吉林省肝膽病醫(yī)院

乙肝媽媽能否母乳喂養(yǎng)？首先，這個問題全世界都爭論了很久，還沒有得出一個最后結論，所以沒有標準答案。但是，我們有一些方向性的建議可供參考。一、母乳喂養(yǎng)有利于嬰兒健康，但HBV-DNA能從乳汁中檢測到，所以乙肝病毒可以通過乳汁傳播。但各位乙肝媽媽通過乳汁傳播乙肝給寶寶的幾率并不一樣，哪些乙肝媽媽傳播的幾率高呢？①乙肝大三陽的母親，分娩前血清HBV-DNA量≥1×106copies/ml，產后初乳中檢測出HBV-DNA的幾率高，但同樣也有部分母親初乳中檢測不出HBV-DNA。②而小三陽的母親，分娩前血清HBV-DNA量＜1×106copies/ml，產后初乳中檢測出HBV-DNA的幾率極低。所以符合條件①的母親，給baby吃到含HBV-DNA的乳汁可能性高，但吃到HBV-DNA的乳汁就一定會感染乙肝嗎？答案是不一定！二、能否母乳喂養(yǎng)還要看是否乳頭有破潰或baby口腔黏膜有破損如果baby的口腔黏膜有破潰，或者媽媽乳頭上有破損，吃到含HBV-DNA的乳汁后，感染乙肝的風險大，另外，在baby有腸道炎癥的情況下，乙肝病毒也有可能通過腸道進入血液；但如果baby經過規(guī)范的預防接種獲得了免疫性抗體后，則基本不會感染。所以，我們臨床建議符合條件①的母親，或乳頭破損，或baby口腔有破損的，不建議母乳喂養(yǎng)；符合條件②的，且乳頭無破損，且baby口腔無破損的，可以母乳喂養(yǎng)。各位堅持母乳喂養(yǎng)的媽媽也不用太擔心，有研究顯示，在聯合免疫的嬰兒中，不同的喂養(yǎng)方式與HBV垂直傳播并無關系（即母乳或者非母乳喂養(yǎng)，baby感染乙肝的幾率差不多）；并且2013年歐洲小兒胃腸營養(yǎng)學會建議對接受了主動及被動免疫的嬰兒接受母乳喂養(yǎng)。以下情況除外：媽媽在接受抗病毒治療，就不能母乳喂養(yǎng)。

一、持久免疫控制是慢性乙肝治療的關鍵首先，我們要了解什么是持久免疫控制。持久免疫控制表現為在停藥后，患者有長期的血清HBV DNA陰性或低水平、長期的HBeAg血學轉換，甚至HBsAg消失/血清學轉換。眾多的研究結果顯示，獲得免疫控制的患者有長期良好的臨床結局，能夠降低肝硬化、肝功能衰竭和肝細胞癌的發(fā)生率。二、長效干擾素是激發(fā)持久免疫的“利劍” 我們知道乙肝抗病毒藥有兩大類，一類是核苷類似物，一類是干擾素。核苷類似物，因其只能維持抑制病毒DNA復制，無法獲得免疫控制，因此需要長期用藥。干擾素不僅有直接抑制病毒的作用，還有免疫調節(jié)的作用，而免疫功能的改善，有助于增強抗病毒作用，可以實現有限療程。干擾素又有短效和長效干擾素之分。短效干擾素在體內作用時間短，需隔天注射一次，且藥物濃度不穩(wěn)定。長效干擾素一周注射一次，血藥濃度穩(wěn)定。近年來，眾多的臨床研究發(fā)現，無論e抗原陽性還是e抗原陰性的慢性乙肝患者，長效干擾素有限療程的治療，可使很多患者獲得更高的HBeAg轉換和HBsAg清除率，實現真正的持久免疫控制。其所帶來的持久免疫控制正是對付慢乙肝的一把“利劍”。三、慢乙肝的個體化治療2010年，干擾素治療慢性乙肝專家建議更新版，開始慢性乙肝干擾素個體化治療新里程。何謂個體化治療？根據患者疾病的特點、干擾素抗病毒治療過程中病毒學或血清學應答情況和不良反應調整劑量或療程，實施具體的抗病毒治療方案。 實施個體化治療的前提是要充分評估患者本身的特點（性別、年齡、遺傳、經濟狀況、生育需求……）、疾病本身的狀態(tài)（HBVDNA載量、HBsAg滴度、HBeAg滴度、HBV基因型、ALT水平……）、藥物特點（價格、效果、耐藥性、耐受性、不良反應……）。遵循兩個原則，即基線指導治療（優(yōu)選患者）的原則和根據應答指導治療的原則。首先，基線優(yōu)選患者至關重要，即選擇ALT>5×ULN、HBVDNA載量及HBsAg滴度相對較低、年輕、初次接受抗病毒治療的患者。其次，遵循應答指導治療的原則，即根據HBeAg和HBsAg定量檢測來預測療效和療程。具體來說，對于HBeAg陽性患者治療24周時，（1）如HBsAg定量下降至≤1500 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對其中治療48周仍未發(fā)生HBeAg血清轉換的患者繼續(xù)延長治療至72周；（2）如治療24周時患者HBsAg定量下降至1500～20000 IU/mL，可繼續(xù)延長治療至72周；（3）如治療24周時患者HBsAg定量≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0 log10拷貝/mL，建議聯合或改用核苷（酸）類似物治療。HBeAg陰性患者治療24周時，（1）如HBsAg定量下降≥1 log10 IU/mL，繼續(xù)治療至48周。對其中治療48周HBsAg定量仍＞10 IU/mL、但HBsAg定量仍持續(xù)穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周；（2）如治療24周患者HBsAg效價下降＜1 log10 IU/mL，建議聯合或改用核苷（酸）類似物治療。長效干擾素治療慢乙肝具有獨特的優(yōu)勢，療程相對固定，HBeAg血清學轉換率與HBsAg清除率較高，停藥后療效穩(wěn)定，復發(fā)率低。不過它也有一定的缺點，例如不良反應相對較多，因此需要做好不良反應的監(jiān)測和處理，避免因為不良反應影響治療與療效，但是好在干擾素的不良反應可控可處理。總之，接受干擾素治療的患者要多與醫(yī)生溝通，了解它對自己是否適合，治療是否起了作用，根據醫(yī)生的指導，堅持規(guī)范的治療就有可能取得更好的療效。

膽囊結石病已成為國人的常見病，腹腔鏡膽囊切除術目前仍是膽囊結石手術治療的“金標準”，但各種形式的“保膽”（即保留膽囊）手術，尤其是腹腔鏡下“保膽取石”手術在全國各地均有開展。相對于腹腔鏡膽囊切除來說，“保膽取石”治療膽囊結石不是手術治療膽囊結石的主流。目前全國每年大約有100萬人因膽囊結石接受手術治療，只有大約2萬人接受了“保膽取石”手術。毋庸置疑，膽囊并非人體維持正常生理機能的必需器官，很多人在切除膽囊后生活質量無明顯影響，無特殊不適。然而，人體畢竟是生命經過億萬斯年進化而來的，多余的東西早已被淘汰，一般來說，機體內不存在多余或無用的器官。實際上，膽囊在人體維持正常機能過程中所起的作用也是不容忽視的。就目前生理學對膽囊的認識來看，其主要功能還是儲存和濃縮膽汁，進而將經過濃縮后的膽汁排入腸道，幫助消化，尤其是提高對脂肪消化的效率。膽囊切除之后，肝臟分泌的膽汁直接排入腸道參與消化功能。肝臟分泌膽汁是連續(xù)的，但膽囊切除后肝臟分泌膽汁在進食后時明顯增多，這實際上是對失去膽囊的一種代償，另外還可通過增強其它消化器官的功能而代償。一般來說病程較長的慢性膽囊炎患者，由于反復的炎癥刺激，膽囊早已失去功能，人體在手術切除膽囊之前已經代償得比較充分，切除膽囊后大多無不適。而對于膽囊炎癥急性發(fā)作情況下切除膽囊的患者，由于人體尚未來得及代償，手術之后需要一段時間去代償和適應。因此，一部分患者會出現不同程度的腹瀉，這種腹瀉大多在術后3個月緩解或消失，只有個別患者持續(xù)時間較長。另外，有些學者還認為膽囊功能的喪失與某些疾病（如結腸癌）的發(fā)病率增高有關。因此，在治療膽囊結石的過程中，如何完整地保留仍具有正常功能的膽囊是治療膽囊結石過程中不得不考慮的問題。然而保留膽囊，即便是具有正常功能的膽囊也并非不無壞處。首先，保留膽囊面臨著結石復發(fā)的問題；另外，膽囊里雖然不再有結石，但結石刺激過的膽囊粘膜，其癌癥發(fā)生率明顯增高。實際上，臨床上大部分膽囊結石患者初次到外科就醫(yī)時，膽囊功能就已經完全或部分喪失。此時，若是勉強保留膽囊，可能會留下較大的隱患，得不償失。保留膽囊治療膽囊結石不外乎四種方法：溶石、碎石、排石和取石。溶石就是通過化學藥物將結石溶解，這只對具有正常功能的膽囊起作用，因為失去功能的膽囊不可能將化學藥物導入膽囊腔內，從而溶解石頭；另外，目前還沒有找到高效溶石制劑，這一治療方法多年來一直處于探索階段。碎石就是通過某種能量發(fā)生器將其產生的能量作用于結石，將其粉碎，然后排入腸道，隨大便排出體外。這種方法在上世紀七、八年代試行較多。然而，這種貌似可行和有效的方法其效果卻令人大失所望，而且在其試行過程中引起了很多嚴重的并發(fā)癥，在較大的醫(yī)院基本廢棄。排石是通過藥物作用于膽囊，促進膽囊收縮，將結石排出，它也是碎石治療一個必不可少的環(huán)節(jié)，因此，有賴于膽囊具有正常的收縮功能，否則不可能將結石排出。取石則是打開膽囊，將結石取出，然后再縫合膽囊。取石的方法有三種：開腹“保膽取石”，經皮膽鏡“保膽取石”和腹腔鏡“保膽取石”。在腹腔鏡廣泛開展之前，前兩種方法施行較多，目前主要以腹腔鏡“保膽取石”為主。腹腔鏡“保膽取石”是利用腹腔鏡和膽道鏡，雙鏡聯合治療膽囊結石，不僅具有創(chuàng)傷小，療效好，恢復快等優(yōu)點，而且取石徹底干凈，在術中如發(fā)現不適合行“保膽取石”時即刻中轉為腹腔鏡膽囊切除術，以免延遲治療或留下太大的隱患。膽囊結石病的整個疾病過程大致可分為四個階段（參見上一篇文章《膽囊結石病的四個階段及其治療策略》），只有處于第一階段（無癥狀結石）的患者和處于第二階段（麻煩的石頭）的部分患者才適合行腹腔鏡“保膽取石”手術。因為對這些患者來說膽囊尚具有正常功能，保留膽囊才是有意義的。臨床上，很多膽囊結石患者強烈要求保留膽囊，但由于就醫(yī)較晚，膽囊已失去全部或部分功能，保留膽囊是不可行的，如勉強為之，不僅不會給人體帶來好處而且會帶來較大的隱患。腹腔鏡“保膽取石”手術，技術并不復雜，熟練掌握腹腔鏡技術和膽道鏡技術的肝膽外科醫(yī)生施行此手術是安全的。本人近五年來通過嚴格篩選病例，共施行腹腔鏡“保膽取石”100余例，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，到目前為止，無一例結石復發(fā)，無一例發(fā)生膽囊癌。目前真正困擾“保膽取石”手術的因素主要有兩個：一是如何判斷膽囊是否具有功能？目前還沒有很好的方法能在術前準確判斷膽囊是否具有正常功能；二是“保膽取石”后結石的復發(fā)問題，只要膽囊存在就有結石復發(fā)的可能。前者使膽囊結石難以廣泛開展，只能選取無癥狀結石或雖有不適和疼痛但術中見膽囊形態(tài)完全正常的患者實行該手術，以確保手術的療效。后者使“保膽取石”存在后顧之憂。由此可見，腹腔鏡“保膽取石”對一部分膽囊結石患者是可行的、有效和安全的，只要具備醫(yī)生所要求的條件，實行“保膽取石”治療膽囊結石是一種理智的選擇的，而且其效果在某些方面優(yōu)于腹腔鏡膽囊切除術。