中西醫(yī)腫瘤科

原創(chuàng) 趙玉洲 趙玉洲手術團隊 今天 今天和大家來討論一下關于“距肛門5cm的直腸前壁腫瘤為什么最終沒能保住肛門”的問題。 前幾天接到一個外科同道的電話：“趙主任，我們收治了一例男性直腸癌病人，術前分期為T2NxM0。腫瘤位于直腸前壁，距離肛門約5cm。我們想直接手術，我想請教一下這個患者能否保住肛門？” 我說：“如果是位于直腸后壁基本上是可以的，但如果是前壁就很可能會有困難了。肛診做了沒有？” “做肛診了，腸鏡報的5cm，但是肛診后發(fā)現(xiàn)5cm應該說很勉強，4cm還是有的。” “距肛緣還是距齒狀線？” “肛緣！” “那就難辦了，需要切到齒狀線！腫瘤有多大？” “腫瘤直徑大概3-4cm，有什么解決方法嗎？” “ISR、Bacon、Parks等都可以考慮。但術后的肛門功能不會太好！為避免嚴重的吻合口瘺，建議加行預防性造口！” “好的，趙主任！” 翌日，主管醫(yī)生再次聯(lián)系我：“趙主任，經過我們多方努力病人的肛門最終還是沒有保住，主要是因為術中無法在腫瘤下方放置直線切割閉合器！最后跟家屬溝通后改Miles了?！?“也好！有時后超低位保肛確實效果不好。我最近也遇到一例類似的病例，也沒有保肛！” “趙主任，你能談談關于超低位保肛的經驗嗎？以后再遇到類似的病人我們該如何應對！” “好的！” 我們手術團隊的經驗是這樣的： 1、和患者及家屬一定要溝通到位，不可承諾一定會保肛，應該把保肛和不保肛的各種利弊都詳細講明，讓患者及家屬先有個充分認識。 2、再來說一下5cm的話題，當腫瘤位于直腸后壁時一般情況下都可以做到保肛；而當腫瘤位于直腸前壁時，如果是女性患者，由于陰道的延展性較好，會較男性患者更容易保肛。 3、通常所測量腫瘤下緣距肛門口的長度包含肛管，由于不同患者的肛管長度不同，導致腫瘤下界到齒狀線的距離大相徑庭。因此更要將肛管長度考慮在內，以更加精確的測定腫瘤下界和齒狀線的距離。 4、直腸指檢所測得的5cm只是一個估計。無論是腸鏡或者直腸指檢均會有一定的誤差，要考慮到測量醫(yī)生個體的誤差。報告顯示的5cm并不都是一個精確的5cm。 5、直腸前壁的游離一定要充分，后壁及兩側一定要打開盆膈。 6、打開盆膈也需要一定的技巧，腹腔鏡下還好辦，開放手術遇到肥胖的男病人還真不好辦。 7、準確來說齒狀線附近的吻合一定要游離充分再使用切割閉合器。 8、既然是極限保肛，那么就建議使用弧形切割閉合器，而不是直線切割閉合器。 9、因為盆膈被打開，相當于結腸與肛管吻合，一定要注意存在術后吻合口瘺、肛周膿腫的風險，無菌操作及通暢引流非常重要。 10、如果一定要做吻合要注意避免使用口徑過大的吻合器，原則上24-26mm都可以選擇，而28-32mm則不建議，太大了不好進入肛門，勉強進去還容易將殘端頂開，而且稍有不慎會把肛門打掉一部分。如果近端結腸直徑比較大，或者合并水腫，不建議使用荷包放置砥釘座，而建議使用直線切割閉合器閉合殘端，砥釘座再從殘端引出。（類似于遠端胃切除術后近端胃與空腸吻合） 11、倒回來說保肛不一定非要做傳統(tǒng)意義上的雙吻合器吻合，Parks、Bacon、ISR等都可酌情考慮。在此之前還是要溝通一下Miles手術的相關情況，且不可騎虎難下。 12、如果問我極限保肛有什么特別需要注意的？我想說：早期防出血，中期防漏，后期防肛門控便能力不佳！

短半衰期的他汀，確實夜間服用藥效更佳。對于阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，早晨和夜間服藥之間，藥效并無差異。 對于緩釋或控釋劑型，以及新一代阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，均不需要夜間服用，完全可以在早晨和其他藥物一起服用。 再仔細查看這幾種藥品說明書，上面也已經說明「可以任意時間給藥，且不受進食影響」。

全球超半數(shù)原發(fā)性肝癌在中國，中晚期患者比例70%一80%，我國肝細胞癌（HCC）與國外不同，乙型肝炎病毒（HBV）感染為主，占77%。單個腫瘤直徑