景德鎮(zhèn)市婦幼保健院

肝母細胞瘤：是兒童期最常見的肝臟腫瘤，90%發(fā)生于5歲以內(nèi)。該病起病隱匿，早期多無癥狀，約20％的患兒在診斷時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。手術切除腫瘤是肝母細胞瘤的重要治療手段，能否完整切除腫瘤是影響預后的關鍵因素，但若診斷明確后直接手術，腫瘤完全切除的比例僅為50％～60％，且單純手術治療的患兒容易術后復發(fā)。手術前化療對于提高外科手術的腫瘤完整切除率及降低腫瘤復發(fā)率起到了重要作用，術后化療則可進一步消除原位殘留及遠處轉(zhuǎn)移病灶。目前以手術聯(lián)合化療為主的多學科診治成為肝母細胞瘤治療的標準模式。 臨床表現(xiàn) 該疾病雖然屬于惡性腫瘤，但是早期多無明顯典型的癥狀，多是在父母給孩子洗澡時，或者寶寶體檢時發(fā)現(xiàn)的腹部隆起。多以不規(guī)則局限性肝臟腫大為最初癥狀，腫塊位于右腹或右上腹部。腫瘤生長迅速，有的可達臍下或超越中線，表面光滑，邊緣清楚，硬度中等，略能左右移動，無壓痛。起病隱匿。早期除有輕度貧血外，一般情況多良好。晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血、體重下降，腹壁可見靜脈怒張，并可因腹內(nèi)巨大腫塊造成呼吸困難。 實驗室檢查 ，甲胎蛋白(AFP) AFP水平升高為HB重要的診斷標準之一，大多數(shù)HB患者AFP水平異常升高，臨床病情與AFP水平密切相關。 影像學檢查 腹部超聲 ， 胸部CT、腹部增強CT、 (2)典型的影像學表現(xiàn)：腹部CT提示肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的實性為主的軟組織包塊，血供豐富，可侵犯重要血管，可見鈣化灶及囊性壞死。腹部超聲顯示單發(fā)實質(zhì)性包塊，少數(shù)病例可為多發(fā)病灶，病灶邊緣清晰，回聲輕度增強。 治療:主要是手術治療加術后化療。

本文以特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）為典型，專門介紹一下小兒AD外用激素的副作用。 皮膚科醫(yī)生都知道，AD是較為常見的慢性炎癥性疾病，在發(fā)達國家的城市中發(fā)病率較高。數(shù)據(jù)顯示，大約高達30%的澳大利亞和新西蘭兒童兒童受其影響。AD可能影響孩子的睡眠、教育、發(fā)展和自尊心，并降低其生活質(zhì)量。 AD關鍵用藥就是外用激素。外用激素在AD的價值和重要性再怎么強調(diào)都不為過。正如上面提到的，由于恐懼此藥和毫無根據(jù)地擔心其副作用，反而容易造成AD不必要的病情加重和失控。 下面分別對可能關心的副作用進行簡要闡述，結(jié)論主要來自于澳大利亞皮膚病學學會的官方文獻《Adverse effects of topical corticosteroids inpaediatric eczema: Australasian consensus statement》，供參考。 萎縮萎縮 AD患兒父母和非皮膚科醫(yī)生提到的皮膚變薄（萎縮）常常是對活動性濕疹的誤解，并非真正的萎縮。當兒童AD疾病消退后停用激素，不至于發(fā)生不可逆的皮膚變薄。膨脹紋 外用激素治療兒童AD時通常不會誘發(fā)膨脹紋，除非使用不當/過量且僅限于某些特定部位，即腋窩和腹股溝。下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制 長期/大量或封包使用強效/超強效外用激素時，可能出現(xiàn)生理性下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。臨床上顯著的或病理性的腎上腺抑制在外用激素治療兒童AD中非常罕見。 皮膚感染或表皮剝脫 對于表皮剝脫或感染的濕疹性皮膚，外用激素還是應當作為一線治療。如果臨床有明顯的合并性感染（如金黃色葡萄球菌、單純皰疹、傳染性軟疣），應予治療。沒有證據(jù)表明將激素用于有表皮剝脫或感染的濕疹部位會有害。 過敏性接觸性皮炎 激素過敏在兒童AD中并不常見。不過，對激素（且治療強度恰當）治療反應差的兒童需要考慮這個可能。 骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松 不太可能發(fā)生激素治療AD兒童會引起骨密度降低。尚無明確證據(jù)顯示，兒童AD僅外用激素會出現(xiàn)骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。 眼部異常 對于易感個體，眶周區(qū)域長期使用強效激素偶爾與白內(nèi)障和青光眼相關（罕見）。另一方面，很少有證據(jù)表明，在眼瞼和眶周區(qū)域使用效價較低的激素（即使長期使用）會引起類似的眼部后遺癥。此外，在面部或身體其他部位使用激素也未見眼部后遺癥。 若高危患者長期使用強效激素，則可在極限水平行眼科檢查，并考慮外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏或吡美莫司乳膏）代替。 多毛癥 外用激素不會引起永久性多毛癥癥。強效激素（如治療錢幣狀濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹）可能引起暫時性多毛癥。 口周皮炎/玫瑰痤瘡 外用激素可能易于加重易感個體的口周皮炎/玫瑰痤瘡。這提示醫(yī)生，在開具外用激素治療面部AD時需要意識到這個并發(fā)癥的可能。 紅臉 成人使用強效激素（主要針對脂溢性皮炎）可能出現(xiàn)紅臉癥狀，通常伴有頭燈征（headlight sign），即面部大面積紅斑，而鼻子和上唇不受累。 在濕疹患兒中沒有描述過紅臉表現(xiàn)。不過，那些增加了藥物強度但皮疹持續(xù)加重的青少年需要有所警惕。 快速耐受 沒有證據(jù)表明外用激素治療兒童AD會發(fā)生快速耐受反應。雖然有些動物研究表明外用激素會產(chǎn)生此反應，但臨床研究常未能證實這一點。 紫癜 理論上外用激素后可能出現(xiàn)紫癜，但無證據(jù)顯示控制活動性AD后停外用糖皮質(zhì)激素會有兒童或其他人出現(xiàn)紫癜。 色素減退 AD患者中的色素減退常繼發(fā)于原發(fā)疾病本身。AD經(jīng)適當治療、避免日曬后色素減退易消退。外用激素確實可引起短期的血管收縮，這可能被誤認為是色素減退。 毛細血管擴張 動物實驗證明，曲安奈德和氟輕松可誘導大鼠毛細血管擴張。值得注意的是，這些研究使用了過量的外用激素。雖然長期、大量和封閉使用激素可能出現(xiàn)毛細血管擴張，但很少有證據(jù)表明，常規(guī)、合理治療兒童活動性AD后停藥會引起毛細血管擴張。 總之，與通常的看法相反，恰當、合理外用激素于兒童AD，安全性高，不至于導致萎縮、色素減退、多毛癥、骨質(zhì)疏松、紫癜或毛細血管擴張。罕見的情況是，長期和大量外用強效激素或可導致膨脹紋、暫時性下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制和眼部疾病。此外，外用激素可能加重口周玫瑰痤瘡。 下面再簡要談談一些"恰當"外用激素的注意事項 外用激素具有不同抗炎強度，分為弱效、中效、強效和超強效。弱效的氫化可的松等藥物安全性高，強效和超強效出現(xiàn)副作用的風險更大（特別是長期、大面積使用），患者使用需要皮膚科醫(yī)生指導。 外用激素對AD有效，在控制住活動性AD后，逐漸停藥可將副作用降至最小。如果AD反復出現(xiàn)，可采用激素或替代藥物（他克莫司或吡美莫司）的主動維持治療。 對于活動性AD，外用激素常與外用潤膚劑、避免誘發(fā)加重因素和治療并發(fā)感染等措施相結(jié)合，綜合治療效果更好。 在合并有其他特殊情況時不推薦外用激素，如皮膚明顯感染（需醫(yī)生評估），有玫瑰痤瘡、尋常痤瘡和開放性潰瘍等。 不少外用激素可用于孕期和哺乳期，不過哺乳時應清潔哺乳區(qū)域的激素。 盲目強調(diào)"少用"的建議是不正確的，推薦以指尖單位為指導。一個指尖單位定義為：從管口直徑5mm的外用藥膏管中擠出可以覆蓋成人食指最遠端指節(jié)長度的藥膏劑量。 彩蛋：快問快答 1. 外用激素是否影響疫苗接種反應？ 答：外用激素后不干擾疫苗接種后的免疫應答。 2. 外用激素會增加淋巴瘤風險嗎？ 答：無類似報道。 3. 外用激素需要補涂嗎？ 答：不需要，一般每日1-2次。 4. 安全性最高的弱效激素，可以隨意用嗎？ 答：按需使用。 皮膚感染，非兒科患者，為了說明情況，圖片來源于丁香園。

濕疹是一種排他性疾病，濕疹的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實驗室檢查或組織病理學檢查。濕疹可以發(fā)生在任何年紀的人群，主要是以嬰兒多見?？梢园l(fā)生在任何部位，比如手部濕疹，小腿濕疹，肛周濕疹，陰囊濕疹，外陰的濕疹，耳后的濕疹，乳房的濕疹，眼瞼濕疹，面部濕疹等。濕疹大致可分為急性，亞急性，慢性3期。合期表現(xiàn)各不太一致。急性期多表現(xiàn)為丘疹，丘皰疹，水皰，糜爛及滲出，邊界可以不太清楚。亞急性多表現(xiàn)為紅腫和滲出減輕，潰爛面結(jié)痂，脫屑。慢性表現(xiàn)為粗糙肥厚，苔蘚樣改變。治療方面首先是基礎治療，加強宣教。 第一，尋找并避免環(huán)境中的常見的變應原及刺激原，避免搔抓及過度清洗。 第二，保護皮膚屏障功能，選用對患者皮膚無刺激的治療，預防并適時處理繼發(fā)感染，對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕濕劑。 其次是局部治療，急性期可以選擇爐甘石洗劑，糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠，大量滲出時應選擇冷濕敷。亞急性皮膚損害氧化鋅糊劑，糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏，硬膏，乳劑可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑。一般輕度濕疹選擇弱效糖皮質(zhì)激素，比如氫化可的松軟膏，地塞米松乳膏。中度濕疹選擇中效的激素。如，曲安奈德，糠酸莫米松等。一般外用激素不推薦連續(xù)使用時間超過半月。合并皮膚感染時可以加用外用的抗生素軟膏。嚴重感染時合并敗血癥等，需要口服藥物或者靜脈輸注抗生素治療。