神經外科

顱內腫瘤是危害人類健康的常見疾病之一，顱內2/3腫瘤是身體其他部位轉移至顱內，另外1/3則是顱內原發(fā)的腫瘤。很多病人早期頭痛、頭昏、視力下降等癥狀的發(fā)生均被認為是頸椎病、感冒等疾病而延誤了疾病的早期診斷和治療。殊不知，顱內很多腫瘤越早期發(fā)現，經過手術治療后，其預后相對越好。很多顱內惡性腫瘤如膠質瘤早期無特殊不適，隨著腫瘤不斷增大、囊變等使癥狀越來越重，這時才來醫(yī)院救治，甚至有些病人疼痛到無法忍受的地步才來醫(yī)院做個CT或者MRI檢查最后確診顱內腫瘤的存在。 顱內常見的腫瘤良性病變有：腦膜瘤、聽神經瘤、垂體瘤等，惡性腫瘤如轉移瘤、膠質瘤、淋巴瘤等。不同腫瘤可以生長在不同的部位，大小不同，從而引起不同的癥狀發(fā)生。對于顱內大部分腫瘤是可以通過手術治療獲得完全治愈，生活恢復到正常。因此，我們應該高度重視顱內腫瘤的發(fā)生和存在，因此，顱內腫瘤的早期發(fā)現顯得相當重要。那么，當我們出現哪些身體不適的情況下常常預示著顱內腫瘤的發(fā)生呢？筆者就顱內腫瘤發(fā)生后常見的癥狀做了如下的歸納，請讀者們細心閱讀，注意自己及身邊的親朋好友們，善意的提醒她們、督促他們前往醫(yī)院做個頭顱CT或者磁共振MRI（條件允許MRI具有更大的診斷價值）。 1、頭痛頭昏呈進行性加重。 很多顱內腫瘤處于早期的病人最常見的癥狀就是頭痛頭昏，當然引起頭痛的癥狀并非一定預示著腫瘤的存在，它缺乏特異性，因為感冒受涼會頭痛；睡眠不好，壓力太大會頭痛；心情不好可能也有頭痛。但是頭痛呈進行性加重并伴有惡心感和嘔吐時，需要高度重視。尤其是頭痛伴有下述其他癥狀時更加應注意。大部分顱內腫瘤隨著越長越大出現占位效應和水腫時會出現明顯頭痛。 2、視力下降或者視物模糊。很多病人視力下降認為是近視了或者老花眼了，或者是眼科疾病前往眼科就診，結果行MRI提示在鞍區(qū)有腫瘤的存在，大部分位于鞍區(qū)的腫瘤生長足夠大對雙側視神經或者視交叉甚至視力傳導通路上任何部位的腫瘤均可引起視力方面的問題-視力下降或者復視。常見的腫瘤如垂體瘤、顱咽管瘤、視神經膠質瘤、蝶骨嵴腦膜瘤、鞍結節(jié)腦膜瘤、甚至巨大的Wilis環(huán)動脈瘤。這些腫瘤大部分是可以通過手術解除對視神經的壓迫作用從而使視力得到一定程度的恢復。 3、耳鳴、單側或雙側聽力下降。 這種癥狀的發(fā)生常常預示著聽神經瘤的存在，聽神經瘤是發(fā)生起源于聽神經的施旺細胞，常常生長在橋小腦角區(qū)CPA區(qū)，腫瘤向內聽道生長，嚴格上說聽神經瘤應稱作聽神經鞘瘤，是顱內常見的良性腫瘤之一，患者早期常常表現耳鳴、總感覺耳朵嗡嗡作響。后隨著腫瘤的不斷生長增大，開始出現聽力下降。最多見一側聽神經瘤，有些病人可同時雙側生長。當腫瘤大于3cm并有聽力下降癥狀后，建議性開路手術切除，術后常見并發(fā)癥是面神經損傷出現面癱、后組神經損傷出現吞咽困難、飲水嗆咳等。 4、偏癱、肌力下降、肢體感覺障礙。 單側肢體無力或發(fā)麻可能是病變累及顱內運動功能區(qū)或感覺功能區(qū)，也可能是脊髓病變所致。常常見于中樞運動區(qū)如頂葉大腦前、后回等處的腫瘤如腦膜瘤、膠質瘤、轉移瘤等。常常變現為進行性肢體肌力和感覺減退。也可因腦干、丘腦附近及整個脊髓、馬尾等處的腫瘤生長，常見有腦干膠質瘤、室管膜瘤、脊膜瘤、神經纖維瘤、脊髓神經鞘瘤等。 5、行走不穩(wěn)、共濟失調。 患者出現的行走不穩(wěn)，肢體精細動作差，肢體配合功能差等，多提示小腦腫瘤的存在。兒童常見腫瘤有髓母細胞瘤、小腦半球毛細胞型星型細胞瘤。成人有小腦膠質瘤、四腦室內室管膜瘤等。手術后有不同程度的癥狀消失和緩解。 6、繼發(fā)性癲癇發(fā)作。 患者排除有腦膜炎、外傷史、腦出血病史的情況下，出現口吐泡沫、神志不清、四肢強直抽搐癥狀，數分鐘后醒如常人時，應高度懷疑顱內腫瘤的存在。一般情況下，腫瘤生長在顳葉、頂葉、額葉皮層區(qū)更加容易產生癲癇。如腫瘤是產生癲癇的致癇原因，應行病灶切除術，大部分病人癲癇癥狀得到控制，少部分病人許后期繼續(xù)口服抗癲癇藥治療。 7、性功能下降和月經紊亂。 正常的男性成人如出現性功能下降，部分患者由于害羞不去就診,有的到男性科去看性門診,但癥狀卻沒什么好轉，一直到出現視力下降，才到眼科或神經外科就診，拍片子發(fā)現垂體瘤或鞍區(qū)其他腫瘤。當然不是每個垂體瘤都有性功能下降的，這里說的是泌乳素型垂體瘤，男性出現性欲下降，毛發(fā)稀少，女性患者常見月經失調或伴泌乳，甚至停經。腫瘤長大后，還會壓迫視神經致視力下降。因此，如果出現上述性方面的問題，不要猶豫害羞，到醫(yī)院就診，要警惕垂體瘤或其他鞍區(qū)腫瘤！垂體瘤分功能性垂體腺瘤和非功能性垂體腺瘤。能分泌激素引起內分泌功能紊亂的為功能性，非功能性的垂體瘤通常以腫瘤不斷增大表現的視力下降、頭痛等癥狀、 8、 嗅覺下降。嗅覺下降一般很難發(fā)現，如果偶然發(fā)現一側或雙側嗅覺下降，除了去看五官科外，應高度懷疑顱內累及嗅神經的病變，如前顱底/嗅溝腦膜瘤，嗅母細胞瘤，或累及前顱底的脊索瘤等。如果周圍本來沒有異味而聞到有怪味（幻嗅），可能是一種癲癇的特殊表現，應高度警惕顳葉內側面的腫瘤。 9、記憶力下降和精神情志改變。隨著年齡的增大，有的會出現記憶力下降或反應遲鈍些，這也比較常見。但如果在較短的時間內（如半年）出現明顯的進行性記憶力減退或反應力下降，或年紀輕輕就出現上述癥狀，應該重視顱內有病變了。較大范圍的額顳或胼胝體的病變（如膠質瘤）或慢性增高的顱內壓（如各種占位病變，慢慢長大或腦積水），不一定有早期的明確定位性癥狀或體征，卻逐漸表現為記憶力或反應的遲鈍，計算力下降這類患者的癥狀往往由與之密切接觸的親人最先發(fā)現并送醫(yī)就診，有的被當作老年癡呆癥而誤診！ 上述9種癥狀時顱內腫瘤發(fā)生后最常見的癥狀，當然，癥狀的發(fā)生不是診斷疾病的標準，是早期發(fā)現腫瘤的線索。若出現上述癥狀，筆者建議盡早前往醫(yī)院行相關檢查明確顱內腫瘤的存在。

intraventricular hemorrhage，IVH是指由非外傷因素導致顱內血管破裂、血液進入腦室系統(tǒng)引起的綜合癥。其發(fā)病率很高且逐年增加，約占自發(fā)性顱內出血的20％~60％左右。腦室內出血常分為原發(fā)性腦室內出血（PIVH）和繼發(fā)性腦室內出血（SIVH）兩類，常見的病因為高血壓動脈硬化、顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病等。腦室內出血是一種危害性較大的急癥，起病急驟，且重度腦室出血病死率極高，無論保守治療還是單純腦室引流療效均不理想。臨床一般表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐等顱內高壓癥狀，重者可出現嚴重意識障礙和植物神經功能紊亂，晚期可出現腦疝、去大腦強直、呼吸循環(huán)障礙。腦室出血越多，患者生存率越低。影響生命預后的主要因素取決于腦室積血程度和腦脊液循環(huán)梗阻情況，有研究表明腦室擴張程度與最初腦室內血凝塊的體積呈線形正相關，早期腦室擴張是腦室內血凝塊的直接擴張作用所致，可進一步引起室管膜的損傷而使腦室擴張加重和惡化。后期腦脊液吸收的障礙及血凝塊的溶解可造成腦室的進一步擴張。所以及時清除腦室內積血促進腦脊液循環(huán)通暢是降低病死率、提高患者生存質量的關鍵。 由于單純的腦室外引流常會因積血形成鑄型血凝塊以及血凝塊堵塞引流管，造成引流不暢，達不到引流的目的。加之血凝塊雖可自行溶解，但所需時間較長，血凝塊的持續(xù)存在不僅可使腦室持續(xù)不斷的擴張，而且可直接造成腦脊液循環(huán)障礙及分解釋放毒性物質引起一系列相關的腦損害。側腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流的方法可以緊急解除腦積水和腦室膨脹，降低顱內壓，可盡早清除部分腦室積血，可使血腫迅速溶解，打通腦室通路，解除腦脊液梗阻，緩解擴大的第Ⅲ、Ⅳ腦室對周圍重要腦組織的壓迫，改善其周圍的微循環(huán)根據患者病情在全麻下或局麻下行出血少的一側側腦室穿刺或行雙側側腦室穿刺外引流術。采取側腦室前角穿刺，置入內徑1mm的無菌靜脈輸液管于腦室內1.5~2.5cm深，術后接溶有尿激酶4-10萬u的生理鹽水約200ml緩慢滴入腦室內，速度按2~4滴/分控制。根據腦室內積血情況，引流量和色澤變化確定尿激酶及引流天數，一般1周左右拔除腦室內引流管。10~12天左右在腰大池引流的腦脊液明顯變淡清亮后，拔除腰大池引流管。期間密切觀察患者病情變化，必要時立即復查頭顱CT。腦室外引流管的通暢情況是是否能盡快溶解血凝塊的關鍵，而腰大池穿刺置管持續(xù)外引流管的通暢情況是是否能盡快引流血性腦脊液、促進腦脊液循環(huán)的關鍵。為避免血凝塊堵塞腦室引流管，必要時可行雙側腦室外引流；引流過程中尤其要注意引流情況，防止堵塞保持引流通暢，以及引流過度致再出血可能；根據顱內壓和引流量的變化調整引流高度。 在經頭顱CT復查血凝塊基本清除后，應及時拔除腦室外引流管，以免造成顱內感染可能。在治療中因腦室出血本身可造成嚴重的腦損害，產生嚴重的意識障礙、中樞性高熱、應激性潰瘍、感染、水電解質酸堿平衡紊亂等嚴重的并發(fā)癥，在引流的同時，應積極主動控制原發(fā)病及預防、治療并發(fā)癥。遺有腦積水癥狀者可行腦室腹腔引流術。 高血壓和動脈瘤為繼發(fā)性腦室出血的兩大主要病因，其中高血壓性腦室內出血以丘腦、基底節(jié)區(qū)出血破入腦室為多見，動脈瘤性腦室出血以前交通動脈瘤為多見。因此，患者病情平穩(wěn)后，有條件者應行腦血管造影（DSA）檢查以排除顱內動脈瘤可能。懷疑動脈瘤性出血者，應避免引流過快、過量致動脈瘤再次出血。高血壓性腦出血者如以腦內出血為主，則須先處理腦內血腫。 本療法采取側腦室及腰大池穿刺對口灌洗引流，同時側腦室內滴注尿激酶溶解血塊，能夠及時清除腦室系統(tǒng)的積血，促進腦脊液循環(huán)通暢，減輕了對腦膜、腦血管的刺激，提高了搶救成功率，減少了并發(fā)癥。筆者認為，腦室穿刺置管尿激酶灌洗溶解血凝塊及腰大池置管持續(xù)引流的方法是治療腦室內出血的有效方法之一。該方法治療腦室出血是一種較為簡便，損傷較輕，療效較好，安全可行的治療措施。

國外許多神經外科醫(yī)生在臨床工作中，都從事顯微神經外科解剖學研究，美國一些神經外科實驗室長期進行神經顯微外科解剖研究和神經外科住院醫(yī)培訓，如佛羅里達大學神經外科A.L.Rhoton研究室和華盛頓大學神經外科L.N.Sckhar實驗室，對顯微神經解剖進行了大量的研究，富有成果。美國神經外科雜志設有顯微外科解剖專欄。每年二次的北美神經外科年會(AANS和CNS)長期進行顯微神經外科解剖及手術入路講座和學習操作訓練，此外日本、法國、德國和巴西都有神經外科醫(yī)生舉行的神經外科顯微解剖專門學術會議，并有全國神經外科學會顯微神經解剖專業(yè)組織，定期舉辦顯微神經解剖培訓班，對神經外科醫(yī)生訓練和培訓。如瑞士M.G.Yasargil長期從事腦血管的顯微外科解剖研究，并首先在他的實驗室做頸內外動脈血管吻合研究，并在1967年用于臨床治療腦缺血病人，開創(chuàng)腦缺血外科治療新方法。德國J.lang和M.Samii首先在實驗室做頸靜脈孔區(qū)的顯微外科解剖，用磨除巖骨后坡和弓狀隆起方法，采用乙狀竇前入路切除巖骨和斜坡腫瘤，這種入路減少了顳葉和小腦的牽拉，縮短了從顳下入路的手術距離，直接顯露病灶并能觀察到腦干的前方和外側，很好保留了耳蝸、迷路和面神經等巖骨內走行神經和耳蝸結構，而又避免乙狀竇、橫竇和Labbe靜脈等損傷，大大提高了斜坡腫瘤的手術效果。神經顯微外科解剖所用的頭顱標本應盡可能接近顯微外科手術所見的正常手術野情況，以新鮮尸體頭顱標本最佳，用清水或洗滌劑反復沖洗顱內動、靜脈內淤血。然后分別把動、靜脈灌有紅和藍染色的可塑性硅膠，充盈、鑄形，使之接近正常形態(tài)的血管結構，這不僅有利于解剖觀察和測量研究，而且標本血管有一定強度和彈性和防止腐敗作用。制備后的標本應顯示出1毫米以上的細小動靜脈，才符合顯微神經外科要求. 神經顯微外科手術改變了以往肉眼手術方法，其手術視野的放大，手術操作的精細，使以往難以想象的顱內重要結構區(qū)域也可能做到病灶切除，且病人恢復良好。無創(chuàng)傷、微侵襲已是神經外科技術研究的方向。這些除了需要系統(tǒng)和局部神經解剖學基礎外，尚要以顯微神經外科解剖研究為基礎，這與以往的神經解剖學研究有所區(qū)別，依據顱內一定部位和病灶的特征，用顯微外科技術方法研究顱骨、顱神經、血管和各部腦結構關系。利用這些結構本身裂隙、孔洞和相互之間的夾角，提出手術入路和切除病灶的方法。如把乙狀竇在頸靜脈孔周圍巖骨磨除，乙狀竇后牽，切除斜坡和橋腦前和側方病變的乙狀竇前手術入路。經額顳開顱，分開側裂到鞍上和鞍旁的手術入路研究，能使90%以上的前循環(huán)動脈瘤手術夾閉。并對島葉、丘腦及基底節(jié)部位病灶也是一種良好的手術入路。分開側裂后部，島葉與顳葉裂也是到顳角和海馬部位的相對無損傷的手術經路，海馬與丘腦脈絡膜裂又是到達環(huán)池的無損傷手術入路。穹隆與丘腦頂部在側腦室內的脈絡膜下形成開放全部三腦室的脈絡膜裂，其分開裂隙可充分顯露第三腦室，成為目前的三腦室手術入路。在海綿竇內穿行的顱神經與反折硬膜和顱底一些骨性結構形成許多顯微外科解剖三角，利用這些三角間隙可使血管、神經走行復雜的海綿竇內及其周圍病變完全切除，并可避免其血管神經損傷。如Parkinson氏三角，是切除海綿竇內病變的精典手術入路。Glasscock氏三角是到內聽道迷路和頸內動脈巖骨段病變的手術入路。Kawase氏三角，是到內聽道、橋小腦角、橋腦外側病變的手術入路。海綿竇外側三角是到蝶竇、顳下窩和上頜竇后部病變的手術入路。 目前顯微神經外科越來越受到神經外科醫(yī)生的重視，僅使用手術顯微鏡處理顱內病灶是不夠的，尚要掌握和運用顯微外科技術和顯微外科解剖理論，才能促進神經外科治療水平提高。