兒科

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是一組由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點(diǎn)：①大量蛋白尿；②低白蛋白血癥；③高脂血癥；④明顯水腫。以上第①、②兩項(xiàng)為必備條件。 腎病綜合征在兒童腎臟疾病中發(fā)病率僅次于急性腎炎。1982 年我國的調(diào)查結(jié)果顯示腎病綜合征占同期住院泌尿系疾病患兒的21％。男女比例為3.7：1。發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童，3～5 歲為發(fā)病高峰。腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類型。本節(jié)主要敘述原發(fā)性腎病綜合征（primary nephritic syndrome，PNS）。 [病因及發(fā)病機(jī)制] 原發(fā)性腎病綜合征約占兒童時(shí)期腎病綜合征總數(shù)的90％。原發(fā)性腎臟損害使腎小球通透性增加導(dǎo)致蛋白尿，而低蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥是繼發(fā)的病理生理改變。原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。近年研究已證實(shí)下列事實(shí)：①腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變可導(dǎo)致蛋白尿。實(shí)驗(yàn)動物模型及人類腎病的研究看到微小病變時(shí)腎小球?yàn)V過膜多陰離子丟失，致靜電屏障破壞，使大量帶陰電荷的中分子血漿白蛋白濾出，形成高選擇性蛋白尿。也可因分子濾過屏障損傷，尿中丟失大中分子量的多種蛋白，形成低選擇性蛋白尿。②非微小病變型常見免疫球蛋白和（或）補(bǔ)體成分腎內(nèi)沉積，局部免疫病理過程可損傷濾過膜正常屏障作用而發(fā)生蛋白尿。③微小病變型腎小球未見以上沉積，其濾過膜靜電屏障損傷原因可能與細(xì)胞免疫失調(diào)有關(guān)。④患者外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)上清液經(jīng)尾靜脈注射可致小鼠發(fā)生大量蛋白尿和腎病綜合征的病理改變，表明T淋巴細(xì)胞異常參與本病的發(fā)病。腎病綜合征的發(fā)病具有遺傳基礎(chǔ)。國內(nèi)報(bào)道糖皮質(zhì)激素敏感腎病綜合征患兒HLA-DR7抗原頻率高達(dá)38％，頻復(fù)發(fā)腎病綜合征患兒則與HLA-DR9相關(guān)。另外腎病綜合征還有家族性表現(xiàn)，且絕大多數(shù)是同胞患病。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，黑人患腎病綜合征癥狀表現(xiàn)重，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)差，提示腎病綜合征發(fā)病與人種及環(huán)境有關(guān)?！静±砩怼看罅康鞍啄蚩梢鹨韵虏±砩砀淖?。1．低蛋白血癥 血漿蛋白由尿中大量丟失和從腎小球?yàn)V出后被腎小管吸收分解是造成腎病綜合征低蛋白血癥的主要原因；肝臟合成蛋白的速度和蛋白分解代謝率的改變也使血漿蛋白降低?；純何改c道也可有少量蛋白丟失，但并非低蛋白血癥的主要原因。2．高脂血癥 患兒血清總膽固醇、甘油三酯和低密度、極低密度脂蛋白增高，其主要機(jī)制是低蛋白血癥促進(jìn)肝臟合成脂蛋白增加，其中的大分子脂蛋白難以從腎臟排出而蓄積于體內(nèi)，導(dǎo)致了高脂血癥。血中膽固醇和低密度脂蛋白，尤其α脂蛋白持續(xù)升高，而高密度脂蛋白卻正?；蚪档?，促進(jìn)了動脈硬化的形成；持續(xù)高脂血癥，脂質(zhì)從腎小球?yàn)V出，可導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。3．水腫 水腫的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①低蛋白血癥降低血漿膠體滲透壓，當(dāng)血漿白蛋白低于25 g/L時(shí)，液體將在間質(zhì)區(qū)潴留；低于15 g/L則可有腹水或胸水形成；②血漿膠體滲透壓降低使血容量減少，刺激了滲透壓和容量感受器，促使抗利尿激素和腎素-血管緊張素-醛固酮分泌、心鈉素減少，最終使遠(yuǎn)端腎小管鈉、水吸收增加，導(dǎo)致鈉、水潴留；③低血容量使交感神經(jīng)興奮性增高，近端腎小管Na+吸收增加；④某些腎內(nèi)因子改變了腎小管管周體液平衡機(jī)制，使近曲小管Na+吸收增加。4．其他 患兒體液免疫功能降低與血清IgG和補(bǔ)體系統(tǒng)B、D因子從尿中大量丟失有關(guān)，也與T淋巴細(xì)胞抑制B淋巴細(xì)胞IgG合成轉(zhuǎn)換有關(guān)?？鼓涪髞G失，而Ⅳ、V、Ⅶ因子和纖維蛋白原增多，使患兒處于高凝狀態(tài)。由于鈣結(jié)合蛋白降低，血清結(jié)合鈣可以降低；當(dāng)25(OH)D3結(jié)合蛋白同時(shí)丟失時(shí)，使游離鈣也降低。另一些結(jié)合蛋白降低，可使結(jié)合型甲狀腺素（T3、T4）、血清鐵、鋅和銅等微量元素降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白減少則可發(fā)生低色素小細(xì)胞性貧血?！静±怼吭l(fā)性腎病綜合征可見于各種病理類型。根據(jù)國際兒童腎臟病研究組（1979）對521 例兒童原發(fā)性腎病綜合征的病理觀察有以下類型：微小病變（76.4％），局灶性節(jié)段性腎小球硬化（6.9％），膜性增生性腎小球腎炎（7.5％），單純系膜增生（2.3％），增生性腎小球腎炎（2.3％），局灶性球性硬化（1.7％），膜性腎病（1.5％），其他（1.4％）。兒童腎病綜合征最主要的病理變化是微小病變型。【臨床表現(xiàn)】水腫最常見，開始見于眼瞼，以后逐漸遍及全身，呈凹陷，嚴(yán)重者可有腹水或胸腔積液。一般起病隱匿，常無明顯誘因。大約30％有病毒感染或細(xì)菌感染發(fā)病史，70％腎病復(fù)發(fā)與病毒感染有關(guān)。常伴有尿量減少，顏色變深，無并發(fā)癥的患者無肉眼血尿，而短暫的鏡下血尿可見于大約15％的病人。大多數(shù)血壓正常，但輕度高血壓也見于約15％的患者，嚴(yán)重的高血壓通常不支持微小病變型腎病綜合征的診斷。約30％病例因血容量減少而出現(xiàn)短暫肌酐清除率下降，一般腎功能正常，急性腎衰竭少見。部分病例晚期可有腎小管功能障礙，出現(xiàn)低血磷性佝僂病、腎性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等。【并發(fā)癥】1．感染 腎病患兒極易罹患各種感染。常見為呼吸道、皮膚、泌尿道感染和原發(fā)性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多見，占50％以上。呼吸道感染中病毒感染常見。細(xì)菌感染中以肺炎鏈球菌為主，結(jié)核桿菌感染亦應(yīng)引起重視。另外腎病患兒的醫(yī)院內(nèi)感染不容忽視，以呼吸道感染和泌尿道感染最多見，致病菌以條件致病菌為主。2．電解質(zhì)紊亂和低血容量 常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉、低鉀、低鈣血癥?；純翰磺‘?dāng)長期禁用食鹽或長期食用不含鈉的食鹽代用品、過多使用利尿劑以及感染、嘔吐、腹瀉等因素均可致低鈉血癥。其臨床表現(xiàn)可有厭食、乏力、懶言、嗜睡、血壓下降甚至出現(xiàn)休克、抽搐等。另外由于低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降、顯著水腫、而常有血容量不足，尤在各種誘因引起低鈉血癥時(shí)易出現(xiàn)低血容量性休克。3．血栓形成 腎病綜合征高凝狀態(tài)易致各種動、靜脈血栓形成，以腎靜脈血栓形成常見，表現(xiàn)為突發(fā)腰痛、出現(xiàn)血尿或血尿加重，少尿甚至發(fā)生腎衰竭。但臨床以不同部位血管血栓形成的亞臨床型則更多見。除腎靜脈血栓形成外，可出現(xiàn)：①兩側(cè)肢體水腫程度差別固定，不隨體位改變而變化，多見有下肢深靜脈血栓形成；②皮膚突發(fā)紫斑并迅速擴(kuò)大；③陰囊水腫呈紫色；④頑固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背動脈搏動消失等癥狀及體征時(shí)，應(yīng)考慮下肢動脈血栓形成；⑥股動脈血栓形成是兒童腎病綜合征并發(fā)的急癥之一，如不及時(shí)溶栓治療可導(dǎo)致肢端壞死而需截肢；⑦不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困難而無肺部陽性體征時(shí)要警惕肺栓塞，其半數(shù)可無臨床癥狀；⑧突發(fā)的偏癱、面癱、失語、或神志改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀在排除高血壓腦病、顱內(nèi)感染性疾病時(shí)要考慮腦栓塞。血栓緩慢形成者其臨床癥狀多不明顯。4．急性腎衰竭 5％微小病變型腎病可并發(fā)急性腎衰竭。5．腎小管功能障礙 除原有腎小球的基礎(chǔ)病可引起腎小管功能損害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可導(dǎo)致腎小管（主要是近曲小管）功能損害?？沙霈F(xiàn)腎性糖尿或氨基酸尿，嚴(yán)重者呈Fanconi綜合征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．尿液分析（1）常規(guī)檢查：尿蛋白定性多在+++，約15％有短暫顯微鏡下血尿，大多可見透明管型、顆粒管型和卵圓脂肪小體。（2）蛋白定量：24 小時(shí)尿蛋白定量檢查超過40mg/（h·m2）或>50mg/（kg·d）為腎病范圍的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐（mg/mg），正常兒童上限為0.2，腎病>3.5。2．血清蛋白、膽固醇和腎功能測定 血清白蛋白濃度為30 g/L（或更少）可診斷為腎病綜合征的低白蛋白血癥。由于肝臟合成增加，α2、β球蛋白濃度增高，IgG減低，IgM、IgE可增加。膽固醇>5.7 μmol/L和三酰甘油升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr在腎炎性腎病綜合征可升高，晚期可有腎小管功能損害。3．血清補(bǔ)體測定 微小病變型腎病綜合征或單純性腎病綜合征患兒血清補(bǔ)體水平正常，腎炎性腎病綜合征患兒補(bǔ)體可下降。4．系統(tǒng)性疾病的血清學(xué)檢查 對新診斷的腎病患者需檢測抗核抗體（ANA），抗-ds-DNA抗體，Smith抗體等。對具有血尿、補(bǔ)體減少并有臨床表現(xiàn)的患者尤其重要。5．高凝狀態(tài)和血栓形成的檢查 多數(shù)原發(fā)性腎病患兒都存在不同程度的高凝狀態(tài)，血小板增多，血小板聚集率增加，血漿纖維蛋白原增加，尿纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）增高。對疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超聲檢查以明確診斷，有條件者可行數(shù)字減影血管造影（DSA）。6．經(jīng)皮腎穿刺組織病理學(xué)檢查 多數(shù)兒童腎病綜合征不需要進(jìn)行診斷性腎活體組織檢查。腎病綜合征腎活體組織檢查指征：①對糖皮質(zhì)激素治療耐藥或頻繁復(fù)發(fā)者；②對臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)支持腎炎性腎病或繼發(fā)性腎病綜合征者?！驹\斷與鑒別診斷】臨床上根據(jù)有無血尿、高血壓、氮質(zhì)血癥和低補(bǔ)體血癥，將原發(fā)性腎病綜合征分為單純性和腎炎性腎病綜合征（見第二節(jié)）。原發(fā)性腎病綜合征還需與繼發(fā)于全身性疾病的腎病綜合征鑒別。部分非典型鏈球菌感染后腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎及藥源性腎炎等均可有腎病綜合征樣表現(xiàn)。臨床上須排除繼發(fā)性腎病綜合征后方可診斷原發(fā)性腎病綜合征。有條件的醫(yī)療單位應(yīng)開展腎活體組織檢查以確定病理診斷?！局委煛?．一般治療（1）休息：除水腫顯著或并發(fā)感染，或嚴(yán)重高血壓外，一般不需臥床休息。病情緩解后逐漸增加活動量。（2）飲食：顯著水腫和嚴(yán)重高血壓時(shí)應(yīng)短期限制水鈉攝入，病情緩解后不必繼續(xù)限鹽。活動期病例供鹽1～2 g/d。蛋白質(zhì)攝入1.5～2 g/（kg·d），以高生物價(jià)的動物蛋白（乳、魚、蛋、禽、牛肉等）為宜。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素過程中每日應(yīng)給予維生素D 400 u及適量鈣劑。（3）防治感染。（4）利尿：對糖皮質(zhì)激素耐藥或未使用糖皮質(zhì)激素，而水腫較重伴尿少者可配合使用利尿劑，但需密切觀察出入水量、體重變化及電解質(zhì)紊亂。（5）對家屬的教育：應(yīng)使父母及患兒很好地了解腎病的有關(guān)知識，積極配合隨訪和治療。2．糖皮質(zhì)激素（1）初治病例診斷確定后應(yīng)盡早選用潑尼松治療。1）短程療法：潑尼松2 mg/（kg·d）（按身高標(biāo)準(zhǔn)體重，以下同），最大量60 mg/d，分次服用，共4 周。4 周后不管效應(yīng)如何，均改為潑尼松1.5 mg/kg 隔日晨頓服，共4 周，全療程共8 周，然后驟然停藥。短程療法易于復(fù)發(fā)，國內(nèi)少用。2）中、長期療法：可用于各種類型的腎病綜合征。先以潑尼松2 mg/（kg·d），最大量60 mg/d，分次服用。若4 周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則自轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2 周方始減量，以后改為隔日2 mg/ kg早餐后頓服，繼用4 周，以后每2～4 周減總量2.5～5 mg，直至停藥。療程必須達(dá)6 個(gè)月（中程療法）。開始治療后4 周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰者可繼服至尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2 周，一般不超過8 周。以后再改為隔日2 mg/kg早餐后頓服，繼用4 周，以后每2～4 周減量一次，直至停藥，療程9 個(gè)月（長程療法）。（2）復(fù)發(fā)和糖皮質(zhì)激素依賴性腎病的其他激素治療1）調(diào)整糖皮質(zhì)激素的劑量和療程：糖皮質(zhì)激素治療后或在減量過程中復(fù)發(fā)者，原則上再次恢復(fù)到初始療效劑量或上一個(gè)療效劑量?；蚋母羧寨煼槊咳寨煼ǎ?qū)⒓に販p量的速度放慢，延長療程。同時(shí)注意查找患兒有無感染或影響糖皮質(zhì)激素療效的其他因素存在。2）更換糖皮質(zhì)激素制劑：對潑尼松療效較差的病例，可換用其它糖皮質(zhì)激素制劑，如：阿賽松（triamcinolone，曲安西龍）、康寧克通A（kenacort A）等。3）甲基潑尼松龍沖擊治療：慎用，宜在腎臟病理基礎(chǔ)上，選擇適應(yīng)證。（3）激素治療的副作用：長期超生理劑量使用糖皮質(zhì)激素可見以下副作用：①代謝紊亂，可出現(xiàn)明顯柯興貌、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、高血糖、尿糖、水鈉潴留、高血壓、尿中失鉀、高尿鈣和骨質(zhì)疏松；②消化性潰瘍和精神欣快感、興奮、失眠甚至呈精神病、癲癇發(fā)作等；還可發(fā)生白內(nèi)障、無菌性股骨頭壞死、高凝狀態(tài)，生長停滯等；③易發(fā)生感染或誘發(fā)結(jié)核灶的活動；④急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征。3．免疫抑制劑 主要用于腎病綜合征頻繁復(fù)發(fā)，糖皮質(zhì)激素依賴、耐藥或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用者。在小劑量糖皮質(zhì)激素隔日使用的同時(shí)可選用下列免疫抑制劑。（1）環(huán)磷酰胺：一般劑量2.0～2.5 mg/（kg·d），分3 次口服，療程8～12 周，總量不超過200 mg/kg?；蛴铆h(huán)磷酰胺沖擊治療，劑量10～12 mg/（kg·d），加入5％葡萄糖鹽水100～200ml內(nèi)靜滴1～2 小時(shí)，連續(xù)2 天為一療程。用藥日囑多飲水，每2 周重復(fù)一療程，累積量<150~200mg/kg。副作用有：白細(xì)胞減少，禿發(fā)，肝功能損害，出血性膀胱炎等，少數(shù)可發(fā)生肺纖維化。注意遠(yuǎn)期性腺損害。病情需要者可小劑量、短療程、間斷用藥，避免青春期前和青春期用藥。（2）其他免疫抑制劑：可根據(jù)病例需要選用苯丁酸氮芥、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯及雷公藤多甙片等。4．抗凝及纖溶藥物療法 由于腎病往往存在高凝狀態(tài)和纖溶障礙，易并發(fā)血栓形成，需加用抗凝和溶栓治療。（1）肝素鈉 l mg/（kg·d），加入10％葡萄糖液50～100 ml中靜脈點(diǎn)滴，每日1 次，2～4 周為一療程。亦可選用低分子肝素。病情好轉(zhuǎn)后改口服抗凝藥維持治療。（2）尿激酶：有直接激活纖溶酶溶解血栓的作用。一般劑量3 萬U～6 萬U/d，加入10％葡萄糖液100～200 ml中靜脈滴注，1～2 周為一療程。（3）口服抗凝藥：雙嘧達(dá)莫5～10 mg/（kg·d），分3 次飯后服，6 個(gè)月為一療程。5．免疫調(diào)節(jié)劑 一般作為糖皮質(zhì)激素輔助治療，適用于常伴感染、頻復(fù)發(fā)或糖皮質(zhì)激素依賴者。左旋咪唑2.5 mg/kg，隔日用藥，療程6 個(gè)月。副作用可有胃腸不適，流感樣癥狀、皮疹、周圍血液中性粒細(xì)胞下降，停藥即可恢復(fù)。6．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 對改善腎小球局部血流動力學(xué)，減少尿蛋白，延緩腎小球硬化有良好作用。尤其適用于伴有高血壓的腎病綜合征。常用制劑有卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、福辛普利（fosinopril）等。7．中醫(yī)藥治療 腎病綜合征屬中醫(yī)“水腫”、“陰水”、“虛勞”的范疇?？筛鶕?jù)辨證施治原則進(jìn)行治療?！绢A(yù)后】腎病綜合征的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與其病理變化和對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)關(guān)系密切。微小病變型預(yù)后最好，局灶節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后最差。微小病變型90％～95％的病兒對首次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。其中85％可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)在第一年比以后更常見。3～4 年未復(fù)發(fā)者，其后有95％的機(jī)會不復(fù)發(fā)。微小病變型預(yù)后較好，但要注意嚴(yán)重感染或糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重副作用。局灶節(jié)段性腎小球硬化者如對糖皮質(zhì)激素敏感，則預(yù)后可改善。

龍殿法《全民看懂心電圖》是一套零基礎(chǔ)、創(chuàng)新式、開掛版的心電圖課程。整套合集一共15節(jié)，課程輕松有趣，通過“構(gòu)建場景，創(chuàng)建模型”的方法，以“象形圖譜”的呈現(xiàn)方式，使心電圖初學(xué)者輕松記憶并掌握心電圖知識點(diǎn)。適用于助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能操作考試、護(hù)理職稱考試備考使用，歡迎所有健康科普愛好者學(xué)習(xí)探討。

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