胸心外科

一、肺癌手術(shù)治療適應(yīng)癥 具有下列條件者，一般可作為肺癌手術(shù)治療的選擇對(duì)象： 1、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝、腦、腎上腺、骨骼、胸腔外淋巴結(jié)等。 2、癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈、上腔靜脈、食管和癌性胸液等。 3、無(wú)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。 4、無(wú)嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。 5、無(wú)重癥肝、腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。 二、肺癌手術(shù)切除姑息性切除和根治性切除的命名與含義 1、根治性切除（R） 根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。 肺癌根治術(shù)，不僅要求術(shù)者肉眼下達(dá)到根治，更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無(wú)癌細(xì)胞殘留。 2、姑息性切除（P） 凡肺癌手術(shù)切除時(shí)，胸腔內(nèi)仍有殘存癌（病理組織學(xué)證實(shí)），或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。 三、肺癌手術(shù)治療方式的選擇 對(duì)0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無(wú)手術(shù)禁忌征者，皆可采用肺癌手術(shù)治療。 肺癌手術(shù)切除的原則為 徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。 肺癌手術(shù)切除有下列幾種方式 1、局部切除術(shù) 是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對(duì)于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。 2、肺葉切除術(shù) 對(duì)于孤立性周圍型肺癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，無(wú)明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)。若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上、中葉或下、中葉兩葉肺切除。 3、袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù) 這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上、中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除；如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。 4、全肺切除（一般盡量不作右全肺切除） 凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時(shí)，可慎重考慮行全肺切除。 5、隆突切除和重建術(shù) 肺瘤超過(guò)主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過(guò)2cm時(shí)： ① 可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除； ② 若還保留一葉肺時(shí)，則力爭(zhēng)保留，術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定。

漏斗胸的微創(chuàng)治療，以其創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥 鑒于漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患兒仍有一定創(chuàng)傷，目前認(rèn)為其手術(shù)年齡以3－12歲為宜，6－12歲最佳。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)指癥為： 1．年齡>3歲，最佳年齡6～12歲。 2．中、重度對(duì)稱性漏斗胸畸形，CT 檢查Haller指數(shù)大于3.2。 3．肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變，易患上呼吸道感染， 劇烈活動(dòng)耐受量降低，跑步或爬樓梯時(shí)會(huì)氣喘。 4．心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。 5．其他手術(shù)方法失敗者。 6.心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，要求矯正外觀的青少年。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥 1．年齡<2歲； 2．Haller 指數(shù)小于3.0 ，輕度漏斗胸畸形而無(wú)癥狀者； 3．嚴(yán)重的非對(duì)稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備 胸部X線拍片、CT掃描，了解畸形程度肺功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖了解心肺功能，控制呼吸道感染。術(shù)中處仰臥位，胸部墊起，雙上肢外展90°常規(guī)消毒、鋪巾。選擇合適長(zhǎng)度的鋼板 在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當(dāng)肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1－2cm為備選支架長(zhǎng)度，調(diào)整鋼板，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。固定器的位置應(yīng)盡量靠近鋼板入胸的位置。對(duì)于不對(duì)稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或不規(guī)則鋼板支撐。胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)切口 雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行或縱向切口,長(zhǎng)2～2.5cm。切開皮膚皮下組織，游離肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣（預(yù)選鋼板出、入點(diǎn)），右側(cè)切口肋間5 mm trocar刺入胸腔，建立人工氣胸（5－6mmHg），置入胸腔鏡。術(shù)中使用0度或30度腔鏡。一般右側(cè)胸腔空間較大，Trcor放置于右側(cè)；注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。國(guó)外有學(xué)者推薦于鋼板置入點(diǎn)以上肋間放置Trocar。胸骨后建立隧道 在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用Lorenz穿通器穿過(guò)胸壁，小心穿過(guò)胸骨后縱隔至對(duì)側(cè)胸壁穿出點(diǎn)，達(dá)對(duì)側(cè)切口。退出穿通器，引入粗帶。注意勿損傷心包。胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)鋼板放置 導(dǎo)入鋼板 ：將粗帶與支撐鋼板牢靠固定，牽拉粗帶，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐鋼板弓形向后穿過(guò)隧道。 調(diào)整鋼板：調(diào)整鋼板使其與胸壁弧度完全一致。翻轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°，使其弓形向上，支撐于胸骨后，鋼板一端或兩端上固定器。 固定鋼板：麻醉師協(xié)助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔氣體，直視下見肺完全膨脹。Trocar戳孔予以縫閉；鋼板與固定器以尼龍線或鋼絲線予以捆綁固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合固定鋼板兩端及固定器。為防止移位，有學(xué)者用不銹鋼絲將鋼板與肋骨綁定，或使用3點(diǎn)固定法。關(guān)閉切口 縫合皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。

肺癌的分型： 1.未分化癌（小細(xì)胞癌） 發(fā)病率僅次于鱗癌，多見于男性，發(fā)病年齡較輕，一般起源于較大支氣管。居中央型肺癌根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)又可分為燕麥細(xì)胞、小圓細(xì)胞和大細(xì)胞等幾種類型，其中以燕麥細(xì)胞最為常見。未分化癌惡性度高，生長(zhǎng)快，而且較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。 2.鱗形細(xì)胞癌(又稱鱗癌) 在各種類型肺癌中最為常見，約占50%。患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(zhǎng)發(fā)展速度比較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 3.腺癌 起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低，發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長(zhǎng)較慢，但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。 4.肺泡細(xì)胞癌 起源于支氣管粘膜上皮，又稱為細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌或細(xì)支氣管腺癌。部位在肺野周圍，在各型肺癌中發(fā)病率最低，女性比較多見。一般分化程度較高，生長(zhǎng)較慢。癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可經(jīng)支氣管播散到其他肺葉或侵犯胸膜。肺泡細(xì)胞癌在形態(tài)上有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類。前者可以是單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié);后者形態(tài)類似肺炎病變。范圍局限的結(jié)節(jié)型，手術(shù)切除療效較好。關(guān)于肺癌的預(yù)后： 1. 肺癌的組織類型肺癌的組織學(xué)類型是影響肺癌預(yù)后的重要因素之一，鱗癌的 5 年生存率為 15.3%，腺癌為 11.6%, 小細(xì)胞未分化癌的 5 年生存率為 7.7%。隨著近年生物高技術(shù)的發(fā)展，即使同一類型肺癌的預(yù)后還與分化程度有關(guān)。 2. DNA 倍體型用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)肺癌標(biāo)本的 DNA 含量表明，DNA 含量是明顯的生存預(yù)后因素，研究表明，同期、同級(jí)和組織類型相同的肺癌，常存在不同數(shù)量的異倍體細(xì)胞亞群，DNA雙倍體者 5 年生存率明顯較異倍體高。 3. p53 基因 p53 基因突變可見于 80% 的非小細(xì)胞肺癌，有 p53 基因異常表達(dá)者術(shù)后生存率明顯較元 p53 異常表達(dá)者為短。聯(lián)合分析 p53 突變和 rasp21 表達(dá)，二者均陰性的病人生存期長(zhǎng)，p53 突變和 rasp21 表達(dá)更能準(zhǔn)確地判斷非小細(xì)胞肺癌術(shù)后的預(yù)后和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度。 4. 43-9F 抗原 43-9F 抗原進(jìn)行免疫組化研究，43-9F 抗原陽(yáng)性的鱗癌病人預(yù)后明顯好于抗原陰性的病人，但腺癌的 43-9F 抗原的表達(dá)與生存時(shí)間元關(guān)。 43-9F 擴(kuò)L原的表達(dá)對(duì)判斷鱗癌病人的預(yù)后優(yōu)于 N 分期，且可以反映原發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)。 5. 腫瘤倍增時(shí)間對(duì)原發(fā)肺癌200 例經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腫瘤倍增時(shí)間對(duì)預(yù)后有明顯影響，腫瘤倍增時(shí)間越短，原發(fā)肺癌預(yù)后越差；腫瘤倍增時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越好。 6. 病期病期越晚則生存率越低，I 期肺癌包括手術(shù)和非手術(shù)在內(nèi)，其 5 年生存率最高達(dá) 39.3%，E、E期則分別為 11.7% 和 4%，III期肺癌無(wú)1 例存活 3 年。 7. 病變侵犯、轉(zhuǎn)移部位對(duì)預(yù)后的影響病變侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位對(duì)肺癌患者有一定影響。研究表明在同期肺癌中，如 I 期肺癌若肺血管、淋巴管內(nèi)有癌栓，它就易于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故預(yù)后較差。皿期肺癌的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后明顯為差。而胸膜、胸壁受侵犯被列為皿期的肺癌預(yù)后明顯較好，二者 5 年生存率分別為 16.7% 和 43.2%。肺癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中以食管旁、肺下韌帶、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最差。 8. 凋亡指數(shù)和有絲分裂凋亡指數(shù)取決于腫瘤組織分型，高凋亡指數(shù)有明顯好的 5 年生存率和無(wú)瘤生存期。鱗癌中高有絲分裂比低有絲分裂者 5 年預(yù)后明顯好，而在腺癌，大細(xì)胞癌病人則相反。治療前凋亡指數(shù)和有絲分裂的水平可預(yù)測(cè)鱗癌病人的治療結(jié)果，判斷腺癌、大細(xì)胞癌病人的復(fù)發(fā)及預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。 9. 治療方法治療方案的正確與否在任何期別的肺癌中和預(yù)后均有密切關(guān)系。如 I 期經(jīng) cox 多因素分析，在所有因素中能做于術(shù)治療是唯一影響預(yù)后的因素。 I 期肺癌手術(shù)治療的 5 年生存率為非手術(shù)治療的 3 倍，分別為 50% 和 12.3%-13.6% 間，而手術(shù)綜合治療，主要術(shù)后加化療，其 5 年生存率大于單一的手術(shù)治療為 64%，在任何期別、類型的肺癌均以綜合治療的療效最佳。 10. 社會(huì)心理因素決定肺癌預(yù)后的因素中，社會(huì)心理因素是一個(gè)不容忽視的因素?；疾〕跗诨颊咝睦砩蠎嵟捅雌谙喈?dāng)長(zhǎng)，病人常常不能承受現(xiàn)實(shí)。 起初大多表現(xiàn)為性情粗暴，蠻橫無(wú)理。悲觀失望特別嚴(yán)重，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)厭世的想法，對(duì)未來(lái)感到失望，特別是一系列不適癥狀的產(chǎn)生。在接受現(xiàn)實(shí)治療后，不但病人需要更大的勇氣，更需要社會(huì)和家庭給予病人充分的理解，他們中大多因?yàn)橹委熒系囊恍└弊饔檬雇饷哺淖儯猩跽咭驗(yàn)榧膊〉恼勰ソo他們帶來(lái)了許多不便。這就要求家庭、社會(huì)多給他們些鼓勵(lì)和支持，多給他們些關(guān)懷和幫助，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。使他們能處于一個(gè)良好的氛圍內(nèi)生活。 然而，由于社會(huì)上的多種原因，如醫(yī)療費(fèi)用的高漲、工作環(huán)境的迫使、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠等，許多患者患病后不能及時(shí)就醫(yī)，結(jié)果失去了早期診斷、早期治療的最佳時(shí)期。