放射科

1 臨床資料 1.1 一般資料 我科1994年12月—2004年12月共分娩產(chǎn)婦35 963例，發(fā)生產(chǎn)后大出血291例，占8.1‰；其中中、重度休克27例，占出血病例的9.28%（子宮切除11例，占40.8%，保留子宮16例，占59.2%）；經(jīng)陰道分娩21例，剖宮產(chǎn)6例；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；合并妊高征12例，雙胎4例，糖尿病1例，疤痕子宮2例；搶救成功24例，死亡3例。 1.2 出血原因 宮縮乏力20例，子宮完全或不完全破裂4例，陰道后壁上中1/3血管破裂3例；并發(fā)DIC 12例，羊水栓塞1例。 1.3 部分生命體征及失血量的估計(jì) 見表1。表1 部分體征及失血量的估計(jì)失血量的估計(jì)按叢克家面積法，張振均休克指數(shù)、田雪萍休克分度之和的平均值［1，2］。這組病例是在輸血、輸液、補(bǔ)充血容量“上補(bǔ)、下流”的情況下估計(jì)，實(shí)際出血量可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過本數(shù)字。 1.4 治療情況 27例嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血均保守治療無效，行剖腹探查手術(shù)：①宮縮乏力20例，子宮多呈暗灰色，漿膜層水腫，有的子宮體肌壁厚薄不均，有的局部呈“囊袋狀”壁極薄，子宮體大而張力低。對(duì)提拉、拍打、催產(chǎn)素局部注射無反應(yīng)。整個(gè)宮體呈水囊，擠壓有血液經(jīng)陰道流出，行子宮動(dòng)靜脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎成功4例；宮腔紗布填塞成功9例；7例子宮切除；1例由外院轉(zhuǎn)入時(shí)距發(fā)病已4 h，血Hb＜3 g/L，出血量無法估計(jì)， 病人血壓0，呼吸呈抽泣樣，擠壓宮底時(shí)有約300 ml不凝血流出，在補(bǔ)血、補(bǔ)液抗休克同時(shí)手術(shù)，術(shù)后出血停止，但因腎衰、心衰、呼衰于手術(shù)后6 h死亡；②子宮完全或不完全破裂4例：1例子宮左側(cè)壁完全破裂，裂口自下段上延至圓韌帶，結(jié)扎同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，斷同側(cè)圓韌帶后修補(bǔ)子宮破口成功，再縫合圓韌帶斷端；1例自左側(cè)壁沿膀胱后裂至對(duì)側(cè)，同側(cè)輸尿管斷裂；2例自子宮左側(cè)沿后壁裂至同側(cè)子宮動(dòng)脈，均行子宮切除。其中并發(fā)羊水栓塞1例，子宮剖開見宮腔內(nèi)無血塊，胎盤附著處粘膜粗糙，整個(gè)子宮似用水洗過，病理報(bào)告子宮深肌層及子宮靜脈內(nèi)有羊水中有形成分，雖經(jīng)子宮全切，但死于重要器官衰竭。③陰道動(dòng)脈破裂出血3例：1例并發(fā)闊韌帶血腫及后腹膜血腫，出血量無法估計(jì)，雖經(jīng)子宮切除，病人于術(shù)后12 h因呼衰、腎衰死亡；2例行同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后出血停止。 1.5 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)出血發(fā)生時(shí)間＜90 min的19例，其中除子宮全切后1例死亡外，16例保留子宮治療成功，2例子宮全切，搶救時(shí)間＜6 h，平均輸血1500～2000 ml。而手術(shù)時(shí)出血時(shí)間＞4 h的8例，全部子宮切除，其中2例死亡，平均輸血4 500 ml，搶救時(shí)間＞48 h。 2 討論 產(chǎn)后大出血雖是急危重癥，但大多數(shù)經(jīng)常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)。因此，當(dāng)常規(guī)治療無效或短時(shí)間病情加重者應(yīng)在快速補(bǔ)液、補(bǔ)血的同時(shí)果斷手術(shù)。我們認(rèn)為有以下情況時(shí)為手術(shù)適應(yīng)證：①產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后并發(fā)羊水栓塞者在搶救羊水栓塞同時(shí)準(zhǔn)備子宮切除；②子宮完全與不完全破裂者；③宮縮乏力性出血：常規(guī)治療1 h無效或病情加重、陰道出血增多、有子宮不全破裂可疑者；④產(chǎn)后大出血并發(fā)DIC；⑤雖外出血不多，貧血加重，懷疑有內(nèi)出血；⑥按摩子宮或?qū)m腔探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮不均，用宮縮劑或按摩無效或子宮時(shí)軟時(shí)硬，有胎盤附著部位子宮肌纖維變性或胎盤植入可疑者，手術(shù)同時(shí)補(bǔ)充血容量及糾正DIC，預(yù)防和治療并發(fā)癥。 從以上病例可以看出手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式及搶救成功率成正比，有手術(shù)適應(yīng)證者手術(shù)越早越好，但不是所有產(chǎn)后大出血均行手術(shù)治療。只有當(dāng)常規(guī)治療無效或病情加重，出血增多或無減少時(shí)應(yīng)果斷決定，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，盡量減少子宮切除。開腹手術(shù)不等于全部子宮切除。開腹后根據(jù)情況先子宮直接按摩與催產(chǎn)素宮壁注射，宮壁局部收縮不良處，用可吸收線多處“8”字縫合，有破口者能修補(bǔ)的先修補(bǔ)，子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或?qū)m腔紗布條填塞，爭取一切時(shí)機(jī)保留子宮，對(duì)以上處理后仍子宮出血的病例應(yīng)子宮切除。 從發(fā)病人群看經(jīng)產(chǎn)婦明顯高于初產(chǎn)婦，可能與經(jīng)產(chǎn)婦子宮肌層纖維組織增加使收縮性減弱、脆性增加有關(guān)，應(yīng)引起高度注意。占第一位的是宮縮乏力導(dǎo)致的出血，所以嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，消除患者緊張、恐懼心理，防止急產(chǎn)、滯產(chǎn)的發(fā)生，減少產(chǎn)后出血的誘因，最大限度的降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。 【參考文獻(xiàn)】 ［1］ 陳敦金,趙瑞琳. 提高產(chǎn)科休克的處置水平 降低孕產(chǎn)婦死亡率［J］. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2006,22(11):801?802. ［2］ 段濤. 產(chǎn)科失血性休克診斷及處置的四字方針［J］. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22（11）:803?804.

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；應(yīng)用；介入治療介入放射學(xué)已經(jīng)得到了將近4O年的發(fā)展，目前正廣泛的應(yīng)用于各種各樣疾病的診斷以及治療當(dāng)中，可以說取得了比較好的臨床效果。介入放射學(xué)主要是由介入器材和方法學(xué)、介入診斷學(xué)以及介入治療學(xué)這三個(gè)部分所組成，而平日里常常說到的介入治療，其實(shí)指的就是介入放射學(xué)中的介入治療學(xué)。而婦產(chǎn)科的介入治療學(xué)，作為一個(gè)重要分支點(diǎn)，指的是通過醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的指引，與臨床的治療學(xué)原理相結(jié)合，利用導(dǎo)管等等器材對(duì)婦產(chǎn)科的相關(guān)疾病，進(jìn)行治療的一系列診斷、治療技術(shù)。因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不足的原因，婦產(chǎn)科介人治療學(xué)的起步比較晚，但目前也已經(jīng)在婦科惡性腫瘤、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、輸卵管妊娠、胎兒宮內(nèi)治療等等疾病中得到了應(yīng)用，并且取得了～定的經(jīng)驗(yàn)和效果。1資料與方法.. 1．1一般資料21例均為我院.. 20008年.. 4月～2009年.. l2月收治的患有婦產(chǎn)科出血性疾病的患者。其中宮頸妊娠出現(xiàn)陰道大出血的患者.. 16例，宮頸癌伴陰道大出血的患者.. 5例。.. 1．2方法急性出血患者在進(jìn)行抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行局部麻醉，采用F導(dǎo)管分別行技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后置鞘引入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影并行.. DSA攝像，導(dǎo)管超選于雙側(cè)子宮動(dòng)脈宮體支內(nèi)，透視下注人明膠海綿顆粒適量，見血流明顯減慢后復(fù)查造影見末梢分支基本不再顯示即手術(shù)完畢。手術(shù)后，穿刺部位加壓包扎.. 6h，右下肢伸直.. 12h，手術(shù)后患者接受抗感染、補(bǔ)液以及鎮(zhèn)痛等等治療。2結(jié)果21例患者均行超選擇子宮動(dòng)脈栓塞止血成功。有.. 9例患者術(shù)后.. 2～3天出現(xiàn)輕微下肢疼痛，1周后自行緩解；2例患者伴有臀部疼痛，持續(xù)3～5天緩解；1例患者有輕微發(fā)燒，3天后恢復(fù)正常。術(shù)后化療3療程一直隨訪。所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。3討論介入治療應(yīng)用于其他常見的婦產(chǎn)科疾病中。子宮肌瘤是婦科病中最常見的女性生殖系統(tǒng)的一種良性的腫瘤，而在育齡期的發(fā)病率高達(dá).. 20％～25％，可以說是導(dǎo)致婦科非急癥出血的最主要原因，多發(fā)生于粘膜下以及肌壁間的肌瘤。傳統(tǒng)的處理方法是進(jìn)行肌瘤挖除手術(shù)或者是子宮切除手術(shù)，現(xiàn)在，子宮肌瘤的介入治療能夠在比較短的時(shí)間內(nèi)控制好子宮肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)過多、過頻等等臨床癥狀，并有效的使子宮肌瘤的體積逐漸縮小，從而緩解盆腔壓迫以及貧血癥狀，與此同時(shí)，還能保留住子宮和卵巢的正常生理功能，『床治療效果比較良好。盆腔充血或盆腔疼痛綜合征也是婦科的常見病之一，其診斷以及處理都比較困難。卵巢靜脈栓塞治療盆腔淤血綜合征的臨床特征表現(xiàn)為程度不同的盆腔疼痛，充血性痛經(jīng)以及性交后疼痛等等癥狀。介入治療的優(yōu)點(diǎn)包括有：①微創(chuàng)性：介入治療往往只需要在皮膚上進(jìn)行穿刺、插管，手術(shù)孔道插管就可以完成診斷以及治療；②療效高、見效快：對(duì)于出血性的病變，在介入治療成功以后，療效可以說是立竿見影。對(duì)于一些晚期的癌腫，其療效也比傳統(tǒng)治療要好得多。婦產(chǎn)科介入治療的前景：介入治療應(yīng)用于婦產(chǎn)科的診治時(shí)間并不長，但療效卻比較顯著，可以廣泛的應(yīng)用在惡性腫瘤、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病等等疾病中。因?yàn)閶D產(chǎn)科介入治療擁有微創(chuàng)性、療效好、恢復(fù)快等等的優(yōu)點(diǎn)，被患者所樂于接受，可以說具有廣泛的應(yīng)用前景。但是，介入治療在婦產(chǎn)科的領(lǐng)域中并沒有被廣泛的應(yīng)用，仍然還有很多的問題值得去探索以及研究，比如說介入治療的確切適應(yīng)證以及各種禁忌證，抗癌藥物的選擇、劑量以及推注的速度，栓塞劑的選擇以及新型栓塞劑的篩選，栓塞技術(shù)的改進(jìn)以及如何減少對(duì)正常組織的損傷，婦產(chǎn)科疾病.. DSA影像學(xué)特點(diǎn)，介入治療后組織病理學(xué)變化，組織栓塞后血流動(dòng)力學(xué)的改變，動(dòng)脈化療組織血漿抗癌藥物臨床藥代動(dòng)力學(xué)的研究等等綜上所述，隨著介入治療在婦產(chǎn)科中的廣泛應(yīng)用，務(wù)必要強(qiáng)調(diào)遵循介入治療的理論依據(jù)，這是非常重要的。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行各種介入技術(shù)的開展，這樣才能更好的發(fā)揮介入治療的作用。