狀腺功能代償后嘗試停藥。 甲狀腺激素包括甲狀腺素又稱四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）兩種，與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結合（TBG），貯存在甲狀腺的濾泡中。 甲狀腺激素要發(fā)揮功能，就要釋放到血液中，其中 T3 的含量是 T4 的 1/10，但是它的生理活性卻是 T4 的 5 倍左右，而且 T4 會在肝臟和腎臟中經(jīng)過脫碘轉(zhuǎn)變?yōu)?T3。簡單點說就是 T3 含量少，但活性高，代謝快，發(fā)揮主要作用；T4 活性低，但含量高，代謝慢，起到補充作用。 所以，我們補充甲狀腺激素通常吃的是甲狀腺素片，補充的是 T4，藥物在進入人體吸收后再轉(zhuǎn)變?yōu)?T3 發(fā)揮功能。 但仍有少數(shù)患者對 T4 反應欠佳，此時就需要服用干甲狀腺片（T4 +T3）、T3 等藥物。 問題二：為什么偏偏是左甲狀腺素片？（有沒有右甲狀腺素片？） 左甲狀腺片，又叫左旋甲狀腺素鈉片，商品名就是我們通常所說的優(yōu)甲樂、雷替斯又或者加衡等等。它的主要成分化學名稱為 4-氧-(4-羥基-3，5-二碘苯基)-3，5-二碘-L-酪氨酸鈉，說人話就是左旋甲狀腺素鈉（L-T4），我們說的「左」就是「左旋」的意思。 那為什么偏偏是「左」，而不是「右」，又或者「中」呢？ 要說明這個問題，我們首先要解釋一個化學概念——「手性分子」，它指的是化學中結構上鏡像對稱而又不能完全重合的分子。手性分子之間的分子式完全相同，物理性質(zhì)相同，化學性質(zhì)卻可能有很大差異，兩者之間在藥力、毒性等方面往往存在差別，有的甚至作用相反。 打個比方，就像我們的左手和右手。雖然都是手，但還是有左撇子和右撇子之分。 而科學研究發(fā)現(xiàn)除了少數(shù)動物或昆蟲的特定器官內(nèi)含有少量的右旋氨基酸之外，組成地球生命體的幾乎都是左旋氨基酸，而沒有右旋氨基酸！ 人體是由左旋氨基酸組成的生命體，它不能很好地代謝右旋分子，所以服用含有右旋分子的藥物往往就會成為負擔，甚至造成對生命體的損害。 所以我們往往看到很多藥物的成分中通常都帶有「左」字，比如左氧氟沙星、左炔諾孕酮、左甲狀腺素鈉。。。。。。 那是不是還有右甲狀腺素鈉？是不是右旋分子都不能服用呢？ 答案是還真有右甲狀腺素鈉片，而且還真的可以服用，不過它主要用于治療高脂蛋白血癥。同理還有右旋糖酐等等，是不是很有意思。 問題三：術后要怎么吃左甲狀腺素片？ 當經(jīng)你講解，患者徹底明白了上面兩個問題，那么，他必然做好了認真遵囑吃藥的準備。此時，到了真正顯示你的專業(yè)水準的時候了，一定要交代清楚了。 對于甲狀腺術后的病人，L-T4 的劑量要根據(jù)患者的體重、年齡、血清促甲狀腺素（TSH）水平以及臨床癥狀等情況綜合考慮來確定最佳的個體化劑量，并根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑調(diào)整。 一般來說，建議術后盡早開始服藥， L-T4 完全替代劑量約為 1.6 ug/kg。血清 TSH 水平是調(diào)節(jié)藥物劑量的主要參考標尺，起始治療 4-6 周后，復查甲功根據(jù) TSH 增減劑量。之后每 4-6 周循環(huán)復查，調(diào)整劑量，直至 TSH 達標后維持劑量，可降至 4～6 個月復查一次。 1. 因甲狀腺良性疾病手術患者，建議將 TSH 穩(wěn)定在 0.5-3.5mU/L。 （1）對于甲狀腺部分切除患者，起始日推薦劑量為 25-50ug，至少服藥 6 個月到 2 年； （2）對于甲狀腺全切除患者，推薦起始使用完全替代劑量，需終身服藥。 2. 因甲狀腺惡性腫瘤行甲狀腺全切除患者，需要 TSH 抑制治療，并終身服藥。 TSH 抑制治療的目標是： （1）復發(fā)與進展危險度高的患者應將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應，可將 TSH 控制目標調(diào)整為 0.1～0.5mU/L； （2）復發(fā)與進展危險度低的患者，推薦 將 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 同時，對于術后需進行 I131 治療的此類病人，在治療前要停藥 2～3 周，治療后 2～3 天恢復用藥。 附錄 1.之前普外頻道推出了一篇咨詢文章，感興趣的醫(yī)生可點擊標題看看 Elfenbein 醫(yī)學博士的這項研究結果，文章發(fā)表在 The American College of Surgeons 雜志上：一表讀懂 | 甲狀腺切除后 左甲狀腺素片該怎么吃？>> 2.吃左甲狀腺素片的注意事項 （1）建議規(guī)律用藥，每天起床后，在早餐前半小時，一次性口服一天的劑量。如有漏服，應服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。 （2）由于藥物半衰期很長，對于少數(shù)依從性較差的患者也可以考慮每周一次口服一周劑量，或者每周服藥兩次、每次一半周劑量。 （3）為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補品間隔 1 小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時，與奶、豆類食品間隔 4 小時。 （4）老年人、冠心病患者等人群的起始劑量應遵醫(yī)囑酌情降低，同時復查頻率要適度提高。 （5）需要 TSH 抑制治療的病人，尤其是老人和絕經(jīng)期婦女，要警惕心律失常、骨質(zhì)疏松以及甲狀腺毒癥等相關表現(xiàn)。 本文首發(fā)于丁香園旗下微信公眾號普外時間，更多原創(chuàng)內(nèi)容，盡在普外時間。 編輯：程培訓 來源：丁香園

乳腺囊性增生到乳腺癌，究竟有多遠？ 2017-07-05 醫(yī)學界腫瘤頻道 囊性增生是如何一步步淪為乳腺癌的？ 作者丨張雨雨 來源丨醫(yī)學界腫瘤頻道 乳腺囊性增生病是以乳腺小葉小導管及末端導管高度擴張形成的囊腫為特征，伴有乳腺結構不良病變的疾病。又稱為慢性囊性乳腺病、囊腫性脫皮性乳腺增生病、纖維囊性乳腺病等。與單純性乳腺增生相比較，該病乳腺增生與不典型增生共存，存在惡變的危險。 國內(nèi)資料一般認為本病有五種基本改變, 即囊腫形成、導管上皮增生、中小導管乳頭狀瘤病、腺管性腺病(盲管性腺病)、上皮細胞大汗腺化生。只要找到其中3 種或主要病變中的2種, 即可診斷為乳腺囊性增生病。上述病變包括上皮的非典型增生的出現(xiàn), 而且可伴發(fā)乳腺各種腺病及間質(zhì)纖維化和纖維腺瘤形成傾向。 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10%，在婦女僅次于子宮癌，它的發(fā)病常與遺傳有關，以及40—60歲之間，絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。 為何囊性增生會變成乳腺癌？ 在詳細了解乳腺囊性增生病和乳腺癌的關系前，我們先來了解兩個病例。 病例一：王某某，女，45歲，發(fā)現(xiàn)雙乳腫塊5年，患者曾于2年前第一次到我院就診，當時完善乳腺鉬靶及乳腺彩超均考慮乳腺囊性增生病，后行穿刺活檢，病檢符合乳腺囊性增生病，醫(yī)生建議手術切除腫塊，但患者拒絕，之后一直未復診，半月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)乳房持續(xù)脹痛，到我院門診復查乳腺彩超，提示左乳外上象限占位性病變，右乳囊性增生。之后進一步行穿刺活檢，考慮乳腺癌，遂行左乳改良根治術，術后病檢是左乳浸潤性導管癌。 病例二：孫某，女，38歲，8年前在外院確診為乳腺小葉增生，未做特殊治療，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊伴乳頭溢液1月入院，乳腺彩超及鉬靶提示右乳內(nèi)下象限占位性腫塊，考慮乳腺癌可能性大，醫(yī)生建議手術治療，術中快速病檢證實為乳腺癌，遂行乳腺癌根治術。 研究發(fā)現(xiàn)，乳腺囊性增生的臨床癥狀和體征有時與乳癌相混。那么，乳腺囊性增生為什么會轉(zhuǎn)變成乳腺癌呢？ 第一，乳腺囊性增生病的發(fā)生與女性激素關系密切, 而乳腺癌與性激素的密切相關性也早已明確, 例如妊娠哺乳期乳腺癌進展迅速；卵巢去勢可減弱乳腺癌的生長勢能；以及動物實驗雌激素可誘發(fā)乳腺上皮增殖等, 均支持這一觀點。理論上, 乳腺癌與囊性增生病具有同一種重要的致病因子。 第二，近年對乳腺囊性增生病的研究已深入到分子生物學水平，研究發(fā)現(xiàn)，乳腺囊性增生與乳腺癌在ras，c-myc，c-erbB2癌基因和抗癌基因P58表達、細胞核DNA含量、細胞超微結構等方面均有相關的內(nèi)在聯(lián)系。 第三，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn) ①切除的乳腺癌標本經(jīng)?？梢姷嚼w維囊性乳腺病的變化, 而且這種上皮的增生程度比沒有癌的一般人群嚴重； ②回顧性研究,將浸潤性乳腺癌患者從前取過的活檢標本重新檢查, 發(fā)現(xiàn)其上皮呈旺盛的增生甚至非典型增生, 而不是一般的增生形式； ③在不同的人群, 其乳腺癌的發(fā)生率與乳腺良性增生性疾病的發(fā)生率呈平行關系, 具有乳癌家族史的人群, 其良性增生的發(fā)生率亦高。 乳腺囊性增生到乳腺癌，究竟有多遠？ 有乳腺囊性增生病的婦女發(fā)生乳腺癌的危險性是一般婦女的2-4 倍, 10年隨訪乳腺癌發(fā)生率約5%, 從活檢病理證實至發(fā)現(xiàn)乳腺癌平均間隔10 年, 而臨床也發(fā)現(xiàn)囊性增生病高發(fā)年齡比乳腺癌早約10 年。 綜合大量前瞻性研究結果, 支持“ 乳腺囊性增生病多在30 歲左右發(fā)病, 40 歲左右可有腫瘤趨向, 50歲左右可進展為癌”的觀點。 雖然乳腺囊性增生病可能發(fā)展為乳腺癌，但是大家也不要過于擔心，因為研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌的發(fā)病其實是多因素的共同作用，比如，家族遺傳，月經(jīng)初潮早(55歲)；未婚，未育，晚育，未哺乳；胸部接受過高劑量放射線的照射；長期服用外源性雌激素；絕經(jīng)后肥胖；長期過量抽煙，酗酒，假體植入等這些都與乳腺癌密切相關。 如何避免乳腺囊性增生病轉(zhuǎn)變?yōu)槿橄侔? （1）乳腺囊性增生病的女性所以應控制體重在標準范圍，而控制體重的科學方式是堅持運動和合理的膳食結構。每周堅持運動3-5天，每天20-30分鐘，以低強度有氧運動為主，多進食新鮮蔬菜水果，不吃霉變食物，不吃腌、熏、烤制品，低脂飲食。 （2）抽煙及酗酒是乳腺癌的危險因素，因此應該戒煙，同時盡量避免吸入二手煙，戒酒。 （3）有乳腺囊性增生病的女性，應該注意自我檢查，建議每月1次。方法為脫去上衣，在明亮的光線下，面對鏡子。 ①自己觀察兩側(cè)乳房大小是否對稱，乳頭是否居中、有無內(nèi)陷、抬高及指向改變。觀察有無乳頭溢液。觀察乳房皮膚有無紅腫、糜爛及桔皮樣改變。 ② 乳房觸診要按照一定的順序進行，一般先外上、外下象限, 后內(nèi)上、內(nèi)下象限，最后乳頭及乳暈。用左手觸摸右乳， 用右手觸摸左乳，乳房觸摸完畢后還要觸摸腋窩淋巴結和鎖骨上下淋巴結。觸診的手法也很重要， 檢查時，手指并攏，以指腹按壓各個部位，且勿抓捏乳房。乳腺增生和良性腫瘤一般活動性好, 質(zhì)韌或硬, 圓形或卵圓形。惡性腫瘤腫塊常不規(guī)則，邊界不清，因易與周圍組織粘連故活動度差或固定不活動、質(zhì)地不均，多為周圍軟或韌、中心堅硬突起。 （4）保持樂觀的精神狀態(tài), 避免長期勞累、精神緊張、過度悲傷等不良情緒,以免引起內(nèi)分泌功能紊亂導致雌激素分泌異常；提倡母乳喂養(yǎng), 盡量不用口服避孕藥和激素類藥物。 （5）對于發(fā)現(xiàn)乳腺囊性增生病的女性，應避免隆胸，建議每半年復查1次乳腺彩超或每2年查1次鉬靶，現(xiàn)在很多醫(yī)院都有開設了專門的乳腺外科門診，可以咨詢專業(yè)醫(yī)生，對于惡變風險較高的乳腺囊性增生病，可以手術切除干預。