普外科

邢臺市第三醫(yī)院普外科畢榮欣：乳腺癌根治術后皮下積液是比較常見的并發(fā)癥，影響切口愈合，易誘發(fā)感染，影響患者的心情，推遲了化療的時間。您還需要提供以下情況：1、引流管是否已經拔出，如果未拔出那么每天（24小時）的引流量有多少，引流液的顏色、性狀等等。2、切口皮瓣存活情況（最好要有照片）。3、積液的位置。4、營養(yǎng)狀況如何（有無貧血及低蛋白血癥）。 術后十幾天仍然有較多的積液可能有以下幾種原因：1、淋巴瘺，由于手術需清除較多量的淋巴結，拔出引流管有時候淋巴瘺在所難免，只要保持引流通暢，適當加壓包扎（如局部皮瓣有壞死情況加壓要謹慎），就無需太在意，待引流量逐漸減少至每天少于10－15ml時可考慮拔出引流管。2、引流管堵塞，引流不通暢，處理方法為沖洗引流管，如無效可局部穿刺放液，根據(jù)情況決定是否重新置管。3、如果積液的位置不在引流管引流的范圍則要局部穿刺放液，可留置較細軟的引流管。

1.胃癌防治常識胃癌是源自胃粘膜上皮的惡性腫瘤，占胃惡性腫瘤的95％，在人體腫瘤中所占的比例隨不同地區(qū)而異，一般約為10～30％，可見胃癌是威脅人類健康的一種常見病。病因：目前確切病因不清，一般認為外界環(huán)境和飲食因素與胃癌的發(fā)生關系最為密切。值得注意的是胃癌的高危人群：50歲以上伴有慢性胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉，特別是胃粘膜中有中度以上不典型增生和腸腺化生的，這些人極容易患癌。據(jù)報道萎縮性胃炎的癌變率為6％-10％，胃潰瘍的癌變率為1.96％，胃息肉的癌變率約為5％。還有人報道惡性貧血的患者比一般患胃癌的機會要高５倍。常見癥狀：1.胃部疼痛:最常見,但無特異性。2.食欲減退、消瘦、乏力:常見，無特異性，但有時可為首發(fā)。3.惡心嘔吐：因胃腸功能絮亂或梗阻所致。4.出血和黑便：5.其他癥狀：腹瀉、便秘、發(fā)熱等。怎樣診斷：一旦出現(xiàn)一旦出現(xiàn)不明原因的上腹部持續(xù)疼痛、食欲不振、消瘦、黑便、貧血、嘔血等癥狀應盡早到醫(yī)院檢查。上述癥狀，或懷疑胃癌，應及時到醫(yī)院做胃鏡或消化道鋇餐檢查治療：一旦胃癌診斷確診，應盡早爭取手術治療，術后按病情進行化療、中醫(yī)中藥、免疫等綜合治療，以提高治愈率。早期胃癌手術切除五年生存率可達95％以上，所以提高療效的關鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。預防八措施：（1）少吃或不吃腌菜。（2）不吃或少吃煙熏和油煎食物。（3）不吃霉變的食物。（4）不吸煙、少飲酒。（5）要養(yǎng)成良好的飲食習慣。（6）多吃新鮮蔬菜和水果。（7）保護食用水的衛(wèi)生。（8）積極治療癌前病變。對患萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃多發(fā)性腺瘤性息肉、惡性貧血的人，應當每3到6月經常到醫(yī)院一次胃鏡檢查并治療。（連彥軍）

摘要 乳腺癌根治術或改良根治術后發(fā)生皮瓣壞死及皮下積液是常見并發(fā)癥，嚴重影響病人的術后恢復過程。皮下積液使皮瓣漂浮，增加切口張力，減少皮瓣血運，影響切口愈合，并且易誘發(fā)感染，導致或加重皮瓣壞死，推遲了術后放療、化療等綜合治療措施的實施，增加了術后復發(fā)轉移的危險。減少術后皮下積液的發(fā)生是關系到提高患者的生存質量，現(xiàn)結合臨床資料探討皮瓣壞死及皮下積液形成的原因及防治措施。關鍵詞 乳腺癌術后 皮瓣壞死 皮下積液 前列腺素 E11 臨床資料1.1 一般資料 本組均為女性患者，年齡40歲以下30例，40~60歲83例，60歲以上41例。1.2 診斷標準及病例選擇 本組病例中16例為術前腫瘤切除病理檢查為乳腺癌，其余均經術中冰凍病理證實為乳腺癌，本組病例均施行乳癌根治或改良根治術。1.3 操作方法 切口邊緣距腫瘤外緣約3-5cm，游離皮瓣時完整保留真皮下血管網(wǎng)，并盡可能多的去除過多的脂肪組織，術中將乳腺及腋窩軟組織整塊切除后，用蒸餾水徹底清洗，結扎止血或電刀止血，不放過任何微小滲血，術終置2枚引流管分別于腋窩及胸骨旁，并分別戳口引出可靠固定，縫合皮膚時結扎線結不宜過緊，以皮緣對合為準，縫皮完成后，用吸引器抽吸2枚引流管，將皮瓣與胸壁及腋窩貼緊后，用4-6層大紗布平鋪于胸壁、再用適當碎紗布壓于腋窩，外層用6-8層大棉墊或毛巾覆蓋，外用胸帶固定，使創(chuàng)面均勻受力。1.4術后觀察 每2小時擠壓引流管1次，保持引流管通暢并處于負壓狀態(tài)，術后第1天打開敷料觀察皮瓣血運及內層敷料是否因傷口滲血而干痂變硬使局部壓力增加，此后每2-3天換藥，5天后若拔管前24h引流量少于15ml，拔除引流管，切口皮緣血運差可間斷拆線，10~14天全部拆線。1.5 治療結果 術后切口愈合良好，無大面積皮瓣壞死及皮下積液，14天全部拆線并進行下一步化療。2 討論皮瓣壞死及皮下積液是乳腺癌根治術及改良根治術后最常見的并發(fā)癥，而皮下積液本身又是導致或加重皮瓣壞死的重要原因。2.1皮瓣壞死及皮下積液的原因2.1.1手術操作導致皮瓣血運障礙。由于乳腺癌手術采用的均為長梭形切口，皮瓣的長度（皮瓣蒂部至切口邊緣的距離）與皮瓣蒂的比例要遠遠小于2：1，因此蒂部血運不足導致皮瓣壞死的可能基本是不存在的。而切取范圍過大致使縫合后皮瓣的張力大，皮瓣過薄，破壞真皮下血管網(wǎng)是導致皮瓣血運障礙的主要原因。另外由于術者的經驗不足，取病理活檢時采用放射狀切口，在改行乳癌根治術時為將放射狀切口最遠端包含在梭形切口內而需擴大皮膚的切除范圍導致皮瓣張力增大。過厚的皮瓣由于帶有較多的皮下脂肪組織，術后在失去垂直血管血供的情況下“搶奪”更多的皮下血管網(wǎng)的血供，導致皮膚血供相對減少。2.1.2術后包扎、壓迫不當導致術后皮瓣血運障礙。由于乳癌術后皮瓣薄、張力大并且無垂直血管的血液供應。皮瓣本身就處于相對缺血的狀態(tài)，若敷料包扎不均勻，局部壓力過大，很容易引起相應區(qū)域及血供遠端的血運障礙導致皮瓣壞死。2.1.3皮下積液。皮下積液使皮瓣漂浮，增加切口張力，減少皮瓣血運，影響切口愈合，并且易誘發(fā)感染，導致或加重皮瓣壞死。皮下積液的原因多由以下幾點引起：1）術后出血引起的皮下積液；2）淋巴液的漏出或組織水腫；3）引流不暢；4）包扎不當?shù)鹊取?.1.4其它原因。如局部感染、膿毒血癥、貧血、低蛋白血癥等等。2.2預防措施2.2.1如懷疑腫瘤為惡性腫瘤，在取病理活檢時均應做平行于乳暈的弧形切口；切除乳腺組織的范圍，皮瓣應距腫瘤邊緣3-5cm；分離皮瓣時僅保留0.1-0.3cm厚的皮下脂肪，以保留完整的真皮下血管網(wǎng)。2.2.2術中結扎止血或電刀止血，不放過任何微小滲血，凡遇到切斷索條狀物時，均應結扎，以防遺漏微小淋巴管；術終置2枚引流管分別于腋窩及胸骨旁。2.2.3縫合皮膚時結扎線結不宜過緊，以皮緣對合為準。若張力過大則不要強行縫合，可將皮緣、鎖骨下、胸骨旁及肋弓處的皮膚與深層肌肉縫合，中間暴露創(chuàng)面行皮片移植。2.2.4包扎前用吸引器抽吸引流管，將皮瓣與胸壁及腋窩貼緊后再包扎；整個創(chuàng)面要用一定厚度松軟的敷料均勻地填充，壓力適當，尤其是內層敷料一定避免打折；術后第1天打開敷料，觀察內層敷料是否因傷口滲血而干痂變硬使局部壓力增加，并更換敷料。2.2.5術后每2小時擠壓引流管1次，保持引流管通暢并處于負壓狀態(tài)，手術5天后若拔管前24h引流量少于15ml再拔除引流管。2.2.6前列腺素E1（PGE_1）是一種具有廣泛生物活性的內源性物質，具有抑制血小板聚集，減少血栓素A_2合成的作用，能改善PGI_2/TXA_2的比值。PGE_1又能激活血小板膜內腺苷酸環(huán)化酶（AC），使血小板內cAMP含量升高，從而直接對抗因TXA_2釋放所誘導的血管收縮與血栓形成。由于術中已嚴密止血，不用太過擔心術后出血的問題，因此術后靜脈應用前列腺素E1可起到改善皮瓣血液循環(huán)的作用。2.2.7術后換藥時患者取站立位或坐位，發(fā)現(xiàn)皮下積液則根據(jù)積液的多少行穿刺置管或置引流條引流。2.2.8糾正患者營養(yǎng)狀況，合理應用抗生素預防局部及全身感染。