中醫(yī)科

明天起開始回醫(yī)院工作，抗疫加修養(yǎng)總算結(jié)束了。網(wǎng)診的時間會少很多。其實開網(wǎng)診到現(xiàn)在也就是三個月左右，從義診池里看到的一些力所能及的病人，盡份心力而已。有時候看診就是一份緣份的事。1我是懶于計較的，與周圍的垃圾人和垃圾事計較，只能把自己陷在垃圾堆里出不來。有這個時間，看看書，學學習，帶帶娃，都是好的。2一到疫情爆發(fā)的時候，中醫(yī)中藥總能蹦出來刷足存在感。談數(shù)據(jù)的多，談實踐的少。我覺得，中醫(yī)人應該學會堅守本心，好好對待每一個病人才是最重要的。3中醫(yī)有時候看起來無所不能，但也不是萬能的。一個做輸卵管造影雙側(cè)輸卵管全堵掉的問我能不能中藥治療不孕。我覺得最好還是聽醫(yī)生的話，試管其實還是可以接受的。當然，有些習慣性流產(chǎn)、滑胎、胎停的，或者試管移植總出問題的，用點中藥把身體調(diào)理好，沒有問題提。特地去尋了班秀文老中醫(yī)婦科醫(yī)案里關(guān)于不孕的治療，有通過中藥治療輸卵管堵塞成功懷孕的案例。也就是講，中藥治療輸卵管堵塞是有跡可循的。療程在1個月到半年之間，如果年輕育齡期，不急于懷孕的，可以通過中醫(yī)治療一下看。畢竟，就費用而言，一年的中藥也抵不了五分之一十分之一試管的費用。4兒科其實挺難，小孩子的表達能力是很差的，很難問到正點子上，多數(shù)是家屬代訴。所以兒科醫(yī)生難當。現(xiàn)在更難當，是因為醫(yī)患沖突更多，除了治病以外，還要考慮太多的東西。我倒是沒法轉(zhuǎn)行做兒科醫(yī)生了。但自己的娃娃一天天長大，總要面臨著一些常見的感冒發(fā)燒之類的癥狀，所以眼下也在學習中。惻隱之心，人皆有之。見不得小孩子受苦，卻也不能完全有能力解決什么問題。所以有時候，很感激再三復診的父母，依然愿意信任我，調(diào)整治療處方。5談信任就要談到不信任。不信任是醫(yī)患之間最大的矛盾。知識的不匹配，或者說醫(yī)療的專業(yè)性決定了很多內(nèi)涵是病人和家屬沒法理解的，二者之間想要達到良好的溝通其實很困難。被問到幾次別的中醫(yī)開的方子能不能吃的問題。有個10來歲的小孩家長甚至花錢咨詢追著我問這個藥有沒有腎毒性那個藥有沒有肝毒性。怎么解釋都沒用，好似很期待在我嘴里說出這個方子有問題，這個藥有肝腎損害才好。我只好講，如果你不信任那個醫(yī)師，直接換個你信任的人去看病。我講有問題，回頭你找人家麻煩，我算什么；我講沒問題，你吃出問題來找我怎么辦。不是我自己的處方，我為什么負責任。6平臺上會限制處方的開具，我覺得是好事。疫情期間提供義診，我也是根據(jù)和病人聊天的情況，通過交流感受對方的誠意以后再決定要不要開方。有時候平臺限制處方，說“首診患者（線下未就診過）無法通過互聯(lián)網(wǎng)開具處方”，我就只好作廢處方。醫(yī)療風險這種事情，當然能避免還是避免。我還是原來的觀點，對于有些幾塊錢的咨詢費都不舍得的人，恐怕就醫(yī)的欲望也并不強烈。他就是想隨便找個人問問而已

初出茅廬的那兩年，搞過一段時間的網(wǎng)診，后來不了了之。這幾年是基本上不做網(wǎng)診的，一來是手上面診的病人都沒幾多，還搞什么網(wǎng)診，哪來的那么多患者。二是醫(yī)術(shù)上著重于脈診，沒有脈診，望聞問切，少了一條腿走路，開方子也不見得踏實。前段時間學習五運六氣以后，因為講“司天、司人、司病證”，講天人關(guān)系和五運陰陽，后來也領(lǐng)悟了些五臟相關(guān)的臟腑辨證的內(nèi)容，結(jié)合舌診，才開始嘗試網(wǎng)診。好大夫這個平臺，有導流的病人過來，于是簡單的回復一些問題，是沒有問題的，就當是為人民服務了。但有相當?shù)牟糠植∪耸窍胍幏降模郧盁o知無畏的時候，問兩句也就把處方給他了。但是，越是一路走來，越是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，每個人都要對自己的行為負責，作為醫(yī)生，我有義務對自己的每張?zhí)幏截撠煛]有經(jīng)過正規(guī)的流程，沒有明確的醫(yī)患關(guān)系，如果處方出了問題，是誰的責任？尤其是網(wǎng)絡上，你不知道對面是什么樣的性格脾氣，倒打一耙的誰受得了？況且，在網(wǎng)上三兩句咨詢搞了個處方回去，你就敢吃了？中醫(yī)處方，哪有三兩句話就開方子出來的，想要好好開好一個方子，翻過來覆過去的問診到開方得半小時不止，這段時間，留著看看書學學習不好嗎，帶孩子也好啊。所以，有償咨詢，其實就是個門檻費，考驗的是病人看病的誠意，也的對醫(yī)生付出的基本尊重。我也不信，不舍得花幾塊錢掛號的人，會真心實意服用你的方子。其實，中醫(yī)義診在社區(qū)是很受歡迎的，很多人都會走過來一伸手，來看看我有什么毛病，該怎么調(diào)理？但真正有求治之心的，很少。現(xiàn)實中況且如此，何況網(wǎng)上。幾個中差評而已，對我無損。不可能改變初衷。

中國人一向恥于談“性”，性生活、性疾病更是隱私的不能再隱私的東西。在中醫(yī)學上，男科一向也不是主要業(yè)務，除了一本不知真假的《傅青主男科》以外，也沒有類似的專著。由于諱疾避醫(yī)也好，還是恥于開口也好，一些性相關(guān)的”早瀉““陽痿”等病，基本上是一些莆田系醫(yī)院和路邊小廣告的重災區(qū)。正規(guī)醫(yī)院開展男科學的也并不太多。講真的，西醫(yī)講”皮膚性病學“，但性病學實際上是指的性傳播疾病，一般人知道的梅毒、艾滋之類都屬于性病學范疇。在男科學里，涉及到勃起功能障礙、射精障礙等，但是像我們不搞男科方向的人都不太清楚，更別提缺乏醫(yī)學基礎的普通人了。近代江蘇省中醫(yī)院徐福松教授，有一本《徐福松中醫(yī)男科臨床實踐》是我知道的比較正規(guī)闡述中醫(yī)男科理論的書。最近因為老年前列腺增生患者的治療，正在看相關(guān)內(nèi)容。其中，徐教授將男科病，分為四大類“性、腺、精、育”四大類，大體來講，目前前列腺疾病一般泌尿外科有涉及，生殖生育問題，生殖?？埔话銜幚?，但性功能障礙如陽痿、早泄這一類疾病，可能大部分醫(yī)院沒有專科來治療。西醫(yī)只有少量藥物或手術(shù)治療，安全性不高，中醫(yī)院開始?？频目赡鼙容^少，但不可否認中醫(yī)在安全性上是有一定的優(yōu)勢的，但具體療效上，還需觀察。我自己不熟悉此類問題，并沒有太多經(jīng)驗，但我想，作為一個正經(jīng)醫(yī)生，抵制一下泛濫的壯陽廣告，應該還是可以的。今天門診上遇到一個年輕小伙子，進門說我想治早泄，把我搞的懵了一下。這個還真是不好搞，我說，這個我沒搞過，但可以試試中藥調(diào)。把個脈看看再說吧。一般而言，如果在舌脈癥狀上有證可辨，可以適當用藥調(diào)理體質(zhì)，處方還是比較輕松的；但有一些病人，除了一個癥狀以為，什么不適都沒有，舌脈上看不出什么異常來，辨證的時候就有難度，用藥就不知道從哪下手。好在這個是前者。癥狀上，自訴早泄，勃起及硬度可，久坐有腰酸疼，體力較平時有下降，飲食、睡眠尚可，大便一日2-3次，有時粘馬桶，小便可；脈象上，雙手脈均弦而有力，稍數(shù)，遲脈略細；舌體稍顯胖大，略暗，苔稍黃。故而根據(jù)脈象，辨為肝郁化火，擬清肝火為主，稍佐益腎之品。選四逆散加丹梔、薄荷，即是丹梔逍遙散之義；杜仲、寄生益腎，酌加五味子酸斂之義。我講，這個只是針對目前體質(zhì)調(diào)理而已，能否達到你預期的目的，要打個問號。早泄與體質(zhì)有關(guān)，可能通過中藥調(diào)理嘗試；但一些可能就是局部敏感，射精閾值太低，局部問題想通過調(diào)整整體來解決，也未必能建功。既然提到了這個問題，我自己經(jīng)驗不足，分享一下徐福松教授辨證早泄治療的經(jīng)驗，供大家學習。中醫(yī)理論《素問、六節(jié)藏象論》：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！彼宄苍健吨T病源候論》：“虛勞溢精見聞精出候：腎氣虛弱，故精溢也。見聞感觸則動腎氣，腎藏精，今虛弱不能制于精，故引見聞而精溢出也”《證治概要》：“凡肝經(jīng)郁勃之人，于欲事每迫不及待，必求一泄，始得舒快，此肝陽不得宣達，下陷于腎，是怒之激其志氣，使志氣不得靜也，肝以疏泄為性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下?！薄陡裰掠嗾摗罚骸爸鏖]藏者，腎液。司疏泄者，肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感而易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄也?！蹦I主藏精，心主神明，肝主疏泄，三臟共司精關(guān)之開合，與精液的閉藏和施泄密切相關(guān)?？傊?，其制在心，其藏在腎，其動在肝。早泄的治療，當以平中見效。虛實夾雜者宜消補兼施。早泄不宜濫用補澀，如金鎖固精丸。張景岳曰“固方之劑，固其泄也，然虛者可固，實者不可固，不當固而固，則閉門延寇，貽患無窮?！苯ㄗh早泄治肝，多用酸甘化陰。治早泄當少用或不用疏肝理氣之品，尤其是柴胡，即用亦不過2-3g。應多用酸甘化陰之品，因酸能斂澀，甘能緩急，常用烏梅甘草湯，方有兩個版本，一是，烏梅、甘草、生地、白芍、海藻、昆布、知母、天花粉；二是，前方去昆布，加首烏、澤瀉、黃精。酸酐化陰法從王旭高治肝三十法中悟出，“肝用罷極，肝血不足宜養(yǎng)肝；肝為肝臟，疏之更甚，宜柔肝；肝氣郁勃，疏泄太過，宜斂肝；木來克土，中氣已虛，宜緩肝；郁怒傷肝，氣逆動火，宜化肝?！痹缧?號方：熟地12g天冬10g黨參10g砂仁2g（后下）黃柏6g茯苓神（各）10g郁金10g山梔10g五味子6g龍骨15g牡蠣15g磁石10g本方由三才封髓丹加減而來，具有清肝瀉火的功效，用于早泄屬肝火亢盛者，，癥見，性欲亢進，臨房即瀉，易于緊張，口苦咽干，脅肋脹痛，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅、苔黃、脈弦數(shù)。早泄2號方：黃連3g黃芩6g赤白芍各6g阿膠10g（烊化）生地12g木通5g竹葉10g甘中黃5g連翹心10g茯神10g燈芯草3g本方由黃連阿膠湯合導赤散加減而來，具有滋陰清熱，交通心腎的功效，用于屬心腎不交者，癥見臨房即泄，或心中有念即精泄而出，頭暈乏力，心悸怔忡，夜寐不安，口渴心煩，面色紅赤，小便短赤而有熱感，舌紅，脈細數(shù)。早泄3號方：黨參10g生熟地各10g淮山藥10g山萸肉10g杜仲10g當歸10g枸杞子10g炙甘草3g金櫻子10g糯稻根須10g龜甲10g黃柏6g知母6g本方由大補陰丸合大補元煎加減而來，具有滋陰降火，益腎填精的功效，用于早泄屬陰虛火旺者，癥見欲念時起，陽事易舉，臨房早泄，腰膝酸軟，虛煩不寐，潮熱盜汗，舌紅、苔少、脈細數(shù)等。中醫(yī)的特長優(yōu)勢在于辨證論治，對任何疾病都有辨證的可能，做醫(yī)生的，還是要提高自己的基礎理論，增進見識，見多識廣，方能臨證不慌。欲窮千里目，更上一層樓。以上是我之前在頭條發(fā)布的文章，近期于義診中見到有早泄求助患者，深感早泄之治療困難且雜亂，病急亂求醫(yī)者甚多，而正規(guī)途徑者又少。因男科病向來為網(wǎng)絡小廣告之熱衷，故再三告誡如此。