微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石96例
嚴(yán)坤 黃永明 蒲光平 陳澤芳 [摘要] 目的:探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)(mPCNL)治療腎結(jié)石安全性及有效性。 方法:采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療腎結(jié)石96例。 結(jié)果:所有病例均行一期手術(shù)，先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，同期行經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)，結(jié)石總清除率88.54%，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石是安全有效的，它與開放術(shù)相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全,療效確切，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，縮短住院時間，盡最大可能保留腎單位等優(yōu)點(diǎn)。 關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù) 腎結(jié)石 微創(chuàng)手術(shù) Treatment of kidney stoms with minimal invasive percutaneous nephrolithmy (Report of 96 cases) YANKUN,HUANGYongming,PUGuangping,CHENGZefang(Deparement of Urology,the Third penple’s hospital of ziGong,Sichuan, china)Abstralt purpose: to discuss the safety and effeltiveness for treatment of kidney stone with minimal invasive percutaneous nephrolithotomy(Report of 96 cases)Methods:adopt minimall invasive perlutaneous nephrolithotomy for the treatment of kidney stones.Results:The surgery is performed in one operation.In advance do transcutaneous intrakidney puncturefistulization and then do percutaneous nephrolithotomy.The 88.54% of the kidney stones can be cleaned out withouseriouscomplications.Conclusion:Minimalinvasive percutaneous hephrolithotomy for treatment of kidney stones is a café and dffeltivetherapywhencomparedwithanopensurgicaloperation .Thesurgical incisicion with mPCNL is safeandeffeltive.Theresultsareasfollous:quicker rexovery after surgery,less complications,shorter hospitalization and retention of as much of the kidney ad possible.Key words:minimal invasive surgery,percutaneous nephrolithotomy,kidney stone. 2005年7月至今，我院應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石96例，腎結(jié)石取盡率88.54%，腎盂梗阻解除率100%，療效滿意，并發(fā)癥少?，F(xiàn)報告如下：1、 對象與方法1.1一般資料 本組96例，男47例，女49例，年齡最小35歲，最大70歲，平均45.6歲，KUB+IVU和B超檢查顯示:左腎結(jié)石48例，右腎結(jié)石32例,雙側(cè)16例，并發(fā)腎積水51例，鑄形結(jié)石35例，開放手術(shù)術(shù)后腎結(jié)石16例，孤腎結(jié)石2例。直徑2.5～4.5cm，平均2.6cm。1.2手術(shù)方法 在持硬麻或全麻下，患者先取截石位，在術(shù)側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，插管成功后并固定好導(dǎo)管。在必要時術(shù)中人工制造“腎積水”，以利于穿刺和碎石沖洗。然后轉(zhuǎn)俯臥位，患側(cè)腹部墊一薄枕，在C臂X線機(jī)透視下先做腎結(jié)石定位標(biāo)記及確定穿刺位點(diǎn)，初步判斷穿刺角度及深度。穿刺點(diǎn)通常選擇在十一肋下十二肋尖附近，穿刺角度與地平30～600 進(jìn)針，穿刺中盞最為常用。在C臂X線透視下，常規(guī)穿刺前先行輸尿管導(dǎo)管逆行注入稀釋的30%泛影葡胺，顯示腎集合系統(tǒng)，明確穿刺部位，邊穿刺邊逆行向腎盂注水，形成“腎積水”，提高穿刺成功率；用18G腎穿刺針穿刺通過審后外側(cè)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)，進(jìn)入指定腎集合系統(tǒng)后拔出針芯，見有尿液溢出，即為穿刺成功。置入斑馬導(dǎo)絲，最好將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，即同輸尿管平行；沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道從F8起隔號順序擴(kuò)張通路至F18后，退出擴(kuò)張器置入工作鞘，并固定好斑馬導(dǎo)絲。在電視監(jiān)視下F9.5輸尿管鏡經(jīng)鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)觀察，在液壓灌注泵的沖洗下明確結(jié)石，啟動氣壓彈道碎石系統(tǒng)擊碎結(jié)石，利用輸尿管鏡高壓灌注沖洗退鏡時的逆向水流及同期輸尿管導(dǎo)管注水沖洗或鉗夾取出結(jié)石碎塊，一般直徑0.5cm以下結(jié)石均可順利排出。術(shù)后常規(guī)留置F6雙J管和F14~16腎造瘺管, 腎造瘺管5—7天拔除，雙J管2—3周拔除。2、結(jié)果 mPCNL治療96例腎結(jié)石，一次取盡結(jié)石72例，二次取盡結(jié)石13例，其中單通道取石88例，二通道8例，結(jié)石總清除率88.54%；手術(shù)時間1～3h,平均1.6 h。估計術(shù)中出血30～100ml, 平均45ml,無一例術(shù)中輸血，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3、討論 近20年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）經(jīng)歷了標(biāo)準(zhǔn)式經(jīng)皮腎穿刺造瘺取石和經(jīng)皮腎微造瘺取石兩個發(fā)展階段，手術(shù)方式、手術(shù)器械不斷改變，其手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，現(xiàn)以被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療[1]。本組96例患者接受mini-PCNL治療，均行一期mini-PCNL，并發(fā)癥少，取得滿意療效。通過臨床總結(jié)，特對以下幾點(diǎn)進(jìn)行討論。3.1如何提高穿刺成功率 經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)選擇原則是考慮被穿中腎盞能最大限度地觀察多個腎盞和盡可能取出其他腎盞的結(jié)石。我們通常選擇十一肋下十二肋尖附近作為穿刺點(diǎn)，可有效穿入腎中盞，這樣不僅操作空間增大，同時盡可能將導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，以確保手術(shù)成功（2]。在X線透視下，常規(guī)先行輸尿管導(dǎo)管逆行注入稀釋的30%泛影葡胺，顯示腎集合系統(tǒng)，進(jìn)一步確定穿刺角度、深度及腎臟的穿刺點(diǎn)，基本上可做到準(zhǔn)確穿刺入腎盞。邊穿刺邊逆行向腎盂注水，穿中時有觸石感或者有輕微的落空感，拔出針芯有尿液溢出，穿刺后置入斑馬導(dǎo)絲，或者經(jīng)穿刺針注入造影劑,通過X射線可確定穿刺針在腎盞內(nèi),提高了穿刺成功率。對于穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，進(jìn)針角度不當(dāng)或進(jìn)針或深易致胸膜、腹內(nèi)臟器以及腎蒂血管等的損傷。3.2如何提高通路擴(kuò)張成功率 在C臂X線透視下，結(jié)合穿刺進(jìn)針的角度和深度進(jìn)行擴(kuò)張通路，同時邊擴(kuò)展通路邊逆行向腎盂注水，套疊式筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)展時可見有液體溢出，可幫助判斷擴(kuò)展深度是否合適。可有效防止擴(kuò)張過深造成穿刺點(diǎn)對側(cè)腎臟、腎蒂血管、腹內(nèi)臟器等損傷，擴(kuò)張通路過淺容易丟失工作通路，避免擴(kuò)張通路操作不當(dāng)，擴(kuò)展方向不當(dāng)致導(dǎo)絲脫出致手術(shù)失敗。正確擴(kuò)張通路并置入工作鞘，固定好斑馬導(dǎo)絲是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。3.3碎石與取石 術(shù)中尋找到結(jié)石后，先用氣壓彈道碎石，再用高壓水沖洗或用取石鉗取出碎石，一般先不擊碎腎盂口的結(jié)石，從而形成腎盂內(nèi)的高壓注水沖出結(jié)石碎塊。尋找距穿刺盞較遠(yuǎn)的盞內(nèi)結(jié)石，可盡量將工作鞘置入盞內(nèi)或盞頸口，有利于取出盞內(nèi)結(jié)石，若盞頸口小，可再置一根斑馬導(dǎo)絲入腎盞內(nèi)作引導(dǎo)，由利于反復(fù)進(jìn)鏡取石。3.4如何選擇單通道和多通道取石 對于大的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石，可視具體情況經(jīng)原通道或多通道取石。部分集合系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石采用單通道難以達(dá)到，李遜等采用多通道的方法可處理單通道難以擊碎的結(jié)石。（3、4）根據(jù)我們的經(jīng)驗對特大的腎結(jié)石和多發(fā)腎結(jié)石以及單通道不易取盡時，最好采用二通道或三通道取石。我們有8例采用二通道取石，取得比較滿意的效果，提高結(jié)石清除率。對孤腎結(jié)石原則上我們首選單通道取石,這樣可減少腎單位丟失，保護(hù)腎功能。3.5輸尿管導(dǎo)管在微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)中的應(yīng)用 留置輸尿管導(dǎo)管在透視或者逆行造影時可起到指示穿刺部位的關(guān)鍵作用。術(shù)前逆行輸尿管插管目的是在穿刺前逆行注入生理鹽水造成人為的“腎積水”，同時逆行注入造影劑了解腎集合系統(tǒng)，這對腎積水不嚴(yán)重或無腎積水這尤為重要。（4）有利于提高穿刺成功率，也可判斷穿刺是否成功，尋找結(jié)石時可作為腎盂、輸尿管方向定位，以免迷失方向。取石時可制造高壓水流沖出碎石，同時可防止小結(jié)石進(jìn)入輸尿管，形成輸尿管石街。3.6如何減少術(shù)中和術(shù)后出血 術(shù)中鏡子進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)觀察時注意腔內(nèi)解剖標(biāo)志，切忌動作粗暴，動作幅度過大造成腎裂傷、腎盞頸口損傷、腎集合系統(tǒng)粘膜下血管破裂出血，導(dǎo)致術(shù)后出血不止，需行高選擇性腎動脈栓塞。把握擴(kuò)張管入腎深度，輕柔操作，避免盲目穿刺及擴(kuò)張，是避免術(shù)中出血的主要措施。[5]術(shù)中避免結(jié)石部分嵌入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)、術(shù)后早期避免過早下床活動也是避免術(shù)后出血的 主要措施。 mPCNL治療腎結(jié)石與以往開放手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全，療效確切，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，縮短住院時間，盡最大可能保留腎單位，減少開放手術(shù)損傷大，出血多等缺點(diǎn)。既往有腎結(jié)石開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的腎結(jié)石患者再次行開放手術(shù)時手術(shù)風(fēng)險及難度明顯增加，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療這類腎結(jié)石病人手術(shù)風(fēng)險及難度降低到最低，在治療再發(fā)結(jié)石或孤腎結(jié)石術(shù)中有開放手術(shù)不可比擬的作用，有其獨(dú)特的優(yōu)勢。[參考文獻(xiàn)]1單熾昌 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療上尿路結(jié)石中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18：566-567.2李炯明,徐鴻毅,劉建和等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石.臨床泌尿外科雜志,2006,21:137-138.3 李遜,吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中華泌尿外科雜志 ,1998，19：469—470.4 李遜,曾國華等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石 .臨床泌尿外科雜志,2003,18(9): 516-518.5BadlaniD,KarlinD,SmithAD.Complicationsofendopyelotomy:Analysis in series of 64 cases. J Urol,1988,140:473-475.嚴(yán)坤 四川省自貢市第三人民醫(yī)院腎病中心 郵編 643020 聯(lián)系電話
