膝關(guān)節(jié)科

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術(shù)期死亡及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效的抗凝預(yù)防措施，不僅可以降低VTE的發(fā)生率、死亡率，而且可以減輕患者痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用。VTE是指指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括兩種類型：深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。1.深靜脈血栓形成：約占VTE的2/3，可發(fā)生于全身各部位靜脈，多見(jiàn)于下肢深靜脈，骨科大手術(shù)后常發(fā)生，一般無(wú)臨床癥狀。根據(jù)部位，下肢DVT可分為：近端（腘靜脈或其近側(cè)部位，如股靜脈）和遠(yuǎn)端（小腿肌肉靜脈叢）。近端血管直徑大，此部位栓子脫落后，易出現(xiàn)致命性PTE。2.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙；是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓，當(dāng)下肢近端存在深靜脈血栓栓子時(shí)，發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)更高。流行病學(xué)骨科大手術(shù)VTE預(yù)防后的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：歐、美洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為2.22%~3.29%，PTE發(fā)生率為0.87%~1.99%，致死性PTE發(fā)生率為0.30%；亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率為1.40%，PTE發(fā)生率為1.10%；中國(guó)DVT發(fā)生率為1.8~2.9%。VTE的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。靜脈內(nèi)膜損傷因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等。靜脈血流淤滯：既往VTE病史、術(shù)中應(yīng)用止血帶、癱瘓、制動(dòng)等。高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、全身麻醉、中心靜脈插管、紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合征、人工血管或血管腔內(nèi)移植物等。預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施對(duì)接受骨科大手術(shù)的患者需常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，根據(jù)VTE危險(xiǎn)度評(píng)分情況選擇預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。（一）基本預(yù)防措施1.手術(shù)操作規(guī)范，減少靜脈內(nèi)膜損傷。2.正確使用止血帶。3.術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。4.注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。5.圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。（二）物理預(yù)防措施足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速，減少血液淤滯，降低術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加肺栓塞事件的發(fā)生率。VTE風(fēng)險(xiǎn)分度中、高?；颊?，推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者；待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)患側(cè)肢體無(wú)法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對(duì)側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。（三）藥物預(yù)防措施由于骨科大手術(shù)后的患者是VTE發(fā)生的極高危人群，所以應(yīng)充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊，合理選擇抗凝藥物。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，只有當(dāng)預(yù)防血栓的獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，才考慮使用抗凝藥物。常見(jiàn)的出血風(fēng)險(xiǎn)包括：①大出血病史；②嚴(yán)重腎功能不全；③聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物；④手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的手術(shù)出血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）。我國(guó)現(xiàn)有抗凝藥物包括普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制劑類，維生素K拮抗劑，抗血小板藥物。預(yù)防DVT形成的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行；而骨科大手術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的時(shí)間約為8 h，故越早進(jìn)行藥物預(yù)防發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，確定DVT形成的藥物預(yù)防開(kāi)始時(shí)間應(yīng)當(dāng)慎重權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與收益。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。對(duì)施行全髖、全膝置換及髖部骨折手術(shù)患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少10~14天，全髖置換術(shù)后患者建議延長(zhǎng)至35天。

股骨頭壞死，是比較常見(jiàn)的骨科疾病。由于不同的原因引起的股骨頭缺血及骨細(xì)胞壞死，進(jìn)而出現(xiàn)骨結(jié)構(gòu)和力學(xué)功能的改變，最后引起髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。股骨頭壞死致殘率較高，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量。股骨頭壞死的原因引起股骨頭壞死的原因是多種多樣的，但是最常見(jiàn)的有以下三大原因：1.長(zhǎng)期使用激素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等，必須應(yīng)用激素才能控制病情，這時(shí)激素的使用是不可避免的。但是，有一些朋友盲目的相信街頭巷尾所謂的「偏方」或者「祖?zhèn)髅胤健?，這些藥物中很可能就含有激素，用了之后可能會(huì)暫時(shí)緩解癥狀，但因?yàn)榧に氐挠昧考坝梅ú徽_，就可能導(dǎo)致激素性的股骨頭壞死。所以，平時(shí)用激素或者含激素藥物的時(shí)候一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。2.長(zhǎng)期酗酒：酒精會(huì)增加血液粘滯度，造成骨微循環(huán)障礙，最終導(dǎo)致股骨頭壞死。3. 髖部創(chuàng)傷：其中最常見(jiàn)的是股骨頸骨折，可以直接影響股骨頭局部的血運(yùn)供給，從而導(dǎo)致股骨頭壞死。如果不及時(shí)治療，股骨頸骨折的患者中有 1∕3 的人會(huì)發(fā)生股骨頭壞死。所以發(fā)生了股骨頸骨折的患者一定不可拖延，以免錯(cuò)過(guò)了骨折復(fù)位的最佳時(shí)機(jī)。尤其對(duì) 60 歲以上的老人，如果發(fā)生跌倒，而且髖部有不適的，去附近的醫(yī)院拍個(gè)髖關(guān)節(jié)的片子是非常必要的，以免延誤診斷，錯(cuò)失最佳治療窗口。股骨頭壞死的治療與預(yù)防臨床上對(duì)股骨頭壞死的治療可分為兩大類，首先是以保股骨頭為主的各種治療方式，其次就是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可為患者提供一個(gè)可動(dòng)的無(wú)痛的關(guān)節(jié)，從而可以大大緩解癥狀，明顯提高病人的生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，材料學(xué)以及生物力學(xué)的發(fā)展，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為一個(gè)成熟的治療方式。人工關(guān)節(jié)的壽命目前也可以達(dá)到 15-20 年左右，當(dāng)然具體情況據(jù)不同的患者不同。術(shù)后患者可以獲得日常生活所需的髖關(guān)節(jié)功能，有的患者朋友甚至可以參加比較劇烈的體育活動(dòng)，當(dāng)然我們醫(yī)生并不主張這樣劇烈的體育活動(dòng)，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致人工關(guān)節(jié)的壽命縮短。開(kāi)展適量、適合自己的體育活動(dòng)，既能促進(jìn)心肺功能，又不會(huì)增加對(duì)人工關(guān)節(jié)的損傷，這就可以了。股骨頭壞死診療中的誤區(qū)1.不是所有的髖關(guān)節(jié)疼都是股骨頭壞死：有時(shí)腰部的病變可以反映在髖部，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，于是有一部分患者就被誤診為股骨頭壞死。2.膝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)要提防股骨頭壞死：還有一部分患者因?yàn)橄リP(guān)節(jié)疼痛就診，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)存在著神經(jīng)的交叉支配，如果一直按膝關(guān)節(jié)病變來(lái)治療，結(jié)果一段時(shí)間后癥狀沒(méi)有緩解，再次檢查才發(fā)現(xiàn)是髖關(guān)節(jié)出了毛病，發(fā)生股骨頭壞死了，但此時(shí)往往因?yàn)闀r(shí)間過(guò)久，股骨頭發(fā)生塌陷而失去了最好的治療時(shí)機(jī)。3.因?yàn)椴〖眮y投醫(yī)而喪失治療良機(jī)：由于現(xiàn)在醫(yī)療資訊以及互聯(lián)網(wǎng)很發(fā)達(dá)，很多人通過(guò)多種渠道了解到了股骨頭壞死這種疾病，但由于缺乏系統(tǒng)的診斷和鑒別診斷以及專業(yè)的治療知識(shí)，往往就往自己身上套用各種治療方法，相信各種小廣告上介紹的治療方式，往往非但沒(méi)有治愈，反而病情漸漸加重，喪失治療的良機(jī)。目前，股骨頭壞死預(yù)防顯得尤為重要，我們建議廣大患者朋友應(yīng)避免外傷，戒煙限酒，慎用激素等等?？傊?，股骨頭壞死并不是一個(gè)不可治愈的疾病，只要正確的診斷并選取合適的治療方式，廣大的患者朋友最終可以擺脫痛苦，過(guò)上幸福的生活。