神經(jīng)外科

高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。因情緒激動(dòng)、過度腦力與體力勞動(dòng)或其他因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等。高血壓腦出血的常見部位有大腦基底節(jié)區(qū)出血(也叫內(nèi)囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等等。根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣。現(xiàn)將其特征分述如下：(1)內(nèi)囊出血是高血壓腦出血最常見的出血部位，其最典型的表現(xiàn)為“三偏”，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。具體的來說，偏癱即出血病灶的對(duì)側(cè)肢體發(fā)生癱瘓；偏身感覺障礙即出血病灶的對(duì)側(cè)偏身感覺減退；偏盲即出血病灶的對(duì)側(cè)視野缺損。(2)腦葉出血表現(xiàn)為大腦各腦葉內(nèi)的出血。根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病，頭痛，昏迷外常有相應(yīng)腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀；額葉頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀；枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀。(3)橋腦出血常突然起病，頭痛，嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側(cè)開始，很快影響到對(duì)側(cè)，出現(xiàn)兩側(cè)面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對(duì)體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側(cè)橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡。但一側(cè)橋腦小量出血，病情可能較輕，預(yù)后較好。(4)小腦出血大多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛，頻繁嘔吐，嚴(yán)重眩暈，瞳孔縮小，意識(shí)障礙逐步加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。(5)腦室出血多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的。原發(fā)性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第Ⅳ腦室，這種情況極為嚴(yán)重。意識(shí)往往在起病后1—2小時(shí)內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢危重。曾有過腦出血和患高血壓病的人，都很關(guān)心為什么會(huì)出現(xiàn)腦出血這個(gè)問題?；\統(tǒng)的說，產(chǎn)生腦出血的原因是多方面的，如高血壓、腦動(dòng)脈硬化、腦血管崎形、先天性腦血管瘤、腦血管的炎癥等等。另外糖尿病、肥胖、吸煙等都與腦出血有關(guān)。但就高血壓腦出血來講，高血壓和動(dòng)脈硬化是其發(fā)病的基礎(chǔ)。而血壓突然增高又是高血壓腦出血的直接原因。為什么得了高血壓的患者容易得腦出血呢?簡單的說，因?yàn)殚L期患高血壓的人，血管張力增加，血管內(nèi)膜過度伸張，容易引起血管內(nèi)膜損傷，變得不光滑，失去彈性，甚至在腦小動(dòng)脈中形成微動(dòng)脈瘤，這時(shí)如果血壓突然上升，動(dòng)脈壁不能耐受，就容易破裂出血。另外，高血壓引起的腦小動(dòng)脈痙攣可能造成其遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死，發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫。這一過程若持久而嚴(yán)重，壞死、出血區(qū)融合擴(kuò)大即成大片出血。高血壓病人未經(jīng)治療或時(shí)斷時(shí)續(xù)地進(jìn)行不規(guī)則的治療都容易發(fā)生腦出血。其次，產(chǎn)生高血壓腦出血的另一主要病因是動(dòng)脈硬化。所謂動(dòng)脈硬化，就是動(dòng)脈的內(nèi)膜有脂肪類物質(zhì)的沉積和纖維組織的增生而形成硬化斑塊。當(dāng)硬化斑塊的中心部分因營養(yǎng)不良而發(fā)生壞死、軟化、潰崩時(shí)，外觀呈“糜粥狀”，故又稱之為動(dòng)脈粥樣硬化。斑塊內(nèi)的壞死組織常發(fā)生鈣化，逐漸使動(dòng)脈壁變硬、變脆而失去其彈性和收縮力。早期硬化斑塊主要在動(dòng)脈內(nèi)膜的深部，然后累及其他部位，斑塊增大，可以互相融合，其邊緣往往不整齊。當(dāng)膽固醇沉積范圍擴(kuò)大到內(nèi)膜的表面時(shí)，硬化斑塊可突出于管腔內(nèi)，因此使管腔變得狹窄而彎曲；當(dāng)病變擴(kuò)大到管壁的中層時(shí)，可使肌纖維和彈力纖維破壞，而代之以結(jié)締組織增生，這樣就使動(dòng)脈壁變厚、變硬，甚至失去彈性。由于動(dòng)脈壁的彈力層和肌層受損，使管壁變脆，如合并高血壓時(shí)，就容易使血管破裂而產(chǎn)生腦出血。

在神經(jīng)外科的門診或者病房，經(jīng)常會(huì)聽到患者和家屬這樣的問話：大夫，能給我們做微創(chuàng)手術(shù)嗎？…大夫們的反應(yīng)往往是：翻翻眼睛，咽口唾沫，然后搜刮肚腸，準(zhǔn)備以深入淺出的語言，以博大精深的專業(yè)知識(shí)好好解釋一下。但是，患者最關(guān)心的問題實(shí)際上就是：“怎樣才會(huì)使我的痛苦最小，把腫瘤全部摘除，并且不會(huì)發(fā)生所謂的并發(fā)癥”。其實(shí)，對(duì)于“微創(chuàng)”這個(gè)問題的理解和認(rèn)識(shí)在醫(yī)患之間存在著明顯的不同。通常在外科手術(shù)中，“微創(chuàng)”的含義是指在皮膚上（如腹部、四肢或頭面部）鉆幾個(gè)洞洞或很小的切口，然后通過腔鏡等施行外科手術(shù)，這樣治療后患者的外觀上只是遺留很小的瘢痕。但這些概念在神經(jīng)外科手術(shù)中就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是這么簡單了。顱腔和人腦解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，目前對(duì)腦的功能知之甚少。人類腦組織行使很多高級(jí)功能比如語言交流，思維能力，書寫閱讀，使用工具等，包括日常的對(duì)掌動(dòng)作等等，對(duì)神經(jīng)組織很小的創(chuàng)傷就可能造成嚴(yán)重的后果，比如支配視力、聽力，眼球活動(dòng)，吞咽食物的顱神經(jīng)都很細(xì)小，輕微的刺激就會(huì)令患者痛苦不堪或者殘疾，從這個(gè)角度來說，神經(jīng)外科手術(shù)更需要避免損傷，更加需要微創(chuàng)。誠然，很多外科手術(shù)可以通過腔鏡技術(shù)進(jìn)行，近些年來發(fā)展最快的當(dāng)屬腹部外科，諸如闌尾切除手術(shù)、重要腹部臟器腫瘤等手術(shù)，目前已經(jīng)完全代替了以前較大的腹部切口才能完成的手術(shù)。其他如通過關(guān)節(jié)鏡和椎間孔鏡等技術(shù)可以治療很多骨科疾病。隨著工程技術(shù)的不斷進(jìn)展使內(nèi)窺鏡的視野和照明良好，手術(shù)速度加快，帶來了良好的治療效果，為廣大患者所推崇。但是在腦外科手術(shù)中，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用僅僅限于某些疾病。主要是內(nèi)鏡下的經(jīng)蝶竇外科，包括切除鞍區(qū)和斜坡腫瘤，腦脊液漏的修補(bǔ)手術(shù)等；另外就是腦室鏡技術(shù)，經(jīng)大腦皮層進(jìn)入到充滿水（腦脊液）的腦室腔中，以切除腫瘤和進(jìn)行腦脊液的循環(huán)溝通等。精確的“微創(chuàng)神經(jīng)外科”的基本概念是以最小的創(chuàng)傷保護(hù)神經(jīng)組織和血管，從而帶來最好的治療效果，所謂最小的創(chuàng)傷不只是頭皮切口和開顱骨瓣的大小，是不是介入手術(shù)，是不是各種刀（即射線如伽馬刀，X刀，射博刀等）等，更重要的是對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)，是從里到外的保護(hù)，當(dāng)然，皮膚切口也能很小就更好了。微創(chuàng)理念體現(xiàn)在神經(jīng)外科所有的亞專業(yè)中，無論是腦血管外科（如動(dòng)脈瘤和血管畸形）、腦腫瘤切除和先天性疾病以及脊髓外科和功能外科等?？茖W(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步帶來了現(xiàn)代神經(jīng)外科的飛速發(fā)展，使患者獲益良多，也使神經(jīng)外科進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。類似GPS定位的無框架神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于臨床（參見周大彪醫(yī)生網(wǎng)站論文），使手術(shù)更加精確；術(shù)中磁共振（iMRI）掃描使醫(yī)生能夠?qū)嵤┓答伳X腫瘤的切除程度；手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對(duì)神經(jīng)功能的判斷更加客觀；術(shù)中超聲（IOUS）能夠?qū)崟r(shí)定位腫瘤位置和邊界，準(zhǔn)確反饋術(shù)中信息（參見周大彪醫(yī)生網(wǎng)站論文）；手術(shù)顯微鏡和各種精良的手術(shù)設(shè)備和器械讓外科手術(shù)更像完成一件極其珍貴的藝術(shù)品，不允許產(chǎn)生絲毫瑕疵，結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航能夠?qū)崿F(xiàn)病灶在顯微鏡下的直接投射。無論是在顱腦的深部還是在淺表，都是追求最小限度或者沒有損傷，這些都是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要內(nèi)容。依此制定的針對(duì)患者的個(gè)體化治療方案，為患者帶來很多益處，深切體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。再高級(jí)的儀器和設(shè)備，再高精尖的技術(shù)也不能代替人腦的綜合分析、判斷和決策，人類操作的精細(xì)度和復(fù)雜性遠(yuǎn)非機(jī)械所能比擬。以最微小的損傷甚至無創(chuàng)獲取最大限度的神經(jīng)功能保護(hù)，這才是神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的首要原則和精髓。在科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展的時(shí)代，人們對(duì)腦對(duì)腦疾病認(rèn)識(shí)的加深，相信以微創(chuàng)理念始終貫穿于神經(jīng)外科治療中，定能為廣大患者解除病痛和愉快生活，締造健康，造福人類。你理解了“微創(chuàng)”嗎？