全科醫(yī)學(xué)科

糖尿病和肺結(jié)核是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，兩病關(guān)系密切。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者結(jié)核病患病率高出普通人群4～8倍。為什么糖尿病和肺結(jié)核常常合并存在呢?這是因?yàn)樘悄虿』颊咛?、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，血糖增高為結(jié)核桿菌的滋生提供了營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，另外患者機(jī)體代謝紊亂進(jìn)一步導(dǎo)致免疫力下降，容易發(fā)生結(jié)核病。糖尿病患者一旦患了結(jié)核病，大約10％-20％的患者無(wú)呼吸道癥狀，80％左右的患者則起病較急、進(jìn)展快，與單純肺結(jié)核病相比，肺部病變范圍廣，干酪病灶多，空洞多，排菌量大，治療相對(duì)比較困難。許多糖尿病合并肺結(jié)核患者常常為正確治療感到困惑，不知該如何對(duì)待，現(xiàn)就糖尿病合并肺結(jié)核的治療原則和措施進(jìn)行闡述。糖尿病和肺結(jié)核病要同時(shí)治療糖尿病和肺結(jié)核并發(fā)時(shí)互相影響，因此必須兩病同時(shí)治療。由于糖尿病對(duì)肺結(jié)核的不良影響要大于肺結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響，所以要首先控制好糖尿病，肺結(jié)核病的療效和預(yù)后在很大程度上取決于糖尿病控制的程度。醫(yī)患雙方應(yīng)密切配合，根據(jù)糖尿病類(lèi)型和病情，采用飲食療法、口服降糖藥物或應(yīng)用胰島素治療。一般而言，輕型或2型糖尿病可以選擇口服降糖藥物，凡是癥狀明顯、重型、兒童型、有并發(fā)癥的糖尿病患者一般主張先用胰島素，力爭(zhēng)短期內(nèi)盡快控制糖尿病，在血糖平穩(wěn)和結(jié)核病病情好轉(zhuǎn)時(shí)，減少胰島素用量或改用口服降糖藥。根據(jù)中國(guó)防癆協(xié)會(huì)1988年制定的“糖尿病并發(fā)肺結(jié)核臨床應(yīng)用試行標(biāo)準(zhǔn)”，糖尿病理想控制是治療后糖尿病癥狀消失，空腹血糖<7．2毫摩爾／升，餐后2小時(shí)血糖<9．9毫摩爾／升；較好的控制是治療后糖尿病癥狀基本消失，空腹血糖<8．3毫摩爾／升，餐后2小時(shí)血糖<11．1毫摩爾／升。糖尿病合并肺結(jié)核病的治療要點(diǎn)糖尿病結(jié)核的抗結(jié)核藥物治療和單純結(jié)核病患者一樣，同樣應(yīng)該遵循“早期、聯(lián)用、規(guī)律、適量、全程”的用藥原則，具體來(lái)說(shuō)就是用藥早、用多藥、規(guī)律用、量適中、療程足。要采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺為主的藥物組成化療方案治療，療程要適當(dāng)延長(zhǎng)到12個(gè)月。糖尿病需要終身治療，結(jié)核病也需要長(zhǎng)期隨訪，不穩(wěn)定或未完全控制的糖尿病，肺結(jié)核更需要定期復(fù)查。要注意治療糖尿病和抗結(jié)核藥物之間的影響：異煙肼可干擾正常碳水化合物代謝，使血糖波動(dòng)，可以加重糖尿病患者的末稍神經(jīng)炎；利福平是一種酶誘導(dǎo)劑，可以促進(jìn)肝臟對(duì)降糖藥物甲糖寧的代謝滅活，因此利福平與甲糖寧同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大后者的用量或改用其他降糖藥物?？菇Y(jié)核藥物乙硫異煙胺有降糖的作用，但與降糖藥物合用時(shí)，有可能發(fā)生低血糖。乙胺丁醇可以與血中鈣離子結(jié)合，使血鈣濃度降低。對(duì)氨水楊酸鈉會(huì)造成尿糖假陽(yáng)性，在估價(jià)糖尿病病情時(shí)應(yīng)加以注意。有糖尿病并發(fā)癥的患者使用抗結(jié)核藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：糖尿病患者腎功能受損時(shí)，必須謹(jǐn)慎使用鏈霉素、卡那霉素等藥物，以免造成腎功能的進(jìn)一步損害。異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇主要經(jīng)腎臟排泄，本身無(wú)腎毒性，但在腎功能不全時(shí)易引起蓄積中毒，應(yīng)減量使用。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核時(shí)，如果肺結(jié)核符合手術(shù)治療指征，在有效控制糖尿病和患者勝任手術(shù)的情況下，手術(shù)治療似乎應(yīng)采取更積極的態(tài)度，對(duì)化療不能滿意控制的病變，手術(shù)切除更為適宜，因?yàn)樵谔悄虿〗K身存在的情況下，肺結(jié)核病灶重新活動(dòng)的機(jī)會(huì)相當(dāng)多。生活中的護(hù)理在生活中，患者應(yīng)科學(xué)安排休息和適當(dāng)活動(dòng)，高熱患者應(yīng)該臥床休息，病情好轉(zhuǎn)可以做一些輕微活動(dòng)如室內(nèi)散步，待病情基本穩(wěn)定可以參加半日工作，以后根據(jù)病情康復(fù)情況可以從事全日輕體力工作。飲食療法對(duì)控制糖尿病和促進(jìn)結(jié)核病康復(fù)有重要意義?；颊叩目偀崃繑z入因較單純糖尿病增加10％左右，提倡患者多食糙米、玉米面等粗糧，食用魚(yú)、蛋、肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，適當(dāng)增加含不飽和脂肪酸的花生油和豆油的比例，避免辛辣等刺激性調(diào)味品，對(duì)大部分患者可以采用定時(shí)、定餐、定量、定營(yíng)養(yǎng)素、不定食品的“四定一不定”的方法進(jìn)行基本飲食療法的管理。對(duì)于使用胰島素和口服降糖靈的患者要細(xì)心觀察有無(wú)惡心、嘔吐、厭食等胃腸道反應(yīng)，定期測(cè)空腹血糖、尿糖和肝腎功能，力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)和低血糖，患者應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，不要吸煙、喝酒。重視糖尿病和肺結(jié)核病的早發(fā)現(xiàn)，早治療糖尿病患者結(jié)核菌素陰性時(shí)要及時(shí)接種卡介苗，尤其是青少年糖尿病患者更應(yīng)該接種。結(jié)核菌素陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)行化學(xué)預(yù)防治療。糖尿病患者要時(shí)刻注意是否并發(fā)結(jié)核病，糖尿病患者若在治療期間體重明顯下降，血糖反復(fù)波動(dòng)，伴明顯乏力等癥狀，應(yīng)警惕并發(fā)結(jié)核病。如果患者發(fā)生咳嗽、咯痰、低熱等呼吸道癥狀，使用抗菌素兩周末見(jiàn)好轉(zhuǎn)，也應(yīng)作進(jìn)一步的檢查，例如胸部X線檢查，痰涂片抗酸染色等。以便盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，早期治療。結(jié)核病患者也要注意是否并發(fā)糖尿病，應(yīng)定期常規(guī)檢查血糖和尿糖，以便早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的隱性糖尿病，肺結(jié)核患者反復(fù)出現(xiàn)皮膚癤腫、陰部瘙癢，或正規(guī)抗結(jié)核治療病情仍難以控制，應(yīng)警惕并發(fā)糖尿病，要及時(shí)到醫(yī)院檢查?？傊S著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，有效藥物的不斷推出，結(jié)核病已經(jīng)是“治有辦法，防有措施”的疾病，糖尿病并發(fā)結(jié)核病并不可怕，那種“十癆九死，不治之癥”的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，只要每一位患者對(duì)這兩種病有較全面的認(rèn)識(shí)，正確掌握治療原則和方法，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，及時(shí)與醫(yī)生溝通，在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理治療，接受現(xiàn)代化療和管理，就一定能取得很好的治療效果。

患肺結(jié)核后，可能會(huì)伴有一下情況，您有嗎？或者見(jiàn)過(guò)嗎？一、咯血：肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核性支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥。咯血者應(yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，中、大量咯血應(yīng)積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對(duì)肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，可用5～10U加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)10～15min。非緊急狀態(tài)也可用10～20U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加入25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)10～15min或10～20mg加入5%葡萄糖250ml靜滴（注意觀察血壓）。近年支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到近期良好的效果。二．自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見(jiàn)病因。多種肺結(jié)核病變均可引起氣胸：胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結(jié)核的病變位于肺間質(zhì)，也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見(jiàn)滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。三、支氣管擴(kuò)張：肺結(jié)核病灶破壞支氣管壁及支氣管周?chē)M織、支氣管結(jié)核本身也可導(dǎo)致支氣管變形和擴(kuò)張，稱(chēng)為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，可伴有咯血。四、肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞（尤其纖維空洞）、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起的支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。細(xì)菌感染常以G－桿菌為主，且復(fù)合感染多。肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)，由于長(zhǎng)期使用抗生素（如鏈霉素、阿米卡星、利福平等），部分年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑者，可以繼發(fā)真菌感染。常見(jiàn)在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生，胸部X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周?chē)袣鈳译S體位移動(dòng)，臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)病原不同，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。五、心、肺功能衰竭：是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)核治療無(wú)效，形成慢性病變破壞肺組織，形成肺氣腫、肺大皰，進(jìn)而影響肺功能，導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。氣胸和并發(fā)感染則可引起急性呼吸功能衰竭。長(zhǎng)期缺氧，肺內(nèi)纖維組織牽拉血管壁，造成肺動(dòng)脈高壓，可繼發(fā)肺心病、右心功能衰竭。以上均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的積極處理。