兒科

小兒哮喘等待自愈是不對的小兒哮喘的發(fā)病率的確是隨著年齡的增長而減少，這與小兒在生長發(fā)育中其免疫功能逐漸完善有關(guān)。因此小兒哮喘到了一定年齡之后，哮喘發(fā)作頻率可以減少，或其發(fā)作程度可減輕，但并不等于都達到“痊愈”。因為哮喘患者氣道炎癥是慢性的炎癥，它不像一般傷風感冒，發(fā)作過后就痊愈，哮喘不管發(fā)作與否，氣道炎癥都持續(xù)存在，因此對各種刺激都非常敏感，這就叫做氣道高反應(yīng)性。許多青春期前后“不發(fā)作”！的哮喘患者，其肺功能檢查常常發(fā)現(xiàn)有不同程度的氣道功能障礙，表明氣道仍然存在高反應(yīng)性，提示今后仍有發(fā)作哮喘的可能。 實際上小兒哮喘發(fā)展成為成年哮喘的比率還是相當高的，最高可達60%~70%，最低也有5%-10%。據(jù)香港的統(tǒng)計資料顯示，有5%以上的兒童患有哮喘，而成年人只有0.5%，所以10個患兒有9個可以痊愈，這些兒童大部分是經(jīng)過治療后獲痊愈的。因為兒童氣道病變在哮喘發(fā)病的早期是可逆的，它可以通過治療使哮喘癥狀緩解或自行緩解。 所以預防兒童哮喘發(fā)展為成人慢性哮喘的關(guān)鍵在于早診斷，早治療。兒童哮喘的發(fā)作頻繁且頑固,如果未能及早治療，則“痊愈”就一定的。因此哮喘的治療應(yīng)“早”，等待“自愈”是不對的，是消極的態(tài)度。尤其是10歲左右的兒童更需積極治療，“自行緩解和自愈”的現(xiàn)象只有一小部分。但如果在青春期前經(jīng)積極、系統(tǒng)的治療，控制哮喘2年或更長時間不發(fā)作，即有希望在青春期終止其哮喘發(fā)作。

影響小兒哮喘預后的因素哮喘的預后往往與患兒起病年齡、病情輕重、病程長短、治療是否及時或適當、以及有否俱或家族變態(tài)反應(yīng)性疾病史等因素有關(guān)，有的學者認為凡起病早于2周歲、病情較重而且長期遷延或反復發(fā)作者，其本人為特應(yīng)性體質(zhì)，并具有家族過敏史者，往往屬于難治者。大多數(shù)患兒的哮喘發(fā)作到了青春期會緩解，發(fā)作次數(shù)不多的，八九歲以后不再發(fā)作，一部分幼時發(fā)作頻繁的患兒，青春期后仍有發(fā)作，甚至可遷延成年，但大多數(shù)患兒的發(fā)作可隨年齡增長而減輕。 有些家長擔心兒童哮喘對心肺會有損害，這種擔心是不必要的，兒童哮喘不會損害心臟，孩子長大后，只要哮喘不再發(fā)作，肺功能也將完全正常。但要注意，患兒的呼吸道在相當一段時間內(nèi)有很敏感，故應(yīng)避免刺激性氣體吸入，家中大人不要吸煙。

先天性巨細胞病毒感染母嬰傳播及診斷 姜毅 先天性巨細胞病毒感染(congenit~cytomegalovirus，cCMV)是人類最常見的先天性病毒感染，指由CMV感染的母親所生的子女于出生2～3周內(nèi)證實有CMV感染，是宮內(nèi)感染所致，發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的0.18％一6.2％ 。在美國每年大約27 000多血清學陰性的孕婦原發(fā)感染CMV，每年有3～4萬嬰兒被感染 。最近一個Meta分析顯示在不發(fā)達國家先天性CMV感染的發(fā)生率為1．2％(0．9％ 一1．3％)，而在中等程度發(fā)達國家發(fā)病率為0．39％(0．3％～0．5％)。先天性CMV感染只有10％是有癥狀性感染，如小頭畸形、腦水腫、顱內(nèi)或腹腔內(nèi)鈣化等，病死率是30％ ～40％。其余90％ 出生時雖無臨床癥狀，但10％一15％ 將會產(chǎn)生后遺癥，包括聽力障礙、智力發(fā)育遲緩等，在聽神經(jīng)性耳聾患兒中20％一30％是由CMV感染所致。一、巨細胞病毒的母嬰傳播(一)孕母發(fā)病情況CMV人群感染率較高，育齡婦女的CMV血清學陽性率與社會經(jīng)濟地位有關(guān)，在發(fā)達國家育齡婦女CMV的群體陽性率為55％，而經(jīng)濟不發(fā)達國家為85％。英國有半數(shù)婦女產(chǎn)前檢查時CMV血清學陽性。我國育齡婦女感染率為60％ ，在我國武漢、沈陽、上海三地區(qū)的一項流行病學調(diào)查顯示孕婦CMV感染率達79％ 一97％ ，活動性感染率為11．23％ J．孕母感染后大多無癥狀，但是可以排毒，可在其血液、淚液、唾液、尿液、羊水、生殖道分泌物中檢測到病毒。孕母感染可能為原發(fā)、繼發(fā)或不同的CMV病毒株再次感染。有人認為妊娠本身可能增加婦女對CMV的易感性或?qū)е聺摲腥镜募せ?。孕期母體活動性感染(包括原發(fā)感染、外源性再次感染或內(nèi)源性潛伏感染的重新激活)均可導致胎兒、新生兒先天性感染。母親HIV感染、早產(chǎn)兒、在NICU住院都是先天性CMV感染的高危因素。(二)母嬰傳播的途徑CMV病毒可以在宮內(nèi)通過胎盤感染，分娩時接觸產(chǎn)道分泌物和血液感染、出生后經(jīng)母乳、唾液傳播。在宮內(nèi)主要是通過胎盤傳播，動物實驗顯示，母親感染后首先胎盤感染，大量的WBC積聚在絨毛間腔CMV感染的細胞內(nèi)顯示特征性的包涵體。緊接著，病毒通過胎盤屏障到胎兒體內(nèi)。另一種途徑是感染的WBC通過臍血管進入胎兒循環(huán)造成血源性病毒傳播。鄧東銳等 動物實驗顯示，病毒接種可導致100％ 孕鼠感染和94．57％ 的子代感染，感染的病毒主要位于子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞及白細胞等細胞質(zhì)內(nèi)，中性粒細胞可將病毒攜帶到子宮毛細血管內(nèi)皮細胞，進一步感染固定絨毛的血管內(nèi)皮細胞滋養(yǎng)層，導致胎盤感染和絨毛退行性變，這可能是進而引發(fā)子代生長發(fā)育異常的原因之一。隱性感染的孕婦在妊娠后期，CMV可從泌尿道或?qū)m頸排出，故分娩時嬰兒經(jīng)過產(chǎn)道時接觸產(chǎn)道分泌物或者血液可被感染；由于產(chǎn)婦唾液、乳汁等分泌物中存在CMV，所以生后感染主要是通過與母親密切接觸和通過母乳傳播病毒給新生兒。(三)母嬰傳播影響因素CMV通過母嬰垂直傳播的方式對子代造成的不良影響，取決于病毒的種類、毒性、組織親和力、胎兒的發(fā)育階段、母兒的免疫狀態(tài)等。胎兒CMV感染率與感染嚴重程度均與母親孕期感染時間有關(guān)。早中孕期感染者，其胎兒感染率高，危害嚴重。影響母嬰傳播的因素有如下。1．孕婦原發(fā)感染(primary infection)或再發(fā)感染(recurrent infection)：孕婦妊娠期CMV感染包括原發(fā)性感染和再發(fā)性感染。原發(fā)感染指初次感染。再發(fā)感染，指內(nèi)源性潛伏病毒激活(reactivation)，或再次感染(reinfection)外源性不同病毒株，或更大量的同種病毒株。原發(fā)感染和再發(fā)感染均可引起先天性CMV感染，原發(fā)感染比再發(fā)感染更容易傳播給胎兒。Kenneson等 在一項Meat分析中顯示，孕婦原發(fā)感染母嬰傳播率是32％ ，而復發(fā)感染的傳播率是1．4％ 。懷孕前血清學陰性的婦女在妊娠時有1—4％發(fā)生原發(fā)感染，病毒傳播給胎兒的危險性是30％ 一40％ ；懷孕前血清學陽性的孕婦孕期10％ 一30％被再次感染，病毒傳播的危險性是1％ 一3％。原發(fā)感染尿中排毒l0倍于再發(fā)感染，嬰兒出現(xiàn)癥狀和遠期后遺癥的比例也高于再發(fā)感染，原發(fā)感染還增加流產(chǎn)、死胎的危險。有嚴重后遺癥患兒的母親孕期復發(fā)感染者少于10％ ，復發(fā)感染孕婦所生新生兒，有0．2％ 一1．5％ 發(fā)生后遺癥。早在80年代Stagno等研究就顯示CMV先天性感染的致畸作用(聽力和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害)主要源于妊娠期內(nèi)的原發(fā)性CMV感染，現(xiàn)在的研究顯示原發(fā)性和再發(fā)感染均有致畸作用，再發(fā)感染也可以導致神經(jīng)發(fā)育異常和聽神經(jīng)性耳聾等后遺癥的發(fā)生。先天性CMV感染中大多數(shù)由再發(fā)感染引起，占先天感染的30-50％ 。再發(fā)感染的母親對CMV有免疫力，故胎兒感染時毒力降低，但不能完全避免胎兒感染。在一項研究中64名嬰兒因孕婦再發(fā)感染而患獲得性先天性CMV感染，出生時無一例出現(xiàn)癥狀，僅8％ 出現(xiàn)遠期后遺癥。孕婦患艾滋病時，即使再發(fā)感染也易將CMV傳染給胎兒。2．孕婦病毒負荷量：黃綺梨等 用定量PCR的方法檢測孕母病毒負荷量，可預測發(fā)生母嬰傳播的可能性，當孕母血清CMV DNA含量小于或等于1O ，可排除宮內(nèi)感染的可能，當血清CMV DNA含量≥l0 級，胎兒宮內(nèi)感染率100％ 。認為其敏感度和特異度分別為82．3％ 和100％ 。但李萍等 的研究與此有些差異，在他們的研究中孕婦CMV DNA拷貝數(shù)<10 ，未有宮內(nèi)感染發(fā)生，DNA拷貝數(shù)在lO 、l0 、1O 、10 時宮內(nèi)感染率分別為18．75％、28．57％ 、33．33％和60％。孕婦血中CMV DNA含量標志著其病毒傳染性的強弱。當血中CMV DNA量達到2．62 X 10 拷貝／ml以上時，應(yīng)考慮有宮內(nèi)感染的可能。3．孕期感染時間：感染胎兒的時間不同對胎兒所造成的損害有很大差異。母孕早期感染CMV時，因胎兒處于胚胎發(fā)育期，入侵胚胎細胞的CMV在細胞內(nèi)復制，干擾了胚胎細胞的正常分裂及發(fā)育，使胚胎發(fā)育受阻、染色體變異，可使其以后組織器官分化發(fā)育障礙而引起先天畸形、流產(chǎn)、死胎，但因此期白細胞發(fā)育不成熟，故雖受感染細胞卻無白細胞聚集、炎癥滲出等反應(yīng)；孕中期以后感染；組織器官分化已完成，CMV經(jīng)胎兒血液到達靶器官，使受感染細胞變性壞死、組織器官發(fā)育受阻，從而引起宮內(nèi)發(fā)育遲緩、中樞系統(tǒng)損害、死胎、死產(chǎn)；孕晚期CMV感染主要是對胎兒靶器官造成損害，胎兒受CMV攻擊的靶器官甚多，但最易受損的是肝、肺、腎臟。孕中晚期時，由于胎兒體內(nèi)白細胞的發(fā)育已成熟，故除受CMV攻擊的器官組織變性壞死外，還有中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、單核細胞的浸潤等；感染細胞受CMV大量復制的影響，形成巨細胞樣改變，同時出現(xiàn)CMV復制形成的細胞內(nèi)包涵體。孕晚期感染則胎兒出生時發(fā)育正常，但是胎盤有嚴重病變。Revello等 研究結(jié)果顯示，妊娠前3個月原發(fā)CMV感染的孕婦中，11例胎兒中1例(9．1％)出現(xiàn)亞臨床感染。20例妊娠早期(指末次月經(jīng)后1個月內(nèi))原發(fā)CMV感染的孕婦，8例孕23周內(nèi)終止妊娠，3例新生兒為先天性CMV感染。孕早期原發(fā)CMV感染宮內(nèi)傳播率為30．8％ (4／13)。因此，孕婦妊娠早期CMV感染比妊娠前原發(fā)CMV感染對胎兒的危險性更大。CMV感染時可在多個方面抑制機體細胞免疫功能，因而可以逃避機體的免疫攻擊而長期潛伏。4．社會經(jīng)濟狀況和母乳喂養(yǎng)：家庭經(jīng)濟條件對孕婦CMV感染也會產(chǎn)生影響，Stagno等 通過對16 218個孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，在高收入組孕婦中有64．5％ 血清CMV抗體陰性(為易感人群)，其中1．6％ 孕期發(fā)生原發(fā)感染；在低收入組孕婦中23．4％血清CMV抗體陰性，3．7％發(fā)生原發(fā)感染。兩組宮內(nèi)傳播率接近(分別為39％和31％)。在先天性CMV感染中，低收入組25％ 由原發(fā)感染引起，在高收入組中63％ 由原發(fā)感染引起。所以高收入組由于易感人群比例高，原發(fā)感染的發(fā)生率也更高，對胎兒的影響更大。對這些人群懷孕后應(yīng)該更加關(guān)注其CMV感染的發(fā)生。巨細胞病毒通?？呻S乳汁排出，且巨細胞病毒血清陽性的婦女可通過母乳喂養(yǎng)將病毒傳染給嬰兒。對于足月兒來說生后通過乳汁感染CMV大多數(shù)無癥狀，引起神經(jīng)和耳聾后遺癥的幾率也低。因此母乳喂養(yǎng)的益處對足月嬰兒而言遠遠超過傳播感染的最低風險，也就是說利大于弊，因此足月兒可以不停母乳。但對低出生體質(zhì)量的早產(chǎn)嬰兒應(yīng)十分小心，因為其感染巨細胞病毒病的風險增加。在巴西的一項研究中,名胎齡<34周，出生體質(zhì)量<1500 g的早產(chǎn)兒，其母雖然CMV血清學陽性，但新生兒出生時證實無CMV感染。這些新生兒出生后母乳喂養(yǎng)，結(jié)果21例(22．1％)被感染，其中1O例生后60 d之內(nèi)排出病毒，11例在60 d后開始排毒。相關(guān)因素分析顯示，在這些嬰兒中，其感染與血行傳播、出生體質(zhì)量和陰道分娩無關(guān)，而與生后最初30 d母乳喂養(yǎng)(OR=4．5，P=0．02)或者母乳喂養(yǎng)超過30 d(OR=7．9，P<0．01)有關(guān)。其中只有1例新生兒是有癥狀的感染。從以上研究可以看出，對母親CMV血清陽性的早產(chǎn)兒早期和長時間的母乳喂養(yǎng)增加了其CMV感染的風險。在國外另一項包括151名母親及其176名早產(chǎn)兒(孕齡<37周或出生體質(zhì)量<1500 g)的研究中，母乳的巨細胞病毒可通過血清學、病毒培養(yǎng)和PCR進行檢查。PCR評估顯示，在76例CMV血清陽性的哺乳期婦女中，73名(93％)的乳汁中的病毒被激活，37％傳染給嬰兒，73名母親中的27名的乳汁中的再活化人巨細胞病毒傳染給33例嬰兒，平均感染時間為42 d。在幾大洲開展的多項研究已證實，對低出生體重兒和極低低出生體重早產(chǎn)兒而言，接受CMV血清反應(yīng)陽性母親的母乳喂養(yǎng)可導致CMV感染的風險。用巴氏滅茵法可有效地去除母乳中的巨細胞病毒的傳染性；冷凍(一20 oC)解凍法能夠降低體外母乳樣品中的巨細胞病毒的傳染性，可降低母乳傳播cMV的風險，但似乎并不能完全根除風險，因而有必要進一步研究以檢驗冷凍解凍法與巴氏滅菌法相比對預防高危嬰兒感染巨細胞病毒的相對作用效果 。因此對于母乳有排毒而新生兒未發(fā)生宮內(nèi)感染者是否喂母乳還沒有統(tǒng)一的認識，本人認為對于早產(chǎn)兒和免疫功能低下的新生兒最好不喂含有CMV的母乳，因其更容易發(fā)生生后感染，而且感染后不易清除病毒。二、CMV感染的診斷(一)孕婦CMV感染的診斷孕婦CMV感染時一般無明顯臨床癥狀，只有不到5％有癥狀，極少數(shù)表現(xiàn)為單核細胞增多綜合征。有癥狀者可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、肌痛、淋巴結(jié)腫大等，因此妊娠婦女很難意識到自己被感染且已傳給胎兒，故首先要確定孕婦是否有CMV感染。孕婦最好在妊娠前進行CMV血清學檢查，以確定是否曾經(jīng)感染過CMV，如果特異性抗體陰性，代表沒有感染過CMV，則為易感人群。如果妊娠后特異性抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性，有助于最近原發(fā)感染的診斷。但是很多孕婦產(chǎn)前未做過CMV特異性抗體檢測，所以當血中有特異性抗體存在時，應(yīng)該進一步證實是否為原發(fā)感染，這有助于判斷對胎兒的風險。CMV．IgM 可以做為急性或近期感染的指標，可出現(xiàn)在原發(fā)感染時，也常見于外源性再次感染或內(nèi)源性潛伏感染的重新激活，IgM 可持續(xù)存在達18個月，而且原發(fā)感染急性期過后6～9個月仍可檢測到，由于使用不同試劑盒結(jié)果會有不同，因此故其診斷原發(fā)感染的敏感度僅有70％。而且在其他感染例如B19、EB病毒感染時可以有假陽性。大多數(shù)孕婦原發(fā)感染血清學特點是CMV-IgM陽性而IgG陰性，或者IgM陽性和／或IgG由陰轉(zhuǎn)陽或相隔3周效價明顯升高。大多數(shù)婦女妊娠前已感染了CMV，血清CMV-IgG陽性，如果孕期潛伏于體內(nèi)的CMV被激活或再感染外源性CMV時，仍可使胎兒經(jīng)胎盤感染，此時IgM陽性。CMV—IgG親和力(IgG avidity)是目前確定原發(fā)感染的最可靠的指標，抗體親和力代表多價抗體與多價抗原結(jié)合的能力。原發(fā)感染時產(chǎn)生的抗體對抗原的親和力比再發(fā)感染低很多，隨著免疫反應(yīng)的成熟，親和力緩慢增加，因此低親和力代表急性或近期CMV感染。在孕16～18周測定孕婦血IgG抗體親和力有助于找出所有可引起胎兒和新生兒感染的孕婦，其敏感度100％ 。但是孕20周后敏感性明顯降低，僅為62．5％ 121。Revello等 到認為在CMV感染的前3個月內(nèi)IgG親和力指數(shù)(avidity index，AI)由低變高代表近期感染，如AI≤50％ ，且IgM陽性提示近期原發(fā)感染；AI>65％ 則可代表既往感染，在孕18周內(nèi)陰性預測值為100％ ，但是在妊娠2l一23周其陰性預測值為90．9％ 。所以此項檢查應(yīng)該在妊娠前3個月進行。目前我國尚未見測定IgG親和力的報道，多數(shù)產(chǎn)科只檢測CMV．IgM而忽略了IgG的檢測，因此主張對孕婦應(yīng)該同時測CMV-IgM和IgG抗體，以判斷原發(fā)感染和再發(fā)感染。如果在孕早期發(fā)生了原發(fā)感染，由于胎兒感染的可能性很大，鑒于我國每個家庭只生一個孩子的現(xiàn)狀，可以建議孕婦終止妊娠，避免先天性感染兒的出生。(二)胎兒CMV感染的診斷1．羊水穿刺：不管通過何種感染途徑，腎小管上皮似乎都是病毒復制的主要場所。被感染胎兒通過排尿?qū)⒉《九胖裂蚰で唬匝蛩菣z測胎兒感染的良好途徑。羊水CMV分離和PCR檢測CMV DNA可以有效區(qū)分感染胎兒與未感染的胎兒。如果懷疑孕婦近期有感染可能，尤其在妊娠前3個月時懷疑感染了．CMV應(yīng)行羊膜腔穿刺做產(chǎn)前診斷。最好在妊娠21周或懷疑受感染的6周后行羊膜腔穿刺取羊水培養(yǎng)CMV及PCR定性定量試驗。病毒分離的敏感度和特異度都很高(特異度100％)，PCR技術(shù)檢測CMV．DNA的敏感度為79．6％ 。病毒分離結(jié)合PCR檢查可能是最好的產(chǎn)前診斷的方法，兩者聯(lián)合使用敏感度可達80％ 一100％。但羊水中分離出病毒和(或)PCR陽性，并不能預測胎兒出生時是否有癥狀或是否會遺留下后遺癥。生后臨床癥狀與HCMV的量有關(guān)。Guerra等¨ 研究發(fā)現(xiàn)，妊娠21～22周羊水CMV定量陰性。100％ 胎兒或新生兒不出現(xiàn)感染；CMV DNA定量<10 拷貝／ml，81％ 胎兒或新生兒不出現(xiàn)感染，≥10 拷$／ml，100％ 胎兒或新生兒出現(xiàn)先天性感染；CMV DNA<10 ／ml，92％ 胎兒或新生兒不出現(xiàn)臨床感染癥狀，≥10拷貝／ml，100％胎兒或新生兒出現(xiàn)感染臨床癥狀。2．臍血檢測：臍帶穿刺可以檢測臍血CMV特異度IgM抗體和病毒負荷定量。因為特異度IgM抗體在妊娠21周后可以測出，其敏感度低，只有20％ ～75％¨ ，但是其特異度高達100％ ，它雖不能作為排除病毒傳播的唯一方法，但對診斷胎兒先天性感染仍有幫助。因為臍血病毒培養(yǎng)陽性率較低，抗原血癥的敏感度57．9％ ，病毒血癥的敏感度為55．5％ ，特異度為100％。最近有報道將CMV定量檢測用于產(chǎn)前診斷，Revello和Gerna¨ 抽取臍血，測CMV病毒量進行產(chǎn)前診斷，在36例原發(fā)感染孕婦中發(fā)現(xiàn)19例引起宮內(nèi)傳播，熒光一PCR方法的敏感度為82．3％ ，B超發(fā)現(xiàn)大體畸形組、臍血生化／血常規(guī)異常組的病毒量顯著高于亞臨床感染組。臍血診斷的敏感度低于羊水，而且是一個創(chuàng)傷性檢查，增加自發(fā)性流產(chǎn)的危險，目前在我國還很少用于CMV的診斷。3．連續(xù)B超：可監(jiān)測胎兒大體發(fā)育情況，可發(fā)現(xiàn)大體畸形，如腦室增大、生長遲緩、胎兒腹部異常回聲等。無異常發(fā)現(xiàn)并不能排除功能性損害，有報道B超只能檢測出5％的CMV感染兒。(三)生后CMV感染的診斷1．血清學檢測：在先天性CMV感染的診斷中，血清學檢查敏感度和特異度都較病毒檢測差，因此不推薦使用。新生兒CMV—IgG的檢測是母親抗體經(jīng)胎盤進入的標志。由于IgM抗體不能通過胎盤進入到胎兒體內(nèi)，因此新生兒生后2—3周內(nèi)CMV—IgM抗體陽性則表示有先天性CMV感染。但是CMV．IgM抗體可能會有假陽性和假陰性結(jié)果。CMV感染產(chǎn)生IgM抗體在不同個體之間不一致，約27％ 的人不能產(chǎn)生IgM抗體。提示檢測不到IgM抗體并不能完全排除CMV感染的可能。雖然新生兒CMV．IgM 陽性提示先天感染。但診斷必須經(jīng)病毒分離證實，而CMV—IgM陰性也不能排除先天感染。在單若冰等¨ 的研究中，血定量PCR陽性新生兒中僅24．3％CMV—IgM陽性，而李易娟等 的研究中，48例診斷先天性CMV感染的嬰兒中，癥狀性感染7例，無癥狀性感染41例，無一例CMV．IgM陽性。對于那些血清學陽性的感覺神經(jīng)性耳聾的兒童，只能診斷過去有感染但是不能肯定感染是何時發(fā)生(先天性或者后天性)。除非發(fā)現(xiàn)IgG的親和力低則代表近期感染。IgG親和力(IgG avidity)在診斷成人急性感染很有用，但是還沒有關(guān)于新生兒IgG親和力的資料。2．快速培養(yǎng)技術(shù)：這種方法可以在24—48 h檢測出CMV。在單層細胞中加入診斷樣品后，加入用免疫熒光或者免疫過氧化酶標記的抗體，以檢測CMV感染細胞產(chǎn)生的早期抗原¨引。3．病毒分離和PcR技術(shù)：取血液、尿液、唾液等標本接種于成纖維細胞，培養(yǎng)后分離病毒。是診斷CMV病毒感染的金標準。但因操作較繁瑣，未得到廣泛臨床應(yīng)用。PCR廣泛用于CMV基因組的檢測，其敏感度和特異度取決于所用探針的CMV基因范圍和所用方法。巢式PCR雖然更加敏感，但是也增加了假陽性的危險。此法敏感度高，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)感染。有人認為血漿CMV．DNA陽性代表活動性感染。由于尿液中某些成分可能抑制PCR混合物中的一些酶而影響測定結(jié)果，因此應(yīng)做好內(nèi)部質(zhì)控以避免假陰性結(jié)果。干血片法(dried blood spot)：用于回顧性診斷先天性CMV感染。由于先天性CMV感染需要在生后2—3周取血或者尿進行病毒檢測，而很多可疑先天性CMV感染嬰兒是在生后2—3周后甚至更久才出現(xiàn)癥狀，因此難以判斷是否為先天性CMV感染。由于絕大多數(shù)在醫(yī)院分娩的新生兒都會在生后2周內(nèi)用干紙片取血進行遺傳和代謝病的篩查，因此這些紙片中的血液可用PCR方法進行CMV．DNA檢測?？梢栽谏蠛芏嗄旰蠡仡櫺缘脑\斷先天性CMV感染。由于紙片中血量少，僅50—100‘Ll，檢測受限，因此陰性結(jié)果也不能除外先天性CMV感染 。4．cMv抗原血癥的檢測：使用酶標抗體法檢測CMV抗原血癥，采用的是小鼠單克隆抗體CIO／C11的間接酶標抗體法(C10／C11法)，以及人的單克隆抗體C7直接免疫過氧化酶法(C7一HRP法)。即通過對白細胞中的CMV pp65抗原施以免疫染色并將其檢測出來的方法。由于CMV抗原血癥同CMV感染的發(fā)病時期相一致，或者說可領(lǐng)先一步做出診斷，因而診斷CMV抗原血癥將有助于CMV感染的早期診斷或可用于預測發(fā)病。目前正被廣泛應(yīng)用于腎、心、肺、肝、骨髓等器官移植以及HIV感染患者所發(fā)生的CMV視網(wǎng)膜炎、間質(zhì)性肺炎等嚴重CMV感染中，用來做發(fā)病預測及進行療效判定。在抗原血癥陽性的情況下，完全能夠確立宮內(nèi)CMV感染性疾病的診斷。然而，其敏感度僅有45．5％ 。說明抗原血癥即使陰性也并不能排除宮內(nèi)CMV感染的可能?？傊?，在將抗原血癥單獨用作宮內(nèi)CMV感染性疾病的診斷檢測手段時，該方法尚不能勝任。李易娟等¨副對98例患兒之母在孕期血CMV—IgM陽性的高危新生兒出生后14 d內(nèi)檢查血CMV—IgM、外周血白細胞CMV抗原和唾液PCR CMV—DNA，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，48例診斷先天性CMV感染患兒中無一例CMVIgM陽性，抗原檢測法、PCR檢測法的診斷敏感度分別為75％、54％。cMV抗原檢測法具有早期、敏感、量化的特點，PCR法能發(fā)現(xiàn)潛伏性感染，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷陽性率，CMV—IgM 法對先天性CMV感染的早期診斷的敏感度低。5．超聲波檢查：超聲檢查還可對CMV感染的預后做出判斷。Ancora等 對57例先天性CMV感染患兒用顱腦超聲檢查預測神經(jīng)發(fā)育異常，對顱腦超聲正常者隨訪至3個月，異常者隨訪6個月，結(jié)果12例(21％)超聲異常，主要包括腦室周圍和腦室鈣化、腦室擴大、有囊形成、小腦損傷。而且有CMV實驗室和臨床征象的患兒更容易出現(xiàn)腦超聲異常。頭顱CT與B超相比并不能發(fā)現(xiàn)更多異常。而MRI雖然漏掉了2例鈣化(2／11)，但是有6例比B超發(fā)現(xiàn)更多的異常，如神經(jīng)遷移障礙 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、髓鞘化延遲、發(fā)現(xiàn)l例B超漏掉的囊腫。這些患兒隨訪1年以上，在l2例超聲異常患兒中，l例新生兒期死于大動脈栓塞，1例有腦室擴大和囊腔形成，其余10例預后良好。所以對有癥狀的先天性CMV感染，超聲檢查可以做為一個過篩手段以估計預后，與其他影像學方法比更經(jīng)濟和方便，可以在床邊完成。參考文獻[1] Colugnati FA，Staras SA，Dollard SC，et a1．Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pm~ant women in the U—nited States．BMC Infect Dis，2007，7：71．[2] 闡良珍，吳圣媚，呂繩敏，等．三城市孕婦人巨細胞病毒感染及母兒傳播的研究．中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31：714．[3] 鄧東銳，陳素華，熊錦文，等．宮內(nèi)巨細胞病毒感染致異常妊娠結(jié)局的發(fā)生機制研究．中國婦幼保健，2008，23：1186．1188．[4] Kenneson A，Cannon MJ．Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirns(c )infection．Rev Med Viml。2007，17：253-276．[5] Malm G，Engman ML．Congenital cytomegalovirus infections．Semin Fetal Neonatal Med，2007，12，154-159．f 6] Stagno S，Pass RF，Cloud G，et a1．Primary cytomegalovirns infection in pregnancy．Incidence，transmission to fetus。and clinical outcome．JAMA，1986，256：1904—1908．[7] 黃綺梨，朱鋒，丁仲文．孕婦血清巨細胞病毒負荷量與胎兒宮內(nèi)感染研究．檢驗醫(yī)學與臨床，2008，5：988-989．[8] 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