消化內(nèi)科

由于癌癥死亡率高，老百姓都談癌色變，對于癌癥，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵！肺、大腸、肝、胃、乳腺、宮頸、前列腺等7個器官常見惡性腫瘤的篩查和預(yù)防方法，具備相應(yīng)的技術(shù)實現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn)，通過早診早治，可以顯著提高治愈率、改善患者生活質(zhì)量。肺癌高危對象年齡40歲以上；至少合并以下一項危險因素：1、吸煙≥20包/年，其中包括戒煙時間不足15年者；2、被動吸煙者；3、有職業(yè)暴露史(石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；4、有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；5、有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、對于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查（即低劑量螺旋CT）。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€CT掃描以后，每年進行1次LDCT肺癌篩查。2、若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)需至少在12個月內(nèi)進行LDCT復(fù)查；3、肺內(nèi)結(jié)節(jié)根據(jù)國情和效能以及我國人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。預(yù)防建議1、不吸煙或戒煙；2、對于有職業(yè)暴露危險的應(yīng)做好防護措施；3、保護環(huán)境，改善空氣條件；4、有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時規(guī)范地進行治療；5、加強對肺癌科普知識的宣傳。大腸癌高危對象1、40歲以上有兩周肛腸癥狀（即：大便習慣改變，如慢性便秘、慢性腹瀉等；大便形狀改變，如大便變細；大便性質(zhì)改變，如黏液血便等；腹部固定部位疼痛）的人群；2、有大腸癌家族史的直系親屬；3、大腸腺瘤治療后的人群；4、長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5、大腸癌手術(shù)后的人群；6、有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(HNPCC)家族史的20歲以上直系親屬；7、50歲以上無癥狀人群。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗(FOBT)檢查，任一指標陽性應(yīng)進行鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查。FOBT陽性者亦可直接進行腸鏡檢查以明確診斷，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2、40歲以上無癥狀高危對象，每年接受1次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則加鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查以進一步明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3、年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1~2年進行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進行篩查。4、50歲以上無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每5年接受1次大腸鏡檢查。預(yù)防建議1、運動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2、健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3、適當膳食補充劑，如ω-3，鈣劑；4、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，既預(yù)防心腦血管疾病又預(yù)防腸癌發(fā)生，具體使用須咨詢醫(yī)生；5、戒煙戒酒，避免煙酒對消化道的長期毒性和炎性刺激。乳腺癌高危對象1、未育或≥35歲初產(chǎn)婦；2、月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42年的婦女；3、一級親屬在50歲前患乳腺癌者；4、兩個以上一級或二級親屬在50歲以后患乳腺癌或卵巢癌者；5、對側(cè)乳腺癌史或經(jīng)乳腺活檢證實為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6、胸部放射治療史（≥10年）者。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴多條因素時，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對象。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查1次；臨床體檢：20~29歲每3年1次，30歲以后每年1次；X線檢查：35歲，攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年1次乳腺X線攝片；>40歲，每1~2年1次乳腺X線檢查：60歲以后可隔2~3年拍片檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年1次乳腺超聲檢查。2、乳腺癌高危人群鼓勵乳腺自查；20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1、健康生活方式，遠離煙酒，合理營養(yǎng)，保持健康體重，堅持鍛煉；2、適時生育，母乳喂養(yǎng)；3、參加乳腺篩查，定期體檢。宮頸癌高危對象已婚或有性生活史3年的女性。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、21~29歲采用宮頸細胞學檢查，每2~3年1次；2、 30~65歲采用宮頸細胞學檢查，每3年1次；或者HPV與宮頸細胞學聯(lián)合篩查，每5年1次；3、 ?篩查結(jié)束時間：大于65歲且既往多次檢查均示陰性，則不需篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4、接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5、接種過HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1、接種HPV疫苗；2、不吸煙或戒煙；3、安全與健康性行為；4、及時治療生殖道感染疾病；5、增強體質(zhì)。肝癌高危對象年齡男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1、有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒(HCV)感染的血清學證據(jù)；2、有肝癌家族史；3、血吸蟲、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4、藥物性肝損患者。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進行篩查；2、聯(lián)合血清甲胎蛋白(AFP)和肝臟B超檢查，每6個月篩查一次。預(yù)防建議1、慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；2、減少飲酒；食物盡量清淡，減少油膩食物攝入；3、防止發(fā)霉食物的攝入。胃癌高危對象（凡有下述情況之一者，均系高危對象。）1、60歲以上人群；2、中重度萎縮性胃炎；3、慢性胃潰瘍；4、胃息肉；5、良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；6、胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；7、異型增生（輕、中、重）；8、中、重度腸化生；9、明確家族史；10、胃黏膜巨大皺褶征。怎樣早發(fā)現(xiàn)？年齡大于40歲有腹痛、腹脹等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃黏膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期做胃鏡檢查。預(yù)防建議1、健康的飲食習慣和飲食結(jié)構(gòu)，尤其是避免腌漬食物和霉變食物攝入，減少亞硝酸鹽的攝入；2、積極防控幽門螺旋桿菌感染；3、定期體檢，發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時處理；4、戒煙戒酒，不暴飲暴食和進食過燙的食物；5、少喝或不喝烈性酒。前列腺癌高危對象1、年齡大于50歲的男性；2、年齡大于45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3、年齡大于40歲且基線PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要時進行有針對性的檢查，對異常結(jié)果進行合理隨訪。怎樣早發(fā)現(xiàn)？1、建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細說明前列腺癌篩查的風險和獲益；2、血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間；3、對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測的篩查；4、不建議針對40歲以下男性進行人群篩查。預(yù)防建議1、避免吸煙、飲酒等不良生活習慣；2、減少高動物脂肪的食物攝入，因為這些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3、避免過于辛辣的食物，因為這些食物會造成前列腺的過度充血；4、日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿，久坐不動；5、建議適度體育運動。在中國人群當中，約有45%的癌癥是由生活方式或者微生物感染因素所導致。通過疫苗接種以及改善生活方式，有將近一半的癌癥是可以避免的。而另一半的癌癥或許在所難免，但仍可以通過癌癥篩查等方式早發(fā)現(xiàn)，從而提高治療效果，增加治愈機會。部分早期癌癥病人經(jīng)過正規(guī)治療后能活到5年以上的（5年生存率）可達到90%以上，而晚期癌癥病人經(jīng)治療后的5年生存率約10%。

患者男，70歲，因右下肢進行性浮腫20天入院，既往高血壓20年，血壓控制平穩(wěn)門診雙下肢股靜脈未見異常。入院體檢：T：36.4℃P：74次/分BP：140/70mmHg全身皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無陽性體征，腹平軟，肝脾無腫大，右腎區(qū)輕度叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。右下肢II度凹陷性水腫，皮溫稍高，局部無發(fā)紅、觸痛，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。 入院診斷：下肢水腫待查 入院輔助檢查結(jié)果：1、血常規(guī)CRP:白細胞數(shù)目:7.39*10^9/L、中性粒細胞比百分比:72.3%、血紅蛋白濃度:98g/L、紅細胞數(shù)目:3.2*10^12/L，血小板數(shù)目:286*10^9/L、C反應(yīng)蛋白檢測:8mg/L。2、凝血四項D二聚體:纖維蛋白原:4.53g/L，超敏D-二聚體:1413ng/ml。3、生化：鉀:5.4mmol/L、乳酸脫氫酶酶:208.97IU/L、白蛋白:32.08g/L、白球比:0.97、肌酐:169.07umol/L、尿素:10.97mmol/L、尿酸:446.58umol/L，余在正常范圍;4、尿常規(guī):蛋白:21.0g/l、潛血:cells/ul、紅細胞:20/ul；5、腫瘤標志物:糖鏈抗原:68.3IU/ml、癌胚抗原:12.99ng/ml，余在正常范圍。6、腦鈉肽:B型鈉尿肽:82pg/mL。7、甲狀腺功能正常；8、彩超（肝膽脾胰雙腎及腎動脈）示雙側(cè)腎動脈及腎內(nèi)動脈阻力指數(shù)增高，膽總管輕度增寬，右腎小結(jié)石；9、心電圖：正常。 臨床分析： 一、下肢水腫的全身原因：心源性、肝源性、腎源性、藥物性及營養(yǎng)不良性等病因。1、腎性水腫：患者腎功能輕度異常，尿常規(guī)示蛋白尿支持，但患者無晨間起床時有眼瞼與顏面部水腫，彩超未見腎臟明顯結(jié)構(gòu)異常，體檢為單側(cè)下肢水腫，故不考慮腎源性水腫。2、心源性水腫：患者雖然有20余年高血壓病史，但是血壓一直控制較平穩(wěn)，非緩慢性水腫，腦鈉肽正常，無心功能不全病征，故不支持。3、患者有除使用抗高血壓藥物多年無其他藥物使用史，一直無明顯副作用，且水腫常為單側(cè)性的，發(fā)展迅速，故不支持。4、肝源性及營養(yǎng)不良相關(guān)性水腫：從患者既往史，體檢及肝功能結(jié)果，結(jié)合單側(cè)下肢水腫，基本排除該可能。 二、下肢水腫的局部原因：局部變態(tài)反應(yīng)、急性蜂窩織炎、股靜脈血栓、外傷手術(shù)、下腔靜脈壓迫、淋巴系統(tǒng)回流障礙等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史考慮下腔靜脈壓迫、淋巴系統(tǒng)回流障礙可能。1、局部變態(tài)反應(yīng)、急性蜂窩織炎、外傷手術(shù)：既往史、臨床表現(xiàn)及體檢基本科排除；2、靜脈源性水腫（股靜脈血栓及下腔靜脈壓迫）：下肢深靜脈血栓形成（DVT）是下肢水腫的最常見原因。DVT形成的危險因素：靜脈血流緩慢、血管損傷和血液高凝。DVT常見體征包括，疼痛、觸痛、水腫和紅斑，通常是單側(cè)性的，門診彩超基本排除該可能。2、淋巴源性水腫：淋巴水腫可以是單側(cè)，也可以是雙側(cè)，有反復(fù)蜂窩組織炎發(fā)作傾向，隨著疾病進展，組織進行性變硬，從凹陷性變?yōu)榉前枷菪运[，常伴有過度角化（皮膚增厚）和乳頭狀瘤病（鵝卵石樣變和巖石樣紋理）。繼發(fā)性淋巴水腫是由于淋巴系統(tǒng)阻塞或損傷，常與肥胖、腫瘤、外科手術(shù)、損傷或淋巴絲蟲病有關(guān)。該患者腫瘤標志提示CEA、Ca199異常，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移導致淋巴回流障礙可能。下步全腹部CT掃描。 胸部及全腹部CT:腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，盆腔積液，前列腺鈣化，右肺上葉病變，考慮結(jié)核（纖維增殖性為主），肺氣腫。 臨床分析：腹后膜淋巴結(jié)腫大，CEA升高，提示轉(zhuǎn)移瘤。建議胃鏡、腸鏡檢查 電子腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉，內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)，病理均為增生性息肉。 電子胃鏡：食管距門齒31cm-32cm處見0.8X1.2cm隆起凹陷病變，活檢2塊。余正常。病理：鱗狀細胞癌 臨床分析：胃鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管癌，但是從胃鏡下看，應(yīng)該是早期食管癌，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是來自食管嗎？為進一步證實腹部淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移性，建議患者做PETCT檢查，結(jié)果：中段食管鱗癌并腹腔淋巴結(jié)、右腎上腺、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（IV期）。經(jīng)過家屬溝通后給予化療：奧沙利鉑100mgd1，亞葉酸鈣200mgd1-5，氟尿嘧啶500mgd1-5，1療程后患者下肢水腫較前緩解70%。20天后，右下肢浮腫再次加重，給予第二療程化療無效，此后未再治療，隨訪，4個月后患者在家中死亡。 討論：食管癌的轉(zhuǎn)移路徑：（1）直接擴散：癌腫最先向黏膜下層擴散，繼而向上、下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。（2）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生較晚，可以轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腎、腎上腺、腦。（3）經(jīng)淋巴途徑：最常見。首先進入黏膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)。中、下段癌亦可向遠處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動脈旁和腹腔淋巴結(jié)。均屬晚期。由于食管的結(jié)構(gòu)無漿膜層，食管癌比胃癌、大腸癌更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，常常在食管癌原發(fā)灶尚小的情況下發(fā)生淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生足夠認識。

生命的美好,在于健康的身體和愉悅的心情。隨著社會經(jīng)濟、環(huán)境以及人際關(guān)系的改變，人類社會活動節(jié)奏加快，面臨的精神壓力劇增，往往引發(fā)焦慮、緊張、急躁、失落等負面情緒對胃腸道功能有很大影響；反之，胃腸道的功能狀態(tài)也影響著機體的精神心理狀態(tài)（情緒）。 胃腸道是人類的第二大腦，是情緒的晴雨表。人體胃腸道功能受神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)協(xié)同支配、調(diào)節(jié)，對外界刺激十分敏感。胃腸道是人類最大的“情緒器官”，因為腦腸軸關(guān)系，人的消化功能會隨著情緒波動而出現(xiàn)“情緒化”的反應(yīng)。眾多能夠影響自主神經(jīng)功能的異常刺激，如心理壓力過大、疲勞、焦慮、抑郁等，都可能導致胃腸蠕動減慢，消化液分泌減少，出現(xiàn)食欲下降、上腹不適、飽脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀，從而導致功能性胃腸病。 功能性胃腸疾病是與情緒、應(yīng)激有關(guān)的以胃腸道功能紊亂為主、具有身心疾病表現(xiàn)的胃腸綜合征，可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、食欲下降、反酸、噯氣等癥狀。許多患者反復(fù)多次就診，并做了很多檢查，如胃鏡、腸鏡、B超、CT等，均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，經(jīng)仔細詢問病史，發(fā)現(xiàn)這類患者有一個共同的特點在焦慮、憤怒、憂傷、緊張、生氣等不良情緒狀態(tài)下，胃腸道不適癥狀明顯加重。 不良情緒導致的功能性胃腸病在我國城市人群中的發(fā)病率較高，最常見于白領(lǐng)、學生等從事高強度腦力勞動的中青年人。情緒不良導致的胃腸病雖然不會致命，但會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。過去，由于醫(yī)患雙方對此類心身疾病（心理因素導致的軀體疾病）均缺乏認識，多數(shù)患者未得到及時、正確的治療，胃腸不適癥狀得不到有效緩解，進而加重情緒障礙，造成惡性循環(huán)。 心病還需心藥醫(yī)，解鈴還須系鈴人。近年來，醫(yī)學界推崇的“生物-心理-社會”的醫(yī)療模式為功能性胃腸病提供了具有整體觀念的治療模式。醫(yī)生在診治功能性胃腸病患者時，除了解其消化道軀體癥狀外，還會了解其有無引發(fā)胃腸不適的心理、社會因素，以便能給予恰當?shù)奶幚怼５谝?，保持良好的心理狀態(tài)，正確看待生活、工作中的各種挫折和困難。存在嚴重焦慮、抑郁等心理障礙者，可在醫(yī)生指導下適當服用抗焦慮、抗抑郁的藥物。第二，養(yǎng)成良好的生活習慣，不過度勞累，不吸煙嗜酒，合理調(diào)整飲食，少吃太甜、太酸、太辣的食物。第三，若胃腸不適癥狀較嚴重，可在醫(yī)生指導下適當服用促胃腸動力藥物、制酸藥等。第四，保持正常的認知，不認死理，不鉆牛角尖，讓科學思維方式指導正常生活。