感染性疾病科

乙肝導(dǎo)致的肝硬化患者,大部分都有慢性乙型肝炎反復(fù)發(fā)作病史，癥狀和體征明顯，肝功能持續(xù)不正常。但有部分肝硬化患者是由無(wú)癥狀慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)展而來(lái)，平時(shí)沒(méi)有癥狀，也未定期進(jìn)行檢查，若干年后進(jìn)行查體，或者出現(xiàn)明顯癥狀、體征才進(jìn)行檢查，此時(shí)已發(fā)展為肝硬化。那慢性乙肝病毒攜帶者如何預(yù)防肝硬化呢？1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣生活習(xí)慣對(duì)于預(yù)防肝硬化非常重要，為了自己的健康，必須要改掉一些壞習(xí)慣。首先要戒煙禁酒，酒對(duì)肝臟的危害特別大，在臨床中遇到過(guò)一位患者，昨天做肝功能ALT800U/L,為了應(yīng)酬照樣喝酒，第二天做肝功能ALT升到1100U/L，可想酒對(duì)肝臟的危害有多大。另外煙對(duì)人體免疫力有影響。休息也不能忽視，大家知道肝經(jīng)、膽經(jīng)一般都是在晚上11點(diǎn)到凌晨3點(diǎn)活動(dòng)，晚上11點(diǎn)之前最好能休息，熬夜萬(wàn)萬(wàn)使不得。2、飲食要健康合理乙肝病毒攜帶者應(yīng)注意合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)且易消化的食物，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，應(yīng)禁食發(fā)霉、腐爛的食物，平時(shí)應(yīng)注意戒煙禁酒，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行鍛煉，增強(qiáng)身體抵抗力。3、定期進(jìn)行檢查定期檢測(cè)可以明確自己的病情，慢性乙肝病毒攜帶者病程很長(zhǎng)，定期檢測(cè)可以很好的了解病情的發(fā)展?fàn)顩r，再一個(gè)肝硬化的早期癥狀非常不明顯，尤其是肝功正常的“小三陽(yáng)”肝炎，發(fā)展比較隱蔽，往往被耽誤，更要警惕小心，建議每3～6個(gè)月檢查肝功能和HBV-DNA定量，每6個(gè)月檢查B超、肝臟纖維化掃描和甲胎蛋白。4、規(guī)范抗病毒治療乙肝病毒是造成肝損傷肝纖維化的根本原因，只有抑制乙肝病毒復(fù)制，才能降低乙肝病毒對(duì)肝臟的損害作用。建議：如有肝硬化趨勢(shì)，只要檢測(cè)到HBA-DNA陽(yáng)性，肝功能無(wú)論是否正常，都應(yīng)積極治療，尤其是有肝癌家族史的，更應(yīng)積極規(guī)范抗病毒治療。

單個(gè)結(jié)節(jié)直徑小于3cm叫“小肝癌”，惡性程度較低（稱(chēng)為高分化），只在肝臟的原發(fā)部位，癌細(xì)胞未向周?chē)⒉?，也未向別處轉(zhuǎn)移。治療時(shí)只要把“小肝癌”手術(shù)切除，或“射頻消融”（一種介入治療）可以破壞掉，絕大多數(shù)可以根治。但有少數(shù)患者會(huì)在肝臟的另一部位再次發(fā)生，可以再次做相同的治療。小肝癌惡性程度低，從直徑0.5cm長(zhǎng)到1cm大概需要4-6個(gè)月，甚至更久。那如何盡早檢出“小肝癌”？肝癌只發(fā)生在肝硬化和慢性肝炎患者中，必須從眾多慢性乙型肝炎病毒攜帶者中檢出慢性肝炎，從肝炎和肝硬化患者中檢出可疑的肝癌，進(jìn)一步用CT或磁共振確定診斷。B超如發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)、血清甲胎蛋白增高是肝癌的可疑線(xiàn)索，但B超可以漏檢、約有1/4的肝癌患者甲胎蛋白正常，所以篩查的方法必須兩者并用。根據(jù)小肝癌生長(zhǎng)速率，由不能檢出到能檢出的時(shí)間，絕大多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)，當(dāng)前一般定期每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白。對(duì)于發(fā)生肝癌的高危人群需要密切關(guān)注，如“小三陽(yáng)”肝炎、大于40歲男性、活動(dòng)性肝硬化、酗酒、近親患惡性腫瘤（尤其患肝癌）。最好每3-6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白。

肝硬化和肝癌是慢性乙肝病毒感染最終的不幸結(jié)局，而絕大多數(shù)都是被耽誤的，所有慢性乙肝患者都需要有所了解，要有警惕之心。從肝硬化和肝癌的群體來(lái)看，80%屬于“小三陽(yáng)”，多因其病情隱蔽而漏診?！靶∪?yáng)”變異病毒的特點(diǎn)是復(fù)制活性低，表現(xiàn)為：數(shù)量不如“大三陽(yáng)”野毒株多，炎癥也較輕，因而比較隱蔽，常被忽視；但生命力較強(qiáng)，清除后又容易復(fù)活，治療見(jiàn)效快、而復(fù)發(fā)率高。臨床過(guò)程反復(fù)活動(dòng)，病情纏綿，逐漸加重而不自覺(jué)。如果“小三陽(yáng)”HBV-DNA≥4次方(copies/ml超敏)，同時(shí)ALT增高>正常高值的1.5倍連續(xù)3個(gè)月，不難確診，多數(shù)“小三陽(yáng)”肝炎患者是這樣診斷的。但也有一些“小三陽(yáng)”乙肝，肝功(主要是ALT)一直正常，過(guò)去都認(rèn)為是慢性攜帶，卻有人發(fā)生了肝硬化，所以傳說(shuō)慢性攜帶也能發(fā)生肝硬化。其實(shí)，乙肝病變進(jìn)展的階段性不能跳越，這些患者都是由于肝功正常的“小三陽(yáng)”肝炎被耽誤的。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的學(xué)者從臨床工作中覺(jué)察到這一問(wèn)題，但要確定診斷(不漏診、不誤診)可不容易，因?yàn)檠装Y輕微，肝穿刺也未必都能解決。所以，在臨床治療過(guò)程中仍然發(fā)現(xiàn)不少在自我感覺(jué)良好、各種檢查都“正?！保踔罤BV-DNA定量也是低于檢測(cè)下限的情況下，肝炎照樣隱蔽地向肝硬化甚至肝癌發(fā)展。我國(guó)2015版慢性乙肝指南明確指出，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均正常者，肝臟硬度值大于12.0 K pa診斷肝硬化，肝臟纖維化掃描是目前最常用的評(píng)價(jià)肝臟纖維化程度的無(wú)創(chuàng)傷檢查方法。診斷“小三陽(yáng)”肝炎最重要的依據(jù)是血清HBV-DNA定量的水平，“小三陽(yáng)”肝炎患者血清中病毒數(shù)量波動(dòng)也比較大，而且國(guó)產(chǎn)試劑檢測(cè)靈敏度比較低。在診斷困難時(shí)，可連續(xù)多次用進(jìn)口羅氏試劑做高靈敏的HBV-DNA定量檢測(cè)非常重要。“小三陽(yáng)”肝炎治療有效恢復(fù)后的復(fù)發(fā)率仍較高，須警惕復(fù)發(fā)，尤其是肝功能正常的“小三陽(yáng)”肝炎，更要警惕小心，建議每3～6個(gè)月檢查肝功能和HBV-DNA定量，每6個(gè)月檢查B超、肝臟纖維化掃描和甲胎蛋白。