頭頸乳腺外科

（一）概述 乳腺增生病是乳腺組織的良性增生性疾病，既非炎癥，也非腫瘤。其發(fā)病率占育齡婦女的40%左右，而占全部乳房病的75%，是最常見的乳房疾病。也是最具中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)的病種之一。主要臨床表現(xiàn)為乳腺單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)或境界不清的乳腺增厚區(qū)，不同程度的疼痛或脹痛，與月經(jīng)有相關(guān)性，少數(shù)病人可見有乳頭溢液或血性分泌物。 （二）病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的病因病機(jī)是肝氣郁結(jié)、痰凝血瘀、沖任失調(diào)；其中沖任失調(diào)為發(fā)病之本，肝氣郁結(jié)、痰凝血瘀為發(fā)病之標(biāo)；病位在肝、脾、腎；病性是本虛標(biāo)實(shí)。 西醫(yī)認(rèn)為乳房為性激素作用的靶器官，其在下丘腦－垂體－卵巢軸及其它內(nèi)分泌激素的綜合作用下，發(fā)生從胚胎逐步發(fā)育，增殖與復(fù)舊交替，最終退化的一系列復(fù)雜的變化。乳腺增生病的發(fā)病主要是內(nèi)分泌激素失調(diào)的觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)。本病的發(fā)生發(fā)展與卵巢內(nèi)分泌狀態(tài)密切相關(guān)，周期性的激素分泌失調(diào)和/ 或乳腺組織對(duì)激素的敏感性增高是本病發(fā)病的主要原因。排卵前期黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)分泌不足，以及黃體期雌二醇絕對(duì)或相對(duì)增高，孕酮(P)分泌相對(duì)或絕對(duì)不足， 失去制約雌二醇與保護(hù)乳腺組織的作用，使乳腺組織不斷處于雌激素的刺激之中，乳腺組織不能由增殖轉(zhuǎn)入復(fù)舊或復(fù)舊不全，久而久之引起乳腺組織增生，為導(dǎo)致本病的關(guān)鍵。 （三）臨床表現(xiàn) 乳房疼痛、乳房腫塊、乳頭溢液及其他伴隨癥狀。 （四）診斷 ①乳腺增生病多發(fā)生于20～45歲之間的育齡期婦女。 ②多數(shù)患者乳房部有不同程度的脹痛、刺痛、隱痛或牽拉痛，與月經(jīng)有相關(guān)性，常在經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕，連續(xù)三個(gè)月不能自行緩解。亦有伴乳頭疼痛、瘙癢或溢液。 ③乳房可捫及腫塊，單側(cè)或雙側(cè)，腫塊形態(tài)不一，大小不等，一般在1cm～3cm之間，質(zhì)地韌或硬韌不堅(jiān)，多伴壓痛。腫塊與周圍組織界限不清，與皮膚或深部組織不粘連，推之可動(dòng)，部分病人乳頭可有溢液。 ④根據(jù)病史、癥狀、體征，并結(jié)合輔助檢查（鉬靶X線攝片、超聲檢查 、近紅外線掃描檢查、針吸細(xì)胞學(xué)檢查、組織學(xué)檢查、內(nèi)分泌激素檢查），可以明確診斷。 （五）鑒別診斷 應(yīng)與乳腺纖維腺瘤、乳腺分葉囊肉瘤、乳腺癌相鑒別。 （六）治療 1．中醫(yī)內(nèi)治：根據(jù)不同病情，辨證審因而論治。肝郁氣滯者以疏肝理氣，散結(jié)止痛為治，方用柴胡疏肝散加減；痰瘀互結(jié)者以化痰散結(jié)，活血化瘀為治，方用血府逐瘀湯合逍遙蔞貝散加減；沖任失調(diào)者以溫腎助陽，調(diào)攝沖任為治，方用二仙湯加味。 2．外治： 中藥局部外敷： 中藥離子導(dǎo)入－－局部熱療法，有利于藥物經(jīng)皮膚吸收，直達(dá)病所，可提高療效，縮短病程。 3．手術(shù)：本病是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，本身無手術(shù)治療指征。雖然部分學(xué)者主張對(duì)病變組織進(jìn)行局部手術(shù)切除，甚至行乳房單純切除，但復(fù)發(fā)率高，不能從根本上解決問題，亦不易為患者所接受。目前外科手術(shù)治療的目的在于避免誤、漏診乳腺癌，防止癌變。常用手術(shù)方式有乳腺區(qū)段切除術(shù)、乳房單純切除術(shù)。 4． 西醫(yī)治療：乳腺增生病的發(fā)病主要是內(nèi)分泌激素失調(diào)的觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)，治療關(guān)鍵是調(diào)節(jié)卵巢內(nèi)分泌趨向正?；蜃钄嗉に刈饔冒悬c(diǎn)，即可阻斷發(fā)病環(huán)節(jié)，緩解其臨床癥狀。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用內(nèi)分泌治療方法，此外還有維生素、碘制劑等輔助治療。 乳腺增生藥方： 平消膠囊或平消片: 該藥由郁金、枳殼、仙鶴草、五靈脂等中藥組成。具有活血化瘀、止痛散結(jié)、清熱解毒、扶正祛邪的功能，并具有緩解腫瘤癥狀、縮小瘤體、改善生活質(zhì)量的功效。本品毒副作用輕微，可長期服用，并由醫(yī)生安排療程計(jì)劃。該藥每瓶100粒，日用量為12~24粒，口服每日3次，每次4~8粒。

乳腺增生癥，既不是腫瘤,也不屬于炎癥,從組織學(xué)表現(xiàn)看：是乳腺組織增生及退行性變，與內(nèi)分泌功能紊亂密切相關(guān)。本病好發(fā)于中青年婦女，青少年和絕經(jīng)后婦女也有發(fā)生，當(dāng)今大城市職業(yè)婦女中50%-70%都有不同程度的乳腺增生。乳腺增生癥常表現(xiàn)為乳房疼痛和乳腺摸到結(jié)節(jié)，其危害并不在于疾病本身，而是心理壓力，擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)患了乳腺癌或以后會(huì)變成癌。長期的精神緊張、勞累過度、晚婚晚育、心情不暢、所欲不遂、生悶氣等因素作用于丘腦-垂體-卵巢軸，使垂體前葉與卵巢的功能調(diào)節(jié)關(guān)系失常，黃體分泌素生成減少，雌激素、孕激素、泌乳素分泌增多，導(dǎo)致乳腺組織增生，乳腺導(dǎo)管上皮、腺上皮、間質(zhì)纖維組織不同程度增生，引起乳腺脹痛，結(jié)節(jié)形成乳腺增生癥有多種病理類型，如單純性小葉增生（占乳腺增生癥的大部分）。若乳腺小葉增生伴導(dǎo)管上皮增生，且呈現(xiàn)重度異形，則為癌前期病變（占極少部分），需積極治療定期檢查，防患于未然。 病因消除可恢復(fù)正常，如不能消除病因引起乳管上皮過度增生，導(dǎo)管擴(kuò)張并囊性變，逐漸加重為非典型增生，將追悔莫及。 飲食因素：長期的高脂肪、高熱量飲食。高脂肪飲食可使腎上腺分泌的雄激素通過脂肪轉(zhuǎn)化為雌激素，可使體內(nèi)雌激素的生成增加;高脂肪飲食可使催乳素分泌增加，進(jìn)而使體內(nèi)雌激素分泌增加，引起乳腺增生，患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增大。改變飲食結(jié)構(gòu)，減少脂肪的攝入，可使乳腺增生及乳腺癌的發(fā)病率減低。 生育后不哺乳或哺乳方法不當(dāng)：分娩7小時(shí)后，孕激素消失，催乳素使泌乳素分泌增加，使乳腺小葉分泌乳汁，乳汁不能通過乳腺輸乳管排除，瘀積于乳腺管內(nèi)，形成囊腫;哺乳時(shí)間短、回乳方法不當(dāng)，乳腺小葉分泌乳汁較多時(shí)斷奶，分泌的乳汁滯留在乳腺內(nèi)引起乳管梗阻導(dǎo)管擴(kuò)張，腺泡彼此融合形成多個(gè)小囊腫，久之水分吸收，乳汁濃縮似乳酪，囊壁發(fā)生沙粒樣鈣化進(jìn)而形成硬性腫塊，若2～3個(gè)月內(nèi)乳汁不能吸收，導(dǎo)管瘀積，乳汁使乳管內(nèi)產(chǎn)生大量泡沫細(xì)胞，刺激導(dǎo)管擴(kuò)張及上皮細(xì)胞增生。 多次人工流產(chǎn)，大月份引產(chǎn)，孕激素、雌激素、催乳素比值發(fā)生變化，催乳素與孕激素的比值增大。 臨床表現(xiàn)：乳腺增生疾病的癥狀主要以乳房周期性疼痛為特征。起初為游漫性脹痛，觸痛為乳房外上側(cè)及中上部為明顯，每月月經(jīng)前疼痛加劇，行經(jīng)后疼痛減退或消失。嚴(yán)重者經(jīng)前、經(jīng)后均呈持續(xù)性疼痛。有時(shí)疼痛向腋部、肩背部、上肢等處放射?；颊咄允鋈榉績?nèi)有腫塊，而臨床檢查時(shí)卻僅觸及增厚的乳腺腺體。有極少數(shù)青春期單純?nèi)橄傩∪~增生2年左右可自愈，大多數(shù)患者則需治療。 臨床癥狀如下： ①乳房疼痛：常為脹痛或刺痛，可累及一側(cè)或兩側(cè)乳房，以一側(cè)偏重多見，疼痛嚴(yán)重者不可觸碰，甚至影響日常生活及工作。疼痛以乳房腫塊處為主，亦可向患側(cè)腋窩、胸脅或肩背部放射;有些則表現(xiàn)為乳頭疼痛或癢。 ②乳房腫塊：腫塊可發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)乳房內(nèi)，單個(gè)或多個(gè)，好發(fā)于乳房外上象限，亦可見于其他象限。腫塊形狀有片塊狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀、顆粒狀等，其中以片塊狀為多見。腫塊邊界不明顯，質(zhì)地中等或稍硬韌，活動(dòng)好，與周圍組織無粘連，常有觸痛。腫塊大小不一，小者如粟粒般大，大者可達(dá)3～4cm。乳房腫塊也有隨月經(jīng)周期而變化的特點(diǎn)，月經(jīng)前腫塊增大變硬，月經(jīng)來潮后腫塊縮小變軟。 ③乳頭溢液：少數(shù)患者可出現(xiàn)乳頭溢液，為自發(fā)溢液，草黃色或棕色漿液性溢液。 ④月經(jīng)失調(diào)：本病患者可兼見月經(jīng)不定期，量少或色淡，可伴痛經(jīng)。 ⑤情志改變：患者常感情志不暢或心煩易怒、生悶氣。每遇生氣、精神緊張或勞累后加重。⑥采取合理避孕方法，減少意外懷孕，盡量避免做人工流產(chǎn)。 預(yù)防：保持良好心情，性情豁達(dá)大度開朗，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。改變飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食，多食用富膳食纖維的的食品，合理攝入蛋白質(zhì)，減少脂肪的攝入。 治療：對(duì)乳腺增生要進(jìn)行積極治療。藥物治療：采用疏肝、理氣、止痛、化瘀、散結(jié)的治療方法?？捎弥兴幓蛑谐伤?。對(duì)癥狀較重者，推薦三苯氧胺聯(lián)合平消膠囊，可以縮小軟化結(jié)節(jié)與腫塊。三苯氧胺每日2次，每次10mg，早晚各服。平消膠囊每日3次，每次6～8粒，月經(jīng)后4天給藥，連用15～20天，月經(jīng)來潮后停用，連用1-2個(gè)月。?維生素藥物： ①維生素B6：維生素B6缺乏可引起經(jīng)前緊張而致使雌激素過剩，維生素B6對(duì)調(diào)節(jié)激素水平有用一定作用，每日3次，每次20mg。 ②維生素E：可調(diào)節(jié)卵巢功能，糾正內(nèi)分泌紊亂，對(duì)緩解疼痛也有一定作用。每日2次，每次100mg，連用1～2個(gè)月。

本人從事頭頸乳腺腫瘤外科臨床工作接近十年，普通臨床工作中乳腺增生及乳腺小結(jié)節(jié)、甲狀腺小結(jié)節(jié)患者頗多，此類疾患也經(jīng)常困擾和影響很多患者心情，有時(shí)也會(huì)困擾臨床醫(yī)師對(duì)診斷和治療患者的選擇，例如有些小結(jié)節(jié)在臨床影像提示良性的情況下，是否進(jìn)行下一步的手術(shù)還是保守治療，此時(shí)平消膠囊給廣大患者帶來了福音，給手術(shù)和非手術(shù)帶來了緩沖階段。 平消膠囊作為我國驚經(jīng)典的純中藥抗腫瘤藥，能抑制腫瘤細(xì)胞VEGF蛋白表達(dá)，抑制腫瘤新生血管生成，控制腫瘤生長，縮小瘤體，降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)機(jī)率；促進(jìn)增生上皮細(xì)胞的凋亡。同時(shí)平消膠囊還能增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫水平，增強(qiáng)TNF的活性，提高機(jī)體對(duì)放化療藥物的耐受力，也能促進(jìn)代謝，改善微循環(huán)，改善腫瘤組織的含氧量，使富氧細(xì)胞增加，減增毒效。總而言之，平消膠囊能起到活血化瘀，散結(jié)消腫，解毒止痛，扶正祛邪，且對(duì)毒瘀內(nèi)結(jié)所致的腫瘤患者具有緩解癥狀，縮小瘤體，提高機(jī)體免疫力，延長患者生存時(shí)間的作用。臨床療效經(jīng)過很多患者反饋意見，也有一個(gè)較好的評(píng)價(jià)，很多小結(jié)節(jié)，小瘤體能達(dá)到穩(wěn)定、縮小的作用，從而使很多患者能達(dá)到一個(gè)很好的保守治療，也能緩解患者多度緊張擔(dān)憂情緒，在臨床上能起到一個(gè)比較滿意的效果。