哈爾濱市第二醫(yī)院

直腸、肛管損傷有以下特點：①直腸內(nèi)容物為糞便，細菌含量最多，一旦損傷，極易感染；②直腸下段周圍組織間隙多，內(nèi)充有較多的疏松脂肪結(jié)締組織，血運較差，感染易向周圍組織擴散；③常伴有其他臟器損傷，如骨盆骨折、尿道損傷及大出血等；④后期并發(fā)癥多，如畸型、各種瘺、肛門狹窄及大便失禁等。并發(fā)癥的治療十分困難，病人長期住院，預(yù)后欠佳；⑤因發(fā)病率低，醫(yī)師在診治這類損傷方面經(jīng)驗不足，易漏診或誤診，處理不及時，易造成不良后果。 一 病因 1．穿透性損傷 (1)火器傷：多見于戰(zhàn)傷，包括子彈和彈片傷，皮膚有彈道傷，皮膚有彈道入口或有出口，無論入口在何處，只要傷道通過固有骨盆腔，均有可能傷及直腸。 (2)刺傷：刺傷多見于銳器，但只要暴力夠強大，鈍器也可造成刺傷。 2．鈍性暴力傷 多見于意外事故，暴力較強，多伴有其他臟器損傷。 (1)骨折碎片刺戳傷：鈍性暴力引起骨盆骨折，尤其是骶骨、髖臼的骨折碎片，可刺破直腸。 (2)鈍性暴力瞬間擠壓腹部：可致乙狀結(jié)腸的氣體沖入直腸，由于肛門經(jīng)常處于閉鎖狀態(tài)，使直腸成為閉袢，可造成無腹膜覆蓋的直腸破裂，此種損傷破裂口大，污染重。 (3)撕裂傷：一側(cè)下肢在外力牽引下，極度后伸，外展，可造成會陰撕裂，該裂口可沿肛管向下，累及肛管、直腸。 3．醫(yī)源性損傷 較少見。 二 病理 一般而言，武器傷和肛門插入傷所致范圍廣泛且性質(zhì)嚴(yán)重，不但造成腸壁的完全性破裂、廣泛的括約肌損傷，常伴有膀胱、尿道、陰道及骨盆的損傷。若伴有大血管和骶前靜脈損傷，可引起大出血而發(fā)生休克。醫(yī)源性損傷性質(zhì)輕微，范圍小，多數(shù)僅有粘膜損傷，即使腸壁完全穿破亦僅限于一處。因檢查前多行腸道準(zhǔn)備，感染輕微。腹膜返折以上的直腸損傷常引起化膿性腹膜炎，腹膜返折以下的直腸損傷可引起周圍間隙感染，如盆腔蜂窩織炎、直腸后間隙和坐骨直腸窩感染。直腸外瘺、直腸膀胱瘺或直腸陰道瘺常為直腸損傷的并發(fā)癥。肛管損傷可造成肛管狹窄和肛門失禁。 三 臨床表現(xiàn) 1．休克 直腸損傷引起的出血性休克比較常見，有合并傷特別是骨盆骨折時，休克發(fā)生率高，且嚴(yán)重。 2．腹膜炎 主要見于腹膜返折以上的直腸損傷。腹膜炎的嚴(yán)重程度與損傷范圍、腸腔內(nèi)容物漏出的多少及合并傷的情況有明顯關(guān)系，火器性損傷表現(xiàn)明顯，經(jīng)肛門的醫(yī)源性損傷因多為單個穿孔，直腸內(nèi)空虛，因而癥狀較輕。 3．直腸周圍感染 位于腹膜返折以下肛提肌以上的直腸損傷，因支配直腸的自主神經(jīng)無痛覺，且定位不準(zhǔn)確，故只出現(xiàn)墜脹感，炎癥刺激可有里急后重，最后，時間較久，局部嚴(yán)重感染，則因膿腫形成而出現(xiàn)伴隨局部紅、腫的跳痛。 4．肛門區(qū)疼痛 損傷累及肛提肌以下的肛管，則出現(xiàn)肛門區(qū)劇烈疼痛。 5．肛門流血 直腸、肛管損傷常伴有肛門流血，有時出血量很大。6．傷口流糞，內(nèi)臟脫出 開放性損傷，傷口有糞樣物流出。某些嚴(yán)重的直腸損傷，在會陰部或肛管內(nèi)有大網(wǎng)膜或小腸脫出7．其他 直腸、肛管損傷合并傷多，由于合并傷的不同，臨床表現(xiàn)可有很大差異，甚至以合并傷的表現(xiàn)為主而直腸傷被漏診。如合并膀胱、尿道傷，尿內(nèi)有血和糞便。直腸傷的晚期并發(fā)癥有直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺、直腸外瘺、直腸狹窄等。 四 診斷 腹膜返折下方直腸、肛管開放性損傷，診斷不難。在閉合性損傷時，如果能對外傷史和臨床表現(xiàn)仔細分析，大多數(shù)病人可以確診。但直腸、肛管損傷早期臨床表現(xiàn)常被其他臟器損傷癥狀掩蓋，尤其是肛門外部無傷口者，易延誤診斷。 1．病史及臨床表現(xiàn) 根據(jù)下腹部外傷史，肛門插入傷及直腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查后，病人出現(xiàn)腹痛、腹膜炎、肛門流血、傷口有糞便流出或直腸周圍感染等應(yīng)考慮有直腸、肛管外傷。 2．傷道 根據(jù)傷道的入口、方向、出口、大小和行徑，?？膳袛嗟臒o直腸損傷。凡傷口在下腹部骶尾部、會陰部或臀部等處的外傷，均可能傷及直腸。橫跨骨盆的閉合傷，或有膀胱、尿道損傷時，盡管無傷道，也應(yīng)考慮有直腸傷的可能性。 3．直腸指診 是最有價值的檢查方法。指診可發(fā)現(xiàn)損傷部位、傷口大小。當(dāng)損傷部位較高時，指套染血常提示有直腸損傷。肛診檢查尚可判明肛門括約肌的損傷情況。 4．肛門直腸鏡檢查 可看清損傷部位、范圍及嚴(yán)重程度。有時視野中可發(fā)現(xiàn)腸管、大網(wǎng)膜。肛門直腸鏡檢查應(yīng)在病人情況允許下進行，不能作為常規(guī)。 5．X線檢查 (1)腹部平片：腹膜內(nèi)直腸損傷有時腹腔內(nèi)有游離氣體。 (2)骨盆平片：骨盆骨折的錯位情況有助于判斷有否直腸損傷。直腸戰(zhàn)傷約有21％伴有異物存留，根據(jù)傷道及異物所在部位，有助于直腸損傷的診斷。如果在盆壁軟組織中見到氣體影，腹膜外直腸破裂的診斷可確定。 需注意，懷疑直腸穿孔時，無論進行何種檢查，絕對不允許自肛門注入空氣、造影劑及鋇劑等。 6．腹腔穿刺 抽出糞水樣液體應(yīng)考慮直腸損傷的可能。但結(jié)腸損傷也可抽出糞水樣液體。 五 治療直腸、肛管損傷的治療包括直腸、肛管傷及各種合并傷的處理兩個方面。原則上手術(shù)越早越好，按損傷的部位和范圍，選用不同的治療方案。1．腹膜返折以上直腸損傷處理與結(jié)腸損傷相同。2． 腹膜返折以下?lián)p傷處理為直腸裂口一期縫合修補和／或完全轉(zhuǎn)流性乙狀結(jié)腸造口，經(jīng)尾骨旁入路或切除尾骨充分引流骶前間隙，并經(jīng)造瘺口沖洗結(jié)腸遠端，清除直腸內(nèi)殘留糞便以利裂口愈合。直腸上端破裂應(yīng)剖腹進行修補，同時施行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個月后閉合造口。下段直腸破裂時，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散。對于這種病人，也應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合。 直腸損傷合并盆腔大出血，應(yīng)積極抗休克，剖腹結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈。中小靜脈斷裂或骨折斷端滲血可采用填塞壓迫止血。合并膀胱破裂及尿道斷裂應(yīng)同時行恥骨上膀胱造瘺。

性傳播疾病(sexually transmitted disease，STD) 是通過性接觸傳播的疾病，包括梅毒、淋病、腹股溝淋巴肉芽腫、尖銳濕疣、艾滋病、衣原體和支原體感染、腸梨形鞭毛蟲等。不僅在同性戀者中具有很高的發(fā)病率，而且可以通過異性性接觸傳播。在具有多個性伴侶的男性同性戀者中發(fā)病率最高。由于性接觸方式的多樣化，使得肛門直腸成為極易受累的器官。下面簡要介紹幾種常見的肛門直腸性病。第一節(jié) 梅 毒 一 病因 梅毒的病原體為梅毒螺旋體，又稱為蒼白密螺旋體，是一種纖細而能活動螺旋狀微生物，能從皮膚細微破損處或粘膜進入人體，在局部繁殖同時迅速循淋巴進入人體各個系統(tǒng)，經(jīng)過約3周左右的潛伏繁殖后，在入侵處發(fā)生一硬性淺在潰瘍，即硬下疳，是謂一期梅毒。硬下疳不經(jīng)治療可自行消退，但在感染后7～10周，即硬下疳出現(xiàn)后6～8周，由于螺旋體在體內(nèi)大量繁殖，可引起皮膚廣泛皮疹并侵犯眼、骨骼、關(guān)節(jié)等，即二期梅毒。二期梅毒皮疹由于人體內(nèi)抗體產(chǎn)生增多，亦可自然消退，臨床不顯癥狀，但血清中細胞免疫及體液免疫抗體存在，使實驗室檢查抗原抗體反應(yīng)呈陽性，是謂隱性梅毒或潛伏梅毒。在2年以內(nèi)皮膚損害可以再度出現(xiàn)，即二期復(fù)發(fā)梅毒。超過2年的梅毒皮膚損害呈較大深在潰瘍，即梅毒樹膠腫，是謂三期或晚期梅毒，此時梅毒已侵犯及心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而出現(xiàn)不同癥狀，是謂心血管梅毒或神經(jīng)梅毒。梅毒螺旋體可通過母體胎盤傳染給胎兒，即胎傳梅毒，對胎兒即先天梅毒。 梅毒螺旋體可侵犯肛周皮膚和直腸粘膜，出現(xiàn)一、二期梅毒損害。 傳染途徑：傳染者一方在身體上(主要是體表)的損害中，有梅毒螺旋體，而被傳染者的皮膚粘膜有損傷(這種損傷常是極細微肉眼不易察覺的)是造成梅毒傳染的必要條件。傳染途徑即是由這一條件所決定的。在傳染過程中，受感染者必須接受一定數(shù)量的病原體，才會發(fā)生感染。 1．性接觸 這是最主要的傳染途徑。它不僅包括性交，也包括其他種類的性行為，如肛交、口交、相互手淫、接吻等，引起直接的傳染。 2．性接觸以外的直接感染 哺乳、握手、醫(yī)護人員與患者的直接接觸、接受患者的血液(輸血)等，也可發(fā)生直接傳染。 3．間接感染 接觸被梅毒螺旋體污染的衣物、用具、餐具、醫(yī)療器具等，均可造成感染。但間接感染發(fā)生的機會，比直接感染要小得多。 4．胎傳 患有梅毒的婦女在妊娠期間，螺旋體隨血液通過胎盤，進入胎兒體內(nèi)，使胎兒傳染上梅毒。這種感染在妊娠6～8個月時為高峰。 二 臨床表現(xiàn) 梅毒主要通過性交傳染，以外生殖器部位受感最多，其他性接觸部位也可傳染，同性戀肛交者可由肛門皮膚或粘膜傳染，由間接接觸日常用品，浴具、餐具等而傳染者不多，但梅毒患者作為供血者可由輸血直接傳染給受血人。臨床表現(xiàn)如下： 1．一期梅毒(硬下疳) 主要表現(xiàn)，多在感染后2～4周內(nèi)發(fā)病。硬下疳出現(xiàn)之處即梅毒螺旋體入侵處，大部發(fā)生于外生殖器部位，男性見于龜頭、冠狀溝、包皮、系帶，女性見于大小陰唇，也可發(fā)現(xiàn)于子宮頸。同性戀者在肛門或直腸粘膜上。損害為淺在潰瘍，多為單發(fā)，直徑1—2cm，圓形，境界清楚，其表面光潔或為糜爛，有少量分泌物，觸之硬如軟膏，一般無疼痛。分泌物涂片可查到蒼白螺旋體。在3～8周內(nèi)自然消退，少數(shù)殘留淺在萎縮性瘢痕。硬下疳出現(xiàn)1周內(nèi)相應(yīng)局部淋巴結(jié)腫大。 2．二期梅毒疹：在感染后7～10周出現(xiàn)，即硬下疳發(fā)生后6—8周。皮疹形態(tài)多樣，有斑疹、丘疹、斑丘疹、鱗屑疹、膿瘢、潰瘍疹等。發(fā)生于肛門或其他摩擦部位，多為扁平濕疣，皮損高出皮面，表面不平，呈疣狀增殖稍大者狀如菜花，糜爛或覆有霧狀薄膜，涂片可檢出蒼白螺旋體。 扁平濕疣與其他形態(tài)梅毒疹均可自然消退，但兩年內(nèi)有可能再度出現(xiàn)、即二期復(fù)發(fā)梅毒疹。2年以上的晚期梅毒在肛門及直腸粘膜無癥狀出現(xiàn)。 3．三期梅毒：感染2年以上。主要有：樹膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹，骨、眼、心血管及神經(jīng)梅毒。 4．潛伏梅毒：有梅毒感染史，無癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性者。 三 診斷及鑒別診斷 硬下疳及扁平濕疣臨床診斷必須是以病史(主要為不潔性交史或同性戀者肛交史)、體征和實驗室檢驗三結(jié)合準(zhǔn)確診斷。 肛門部的硬下疳須與單純皰疹、軟下疳、鱗癌相鑒別；二期梅毒肛門皮疹須與皮膚真菌病、痤瘡、銀屑病、扁平苔蘚等相鑒別；扁平濕疣須與尖銳濕疣、鱗癌等相鑒別；肛門二期梅毒粘膜疹須與念球菌病、其他原因所致的肛門直腸潰瘍相鑒別；肛周皮膚梅毒性白斑，須與白癜風(fēng)、汗斑等相鑒別；梅毒性直腸炎須與各種非特異性直腸炎相鑒別；直腸梅毒瘤須與直腸肛管的惡性腫瘤相鑒別。 實驗室檢查：取硬下疳或扁平濕疣表面分泌物涂片，立即送檢作暗視野顯微鏡檢查，或作免疫熒光染色，在熒光顯微鏡下檢查。血清檢查：①性病研究室實驗玻片試驗；②不加熱血清反應(yīng)素玻片試驗；③快速血漿反應(yīng)素試驗：此類試驗敏感性高，特異性低，易有假陽性，多用作篩選和定量試驗觀察療效復(fù)發(fā)及再感染。 四 治療 1．青霉素 為治療梅毒首選藥物，療效可靠。 2．四環(huán)素或紅霉素 對青霉素過敏者可用四環(huán)素或紅霉素。 五 預(yù)防和復(fù)查 1．勸告梅毒患者禁忌性生活。對已知發(fā)生過性關(guān)系的性侶應(yīng)及時勸其就診檢查，及時確診并給予相應(yīng)治療。家庭性生活的恢復(fù)應(yīng)在青霉素治療后3個月，加強對梅毒防治知識的宣傳及嚴(yán)禁賣淫嫖娼。2．一期和二期梅毒患者經(jīng)治療后，第1年內(nèi)每3個月復(fù)查血清試驗1次，第2～3年每6個月復(fù)查1次，共8次，全部試驗陰性者為治愈。復(fù)查期間血清試驗陽性已轉(zhuǎn)為陰性而后又重現(xiàn)陽性者為血清復(fù)發(fā)，應(yīng)重新治療，但用藥量需加倍。第二節(jié) 肛門及直腸淋病 一 病因 淋病由奈瑟淋球菌引起，為革蘭陰性雙球菌。人是奈瑟雙球菌唯一自然宿主，有易感性而無先天免疫性，故淋病可再度感染或重復(fù)感染。侵入人體粘膜的淋球菌以其菌體上的特殊結(jié)構(gòu)菌毛吸附于粘膜上或嵌上細胞，鏡下在多核白細胞內(nèi)可有淋菌。淋菌侵及生物泌尿系粘膜引起炎癥，男性多為尿道炎，女性多為宮頸內(nèi)膜炎，性關(guān)系紊亂或同性戀者肛交使淋菌直接進入肛門引起淋病性直腸炎，淋菌及淋病分泌物染及肛周皮膚引起皮炎，亦可侵及間接感染的幼女。 二 臨床表現(xiàn) 1．男性淋病主要表現(xiàn)為尿道炎 感染后經(jīng)過2～5天的潛伏期出現(xiàn)尿道不適感，24～48小時內(nèi)尿道內(nèi)的灼熱感，尿頻、尿痛，尿道內(nèi)多量膿性分泌物外溢，尿液白濁，尿道口紅腫外翻。患者有不同程度的全身癥狀，不適、發(fā)熱、食欲不振等。未經(jīng)治療者在10～14天淋菌染及后尿道引起后尿道炎，且可并發(fā)前列腺炎、精囊炎、附睪炎。治療不當(dāng)或不經(jīng)治療的淋病1周后尿道癥狀逐漸減輕，轉(zhuǎn)為慢性淋病，但尿道內(nèi)仍有不適感，輕度尿痛，尿道仍有分泌物排出，尿液中有懸浮絮狀物叫淋絲，晨起尿道口分泌物膿痂堵于尿道口。 2．女性淋病表現(xiàn)主要為宮頸內(nèi)膜炎 陰道可排出多量膿性分泌物——膿性白帶，污染外陰、會陰、肛門、臀間，使局部皮膚潮紅、灼癢，呈皮炎表現(xiàn)。分泌物滲入或因內(nèi)褲被污染摩擦而進入肛管粘膜者可引起直腸粘膜炎癥。檢查宮頸時見有宮頸充血，附著有膿性分泌物，觸痛顯著，但患者自覺癥狀并不明顯。有尿道感染者尿道口充血，有膿性分泌物，亦有尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱感，但較男性為輕。感染前庭大腺者出現(xiàn)前庭大腺紅、腫、熱痛，形成膿腫者有全身癥狀出現(xiàn)，體溫升高。 3．淋菌性直腸炎 主要見于男性同性戀，婦女則多由陰道自身感染所致。多數(shù)患者有類似其他直腸炎癥的癥狀，肛門瘙癢及灼熱感，排便時有膿性或血性粘液，重癥者有里急后重，便次頻數(shù)，膿血便，少數(shù)患者出現(xiàn)反射性腹痛。 4．淋病性肛周皮炎 即淋菌因分泌物溢流污染使會陰、臀間、肛周發(fā)生皮炎，局部皮膚潮紅、腫脹，有觸痛，有的表皮剝離形成糜爛，或有炎性紅暈，亦有膿性痂皮形成，多數(shù)患者訴有瘙癢和灼熱感。 三 診斷和鑒別診斷 淋病診斷應(yīng)是病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查三結(jié)合，淋病性直腸炎患者多有肛交或同性戀史，應(yīng)慎重耐心查詢。 實驗室檢查：①涂片檢查：查取尿道或陰道或肛門分泌物涂片，立即送檢，作革蘭氏染色，鏡下發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性雙球菌于細胞外或細胞內(nèi)者均可作診斷依據(jù)；②培養(yǎng)檢查；③直接熒光抗體染色法；④聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。 四 治療 淋病治療，盡量做到及時，足量、規(guī)范用藥、要考慮感染部位、細菌耐藥性、有無合并癥及經(jīng)濟承受能力。五 預(yù)防淋病的預(yù)防有賴于社會大環(huán)境包括經(jīng)濟、文化、道德等不斷改善才能有效控制性傳播疾病，這里僅述個人家庭生活方面的預(yù)防措施。①淋病患者應(yīng)有足夠的休息，治療期間避免性生活，夫妻分床眠宿；②禁食刺激性食物，包括酒精飲料及辛辣食品；③改善個人衛(wèi)生，按醫(yī)囑清洗消毒肛門及外生殖器部位；④被分泌物污染的衣物、床上用品等更換后裝入塑料袋中存放，洗滌后以電熨斗熨燙消毒；⑤患者的洗漱用具、餐具應(yīng)另置獨用；⑥避免與幼兒同床睡眠，家中有嬰兒者用有效眼藥溶液滴眼；⑦性伴侶應(yīng)盡快就醫(yī)檢查；⑧患者經(jīng)治愈后定期檢查，以防復(fù)發(fā)及再感染。第三節(jié) 肛門部軟下疳一 病因 肛門部軟下疳的病原體為杜克雷嗜血桿菌。肛門及其周圍由于杜克雷嗜血桿菌感染生成潰瘍，稱軟下疳。常由于衣物不潔或陰道及尿道分泌物感染，同時在陰莖或陰唇可同樣發(fā)生潰瘍。感染后數(shù)小時到2～5 日內(nèi)發(fā)病，初起為紅色斑點，逐漸成為丘疹，然后成膿皰，破潰后成潰瘍。潰瘍圓形或卵圓形，潛形性邊緣，質(zhì)軟，底有灰色壞死組織，常蓋有膿性分泌物。常是數(shù)個潰瘍同時發(fā)生，向外蔓延，有的相互聯(lián)合，周圍組織有炎癥，腹股溝淋巴結(jié)腫大。 二 臨床表現(xiàn)軟下疳潛伏期短，約24～72小時。損害區(qū)敏感，疼痛劇烈，常有膿性分泌物刺激肛門部皮膚和括約肌，排糞時疼痛加重。多處損害，潰瘍質(zhì)軟，分泌物內(nèi)有杜克雷嗜血桿菌。三 診斷和鑒別診斷 肛門部軟下疳診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。實驗室檢查：①涂片檢查：查取尿道或陰道或肛門分泌物涂片，立即送檢，作革蘭氏染色，鏡下發(fā)現(xiàn)有杜克雷嗜血桿菌可作診斷依據(jù)；②培養(yǎng)檢查；③聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)。第四節(jié) 性病性淋巴肉芽腫 一 病因 性病性淋巴肉芽腫又名腹股溝淋巴肉芽腫、第四性病、弗萊(Frei)病，與梅毒、淋病、軟下疳一起被稱為四大性病。性病性淋巴肉芽腫的病原體為沙眼衣原體1、2、3血清型。本病是通過性行為傳染的一種急性或慢性衣原體病。其主要表現(xiàn)為外生殖器、肛門等衣原體入侵部位的潰瘍，病原入侵部位淋巴引流區(qū)淋巴結(jié)(主要是腹股溝淋巴結(jié))腫大、肉芽腫性增生、發(fā)炎，化膿穿孔，以及晚期的外生殖器象皮腫和直腸狹窄。本病主要通過性行為傳染，偶可由接觸患者的分泌物而被傳染。近年來國外文獻報告，由于男性同性戀的增多，此病引起的直腸病變也有增加，而且具有新的特點。 二 臨床表現(xiàn) 本病潛伏期為5～21天，平均7～12天，也有長達5周者。臨床病程一般可分為三期。 1．原發(fā)損害期(初瘡期) 在男性外生殖器、女性外陰及宮頸、陰道后穹隆以及同性戀者肛管、直腸等病原體侵入部位，發(fā)生丘疹、皰疹、膿皰以及結(jié)節(jié)性損害。皮疹(粘膜疹)色暗紅，大小約1～10mm。皮損很快破潰，出現(xiàn)小的表淺性糜爛和淺潰瘍，直徑1～4mm，邊緣清楚，不硬，炎癥反應(yīng)不明顯，無浸潤，損害多為單發(fā)(皰疹性損害一般可為2～3個)。經(jīng)過10～20天，糜爛或潰瘍自行愈合，不留瘢痕。整個過程患者無自覺癥狀，或癥狀很輕微，不痛，故常被忽視。發(fā)生在肛管、直腸、陰道后穹隆、子宮頸等隱蔽部位者，更易被忽視。 2．淋巴播散期 在第一期損害發(fā)生后1～6周，平均3周，開始出現(xiàn)原發(fā)損害部位淋巴引流區(qū)的淋巴結(jié)病。淋巴結(jié)病大多發(fā)生于腹股溝淋巴結(jié)，也可以是直腸旁淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、骶淋巴結(jié)，甚至腹組淋巴結(jié)。除腹股溝淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)病，多為女性患者和男性同性戀患者。這是因為女性生殖器的淋巴液回流與男性不同，除外陰部及陰道下段回流于腹股溝淋巴組外，陰道上2／3及宮頸，有許多交通支與直腸淋巴組相通；男性同性戀者，原發(fā)損害在肛管直腸，其淋巴液回流，自然有相當(dāng)部分人直腸周圍淋巴組。 發(fā)生于腹股溝淋巴結(jié)組的淋巴結(jié)病具有典型的性病性淋巴肉芽腫的表現(xiàn)；淋巴結(jié)腫大和疼痛，大多為一側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)。腫大的淋巴結(jié)初為孤立散在，繼而相互融合，并與周圍組織粘連成塊。腹股溝韌帶可將粘連塊分隔，而出現(xiàn)所謂槽形征。淋巴結(jié)粘連塊呈臘腸樣、質(zhì)硬，微紅或青紫，表面高低不平，經(jīng)1～2周后，結(jié)節(jié)發(fā)生軟化、破潰、排出黃色漿液或血性膿液，形成多數(shù)瘺管，形似噴壺，此時患者常有輕重不等的全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、倦息、嘔吐、肝脾腫大等，也可發(fā)生多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑樣丘疹等皮膚表現(xiàn)。淋巴結(jié)破潰流膿后，經(jīng)過數(shù)月至年余，可痊愈，愈后留有瘢痕。也有少數(shù)患者，淋巴結(jié)不化膿，腫大后自然吸收消退。 在女性患者和原發(fā)損害位于肛門直腸者，直腸周圍淋巴結(jié)也會發(fā)生類似腹股溝淋巴結(jié)組的損害，從而引起直腸炎和直腸周圍炎，由于淋巴液回流的原因，甚至可以引起左側(cè)結(jié)腸炎乃至全結(jié)腸炎。內(nèi)鏡檢查可見腸粘膜的肉芽腫和糜爛，結(jié)節(jié)呈紅紫色，易出血，有時可見腸壁的炎性息肉。臨床上出現(xiàn)時而腹瀉、里急后重、腹痛、大便帶膿血，時而便秘，以及肛門流血和流膿性分泌物等癥狀。但全身反應(yīng)一般不重。此時的淋巴結(jié)肉芽腫性炎癥，可導(dǎo)致肛周膿腫、肛瘺、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等損害。 3．后遺癥期 第二期的損害基本消失后，慢性淋巴管炎尚在繼續(xù)，而且損害修復(fù)所產(chǎn)生的瘢痕組織也在繼續(xù)造成危害。經(jīng)幾年乃至十余年后，慢性淋巴管炎和瘢痕收縮所導(dǎo)致的淋巴液回流不暢，引發(fā)外生殖器等部位的象皮腫。 直腸炎和直腸周圍炎愈后，修復(fù)時所產(chǎn)生的瘢痕和瘢痕的收縮，可致結(jié)腸、直腸的狹窄。狹窄常在距肛緣5～10cm處，呈管狀，形狀不規(guī)則，凹凸不平，與正常肛管直腸無明顯分界，亦可呈環(huán)形膜狀狹窄。肛門、肛管周圍也有結(jié)締組織增生，肛管彈性降低，出現(xiàn)肛門張開而不能正常閉合。肛門指檢可發(fā)現(xiàn)肛管壁變厚，有數(shù)量不等的堅實腫塊，肛管彎曲而不整齊，伸指至5cm時，即遇狹窄障礙。病情發(fā)展緩慢，時間愈久愈嚴(yán)重，最后甚至連指頭也伸不進狹窄部位。隨狹窄的加重，大便愈來愈細(甚至如鉛筆狀)，便秘、排便不凈、里急后重、下腹膨脹、腹內(nèi)不適等直腸狹窄的表現(xiàn)越來越嚴(yán)重。至后期可有排糞次數(shù)增多、肛門有分泌物流出等慢性腸梗阻的癥狀。在女性，直腸陰道或尿道瘺形成的毀形性潰瘍和瘢痕，常被稱為“女陰蝕瘡”。 三 診斷 性病性淋巴肉芽腫的診斷主要依靠：①不潔性交史。②在生殖器或肛門等性接觸部位，出現(xiàn)過表淺性的糜爛或潰瘍(初瘡)。③腹股溝淋巴結(jié)組呈粘連性團塊，有槽形征，淋巴結(jié)破潰后，形成數(shù)個瘺管，呈噴壺狀，有稀薄膿汁外流。④發(fā)生淋巴結(jié)炎時，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，血沉增塊，白細胞總數(shù)及淋巴細胞、單核細胞比例增加，血清白蛋白、球蛋白明顯倒置。⑤病程進展緩慢。⑥補體結(jié)合試驗和病原體分離培養(yǎng)陽性。⑦弗萊(Frei)試驗陽性，可作為參考條件。⑧鑒別診斷：須仔細與軟下疳、梅毒性橫痃、化膿性淋巴結(jié)炎相鑒別。第五節(jié) 肛門尖銳濕疣一 病因肛門尖銳濕疣是一種由病毒引起發(fā)生于肛門的疣狀贅生物，又稱性病疣。肛門尖銳濕疣的病原體為人類乳頭瘤病毒，人是其唯一宿主。病變一般為良性經(jīng)過，近年報告尖銳濕疣癌變?nèi)找嬉鹬匾?。常因接觸帶病毒物品或性接觸感染所致。潛伏期從1月至數(shù)月不等，是一種常見的肛門皮膚病。據(jù)資料報道，其發(fā)病無明顯性別差異。二 臨床表現(xiàn) 尖銳濕疣感染后潛伏期約為3個月，多發(fā)于男女外生殖器和女性陰道。肛門尖銳濕疣癥狀更為典型，因臀間皮膚更為浸濕。皮疹初起為淡紅色丘疹，頂端稍尖，漸次增大、增多，融合成乳頭狀，菜花狀或雞冠狀，形態(tài)大小不一，皮疹存在較久者呈淡褐色贅生物，有的根部有蒂。由于浸潤浸漬而表現(xiàn)糜爛或有滲血或有膿血痂覆蓋，肛門皺襞間有分泌物積存，或有惡臭，病程無定。臨床報告不乏巨大疣體損害可達拳頭大小，其病理組織像是一種低度惡度過程。直腸內(nèi)尖銳濕疣臨床不易發(fā)現(xiàn)，較大者只是在患者訴有疼痛或便意頻數(shù)時，經(jīng)肛門鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。肛門尖銳濕疣一般無明顯自覺癥狀，但分泌物多浸漬肛門誘發(fā)瘙癢。巨型尖銳濕疣可有觸痛。 三 診斷 肛門尖銳濕疣診斷主要依靠①不潔性交史；②乳頭狀菜花狀或雞冠增生物；③醋酸白試驗：用棉拭子蘸5％醋酸涂于可疑皮損上3—4分鐘；肛門病損要15分鐘可觀察到變白跡象；④其它檢查，如聚合酶鏈反應(yīng)等。 四 鑒別診斷 與肛門梅毒扁平濕疣相鑒別，二者臨床外觀有時近似，但扁平濕疣表面有多量蒼白螺旋體，涂片檢查可查出。 1．扁平濕疣 扁平濕疣多無蒂而呈扁平樣隆起，大小不等，邊緣整齊，境界清楚，有單生或群生，質(zhì)軟，表面多有破潰，分泌物有臭味。常見于女性外陰或會陰部及男性陰莖冠狀溝外。有性病史，梅毒血清學(xué)檢查陽性。 2．增殖型肛門結(jié)核 結(jié)核呈疣狀或乳頭狀結(jié)節(jié)增殖，形成片狀，周圍炎癥紅暈，界限清楚，中央呈乳頭狀瘤樣突起，有膿性分泌物，呈污穢狀，分泌物培養(yǎng)可查到結(jié)核菌，病理組織檢查，可找到結(jié)核結(jié)節(jié)。 3．生殖器癌 宮頸癌、陰莖癌多見于中年以后，單發(fā)，有明顯的浸潤，質(zhì)堅硬，常形成潰瘍，易出血，病理組織檢查易于鑒別。 4．生殖器鮑溫樣丘疹病 是近年來才被認(rèn)識的疾病，為多發(fā)性小丘疹，淡紅色或棕紅色，直徑在4mm左右。多見于青壯年，可以自行消退，皮損位于龜頭、陰莖或陰唇、會陰、肛周等處。臨床上很像尖銳濕疣，容易誤診，但組織學(xué)上類似鮑文病改變，活檢可以鑒別。 五 治療 1．藥物療法 孤立單發(fā)損害或少數(shù)損害，在0．5cm以下者，外用藥涂敷即可。 2．冷凍療法 用液氮CO2干冰適用于生殖疣，肛門疣、陰道疣，尿道口治療1—3次。 3．激光治療 CO2激光可治療各部位的疣。 4．電灼較大的疣，可分批燒灼。5．切除術(shù) 巨大型或多發(fā)性濕疣可行切除術(shù)，其優(yōu)點是可完全切除濕疣，并可作病理檢查，尤其是疑有癌變者更應(yīng)切除活檢。第六節(jié) 艾 滋 病 一 病因 1．艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是一種由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的，以嚴(yán)重的免疫缺陷為根本病變，以卡氏肺囊蟲肺炎、卡波西(Kaposi)肉瘤、慢性淋巴結(jié)腫大、非何杰金淋巴瘤、各種條件致瘤性病原感染為主要臨床表現(xiàn)的性傳播疾病。本病男性發(fā)病率明顯高于女性，但以青壯年為多見。直到目前為止，還沒有使免疫缺陷取得明顯改善的治療方法，多數(shù)患者于5年內(nèi)死亡，因此對本病的防治要引起全世界的高度重視。 二 臨床表現(xiàn) (一)艾滋病從出現(xiàn)臨床癥狀起分為3個臨床期：HIV感染、艾滋病相關(guān)綜合征及艾滋病。三期的劃分是以T4細胞的數(shù)量和質(zhì)量受HIV影響而發(fā)生損害的程度來區(qū)別的，也就是以免疫功能受損的程度來區(qū)分。 1．HIV感染期 又稱亞臨床感染期，或視為潛伏期。常表現(xiàn)出類似急性傳染性單核細胞增多癥的癥狀和體征。此后，病變逐漸發(fā)展為不明原因的全身慢性淋巴結(jié)腫大，持續(xù)至少3個月。但也有些患者可完全無癥狀，表現(xiàn)健康。 2．艾滋病相關(guān)綜合征 又稱輕型艾滋病，患者出現(xiàn)一定的免疫缺陷所顯示的臨床癥狀和持續(xù)性淋巴結(jié)病，在數(shù)月至3年內(nèi)約1／4發(fā)展為艾滋病，剩余的人在更長時間內(nèi)最終也發(fā)展為艾滋病。免疫功能受損的表現(xiàn)：①過敏反應(yīng)遲緩；②非致命性的病毒、細菌、真菌感染引起粘膜和皮膚的損害；③持續(xù)5—6個月，數(shù)目在2個以上的非腹股溝淋巴結(jié)腫大；④體重減輕超過10％；⑤發(fā)熱超過38℃，持續(xù)3個月；⑥疲乏；⑦夜間盜汗。 3．艾滋病 其臨床表現(xiàn)主要有三特點：①條件性感染和(特別是)卡氏肺囊蟲肺炎；②惡性腫瘤，特別是卡波西肉瘤；③不明原因的嚴(yán)重細胞免疫缺陷，特別是T4淋巴細胞缺陷。艾滋病與其他的STD不同，后者(如梅毒、淋病)一般先有病原體入侵部位(多為生殖器官)局部的癥狀，而后才發(fā)展到其他器官，但艾滋病局部的癥狀，不表現(xiàn)于病毒入侵局部皮膚和粘膜，而常由免疫缺陷所致的條件性感染、特征性的惡性腫瘤發(fā)生，才被發(fā)現(xiàn)。因此，艾滋病的臨床表現(xiàn)也就基本上都是各種感染和腫瘤的表現(xiàn)。(二)艾滋病合并特殊的肛管直腸疾病， 男性同性戀發(fā)生某些肛管直腸部的惡性病變的危險性較一般人為高，這些病變是：卡波西肉瘤、淋巴瘤及鱗狀細胞癌。 1．卡波西肉瘤 卡波西肉瘤可以發(fā)生于肛管直腸區(qū)，如同隆起的梅子樣疣狀物，若活檢可致大量出血。常因無意中組織活檢而發(fā)現(xiàn)，如疣切除或膿腫壁活檢。雖然直腸卡波西肉瘤可以是原發(fā)性，但常合并有彌散的疾病，因此過大的切除術(shù)是不需要的?？úㄎ魅饬隹梢员憩F(xiàn)為直腸潰瘍，但常是晚期表現(xiàn)，局部放療幫助不大。 2．肛周淋巴瘤 肛管直腸部原發(fā)性非何杰金淋巴瘤曾有報告，但不常見。但有人認(rèn)為本病將有增加趨勢。因其他疾病作活檢時偶有發(fā)現(xiàn)，如艾滋病同性戀者肛瘺切除活檢時可以看到，一經(jīng)確診即應(yīng)適當(dāng)?shù)淖骰煛?3．肛管鱗狀細胞癌 是否同性戀男性易患這類惡性病，目前有爭論。仔細調(diào)查認(rèn)為男性同性戀對肛管癌是一危險因素，因肛管鱗癌常有生殖部疣的歷史。某些中心已有報告大量男性同性戀患肛管鱗癌，并有逐步增長趨勢。 4．肛管潰瘍 潰瘍合并單純皰疹病毒(HSV)，梅毒及外傷可見于同性戀男性。肛管潰瘍常有寬的基底部，卵圓形或圓形，可位于肛管上端或下端，在基底部作拭抹活檢可發(fā)現(xiàn)HSV。凡慢性、有癥狀及不愈合的潰瘍最好作切除治療。有些肛周潰瘍可致嚴(yán)重疼痛，有時需作近端失功能性的腸造口，但長期效果不佳。 三 診斷 凡HIV病毒分離檢測陽性或HIV抗體確證試驗陽性者，都可確診為HIV感染。 診斷AIDS病注意下列方面： 1．細致了解病史 ①有無靜脈注射毒品史，注射器及手術(shù)器械等是否嚴(yán)格消毒或一次性使用；②有否同性亦或數(shù)個性伴侶或與AIDS病人有過性接觸史；③是否有被HIV污染的血液或血制品輸注史、血友病人應(yīng)用第Ⅷ因子史；④是否通過產(chǎn)道或胎盤感染、器官移植或醫(yī)源性傳播等。 2．仔細體格檢查 對長期高熱、頑固性腹瀉者，口、咽部及肛門等真菌感染引起潰瘍、淋巴結(jié)腫、皮膚沿著某支皮膚淺神經(jīng)延行的帶狀皰疹、卡波西肉瘤的皮膚及粘膜病變，均具有重要的診斷價值。 3．臨床診斷思路 ①排除其他原因引起細胞免疫缺陷和機體抵抗力嚴(yán)重下降后，通過血清學(xué)檢測和組織學(xué)檢查，確診病人患有一種或數(shù)種細胞免疫嚴(yán)重缺陷的機會性感染及嚴(yán)重性腫瘤(卡波西肉瘤)便可診斷的AIDS；②可根據(jù)臨床主要癥狀和次要癥狀作出診斷或擬出診斷。主要癥狀為：①體重減輕超過10％；②原因不明的腹瀉1個月以上；③長期發(fā)熱1個月以上。次要癥狀：①持續(xù)咳嗽1個月以上；②全身皮膚瘙癢；③反復(fù)發(fā)作的帶狀皰疹；④慢性播散性單純性皰疹；⑤口、咽部念球菌感染；⑥全身淋巴結(jié)腫大；⑦記憶力及智力減退；⑧周圍神經(jīng)損傷。排除引起免疫功能嚴(yán)重?fù)p傷的已知原因后，具有上述兩項主要癥狀和一項次要癥狀者，可擬診為AIDS。同時具有全身性卡波西肉瘤或隱球菌性腦膜炎有助于確診。 四 治療 對艾滋病目前尚無確實有效的治療方法。 1．抗HIV藥 主要作用于HIV本身或使病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶失活。其中以疊氮胸苷(AZT)是公認(rèn)的比較實用的抗HIV藥，有較好的阻斷HIV復(fù)制的作用，毒副作用相對也比較少，可延長病人存活期，增強患者的生活能力。 2．免疫增強劑 可試用，但作用不大。主要有白細胞介素-2(IL-2)、γ—干擾素。IL-2是T淋巴細胞釋放的一種引起免疫反應(yīng)的介導(dǎo)物，對治療艾滋病患者的免疫缺陷有一定的作用。 3．條件性感染的治療 4．抗癌治療 對卡波濟肉瘤，可采用放療，或用長春新堿、阿霉素、博萊霉素來進行化療；淋巴瘤及其他惡性腫瘤可采用該類腫瘤平常常用的化療方案治療。5．中醫(yī)藥治療 采用補益扶正、清熱解毒、理氣活血、益氣養(yǎng)陰等治法，有一定療效。6．艾滋病人手術(shù)的危險性艾滋病病人行肛管直腸手術(shù)的危險性：多數(shù)HIV病人的肛管直腸手術(shù)是小手術(shù)，如小膿腫切開引流、經(jīng)直腸活檢、痔切除、內(nèi)括約肌切開術(shù)及肛瘺手術(shù)等，雖然這些是小手術(shù)，但是傷口愈合仍是一個大問題。術(shù)后死亡率、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率常不能預(yù)測，有些作者認(rèn)為減低的CD4細胞計數(shù)并不會減低傷口愈合率，不能依此而避免手術(shù)。然而有人認(rèn)為CD4減低與傷口愈合率減低及預(yù)后不好是有關(guān)的。 艾滋病病人的腸切除危險性：艾滋病病人行腸切除的死亡率及并發(fā)癥與其病理有關(guān)。巨細胞病毒當(dāng)合并回結(jié)腸炎或直腸結(jié)腸炎所致出血或穿孔是最常見的結(jié)腸切除術(shù)的指征，其他病變淋巴瘤、卡波西肉瘤偶需腸切除。急癥次全結(jié)腸切除極差，30天內(nèi)的死亡率為71％，而選擇性手術(shù)預(yù)后較好。

肛門直腸狹窄是指肛門、肛管及直腸由于外傷、炎癥或先天性的發(fā)育缺陷引起的直腸或肛管、肛門縮小、變窄，腸內(nèi)容物通過受阻。患者出現(xiàn)大便變細、排糞困難、肛門疼痛、或出現(xiàn)腹脹等表現(xiàn)。 一 病因1．醫(yī)源性損傷 臨床上常見的病因是肛門部的手術(shù)不當(dāng)，皮膚切除過多容易發(fā)生肛門狹窄。直腸粘膜脫垂或內(nèi)痔用硬化劑注射時，如在同一平面上注射的點過多或注射劑量過大均可造成狹窄。以及行保留肛門的肛管直腸腫瘤切除術(shù)時，由于吻合口過小，亦可造成肛管直腸的環(huán)形狹窄。 2．意外損傷及理化傷 肛門直腸的交通事故傷、墜落傷、刀傷、戰(zhàn)傷及強酸、強堿損傷，燒傷、燙傷、放療損傷等。由于傷后瘢痕形成可致肛門直腸狹窄。 3．炎癥 克隆病、腸結(jié)核、血吸蟲病、性病、潰瘍性結(jié)腸炎、肛周膿腫、復(fù)雜性肛瘺、化膿性汗腺炎、阿米巴性腸炎等，均可使肛管直腸的結(jié)締組織增生、肥厚、瘢痕形成，使肛門直腸狹窄。4．先天性肛管直腸發(fā)育不良 在胚胎發(fā)育過程中如果肛旁隙未消失，將會導(dǎo)致先天性肛管狹窄。以及先天性肛門閉鎖，如處理不當(dāng)，常常造成肛門狹窄，并有骶尾骨發(fā)育畸形壓迫肛管直腸致肛管直腸狹窄者。5．腫瘤及腫物的壓迫 常見的是肛管、直腸癌，直腸平滑肌肉瘤、直腸巨大息肉，陰道、子宮腫瘤，前列腺癌、淋巴瘤、脊索瘤，骶前脊膜膨出、骶前囊腫、骶尾部畸胎瘤等均可引起肛管直腸狹窄。 (二) 肛門直腸狹窄的分類 1．根據(jù)病史分 先天性及繼發(fā)性狹窄。 2．根據(jù)病理性質(zhì)分 良性及惡性狹窄。 3．根據(jù)形態(tài)分 部分狹窄、環(huán)形狹窄及管狀狹窄。 (1)部分狹窄：狹窄僅累及肛門、肛管或直腸的一部分，呈瓣狀或半環(huán)形，未構(gòu)成環(huán)形。大便變細，狹窄部位尚可通過一示指，較多見。 (2)環(huán)形狹窄：狹窄呈環(huán)狀累及肛門，肛管或直腸1周，縱徑長度<2cm，較多見。 (3)管狀狹窄：狹窄構(gòu)成一圈，縱徑長度 > 2cm，較少見。 4．根據(jù)狹窄的程度分 Nilson提出在麻醉下進行分度較為合理，并分成以下3度： (1)輕度：軟便可以排出，但需用力摒便才可將便排出。示指或中號Hill-Ferguson牽開器尚可插入。 (2)中度：排便困難，有時稀便或氣體不能控制。示指或中號Hill-Ferguson牽開器用力才能插入，患者疼痛明顯。 (3)重度：排便排氣均困難，并有假性肛門失禁、肛周潮濕。小指或小號Hill-Ferguson牽開器用力才能插入，或不能插入。 三 臨床表現(xiàn) 1．排糞困難大便變細 由于出口處通道變小，糞便通過受阻，患者常述排糞困難，由于糞便不易排出。常加大力氣摒便，但排出的便變細、變形或帶溝槽狀，或大便帶血。 2．肛門下墜及疼痛 由于糞便下移至直腸不能順利排出，加之肛門直腸的炎癥故出現(xiàn)肛門下墜感。并因排糞過于用力損傷肛門，以及炎癥等因素影響而出現(xiàn)肛門疼痛及大便帶血。 3．假性肛門失禁及潮濕 肛門直腸狹窄，直腸內(nèi)糞便潴留過多，壓力過高使糞便擠出肛門外，即所謂的假性肛門失禁。肛門直腸瘢痕所致的狹窄，由于瘢痕的原因，肛門或直腸既不能有效的擴張，又不能完全閉合，經(jīng)常有糞水不自主地流出肛門外而致肛門潮濕，如時間過長肛周皮膚可出現(xiàn)濕疹樣改變，瘙癢、疼痛，有的可發(fā)生糜爛及潰瘍。 4．腹脹、腹痛 腹脹腹痛重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐等慢性不完全性腸梗阻的表現(xiàn)，排便后癥狀緩解，但數(shù)天或數(shù)十天后上述癥狀又出現(xiàn)。該癥狀多發(fā)生在直腸狹窄較嚴(yán)重的患者中，病程多較長，因直腸狹窄不如肛門狹窄容易診斷。狹窄以上的糞便，由于在腸腔內(nèi)停留時間過長，經(jīng)大腸桿菌作用發(fā)酵產(chǎn)氣過多，進一步加重腹脹出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。檢查：有的腹部可見腸型及蠕動波。有的因排糞困難誤服泄劑。引起腸運動加強，誘發(fā)腸梗阻。 四 診斷 根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及局部檢查即可作出肛門直腸狹窄的診斷。但應(yīng)了解患者有無先天性肛門直腸疾病，肛門直腸炎癥及外傷或手術(shù)史。肛門直腸狹窄的患者常表現(xiàn)為排糞困難、便秘、大便變細、肛門潮濕；狹窄嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不完全性腸梗阻的癥狀。直腸指診可觸到狹窄的肛門、肛管或直腸，示指不能通過，局部可捫及僵硬的瘢痕彈性差或無彈性。內(nèi)鏡檢查可見狹窄的腸腔及瘢痕。對手指及內(nèi)鏡檢查不能通過狹窄部位的患者應(yīng)行鋇灌腸或碘油灌腸檢查，以了解狹窄的范圍、程度及形態(tài)。如環(huán)形狹窄、X線表現(xiàn)呈啞鈴狀，管形狹窄者呈漏斗狀，瓣形狹窄者呈缺損狀。對直腸粘膜及肛管皮膚外腫塊壓迫所致狹窄，可作肛管或直腸內(nèi)超聲檢查，可以鑒別是囊性還是實質(zhì)性，有的可鑒別是良、惡性，以及腫塊浸潤腸壁的深度及范圍。狹窄疑是腫瘤所致時，應(yīng)作活檢?；顧z判斷良惡性腫瘤所致的狹窄十分重要，應(yīng)加重視。一般良性狹窄多呈環(huán)形，局部硬而光滑，腫瘤所致的狹窄一般多不規(guī)則，粘膜破壞、潰瘍形成、組織質(zhì)地脆，指套帶血等表現(xiàn)?？梢尚圆≌邞?yīng)做血清梅毒試驗，冷凝集試驗。對疑特異性感染如阿米巴痢疾、菌痢、結(jié)核、血吸蟲病等，應(yīng)作涂片、細菌培養(yǎng)及活組織檢查。 五 鑒別診斷 肛門直腸的狹窄首先應(yīng)鑒別是良性狹窄還是惡性狹窄，是先天性還是某種疾病或外傷的并發(fā)癥或后遺癥。一般先天性肛門直腸狹窄多見于新生兒；炎癥引起的多有腹瀉、粘液血便史；肛門部感染引起的，多有肛周疼痛、流膿、發(fā)熱等肛周感染的病史；外傷或手術(shù)引起的、有外傷或手術(shù)史，有以上明確病史的一般均不難鑒別，需要鑒別的是一些病史及癥狀不太明確的肛門直腸狹窄的患者，如腫瘤、慢性腹瀉及性病性淋巴肉芽腫等。 1．直腸癌 直腸癌引起的狹窄排糞困難多呈進行性加重，多有血便或粘液血便，大便次數(shù)增多，肛門下墜感等。而早期直腸癌上述癥狀均不明顯，可能偶爾出現(xiàn)便血等癥狀。故引起直腸狹窄的直腸癌多屬晚期。直腸遠端癌，一般通過直腸指診均可捫到腫塊、凹凸不平、質(zhì)地中等偏硬，腫塊侵犯腸壁1周或幾乎1周，指套多帶粘液及血。直腸近端的癌應(yīng)用乙狀結(jié)腸鏡檢查及纖維結(jié)腸鏡檢查，可見腫瘤高低不平、糜爛、出血、質(zhì)地脆、觸之易出血，腫瘤可侵犯腸壁1周或4／5周等不同周徑、腸腔狹窄，鏡不能通過，活檢一般均可明確診斷。 直腸癌術(shù)后吻合口癌復(fù)發(fā)及吻合口過小所致的狹窄應(yīng)加以鑒別，前者直腸指檢吻合口多可捫及腫塊或潰瘍，指套帶血。后者吻合口雖小，但吻合口一周瘢痕均勻一致，有輕度的僵硬感，但無腫塊，作活檢或CT檢查可鑒別。 2．炎性腸病 炎性腸病指潰瘍性結(jié)腸炎及克隆病，兩者均可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、粘液血便、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，均可致腸腔狹窄或內(nèi)瘺，其主要鑒別點如下： (1)潰瘍性結(jié)腸炎：病變多侵犯直腸及左半結(jié)腸，部分患者病變侵犯全結(jié)腸，病變呈連續(xù)性損害。急性期粘膜充血、水腫、粘膜血管紋理不清楚、有密集、細小淺表潰瘍，潰瘍直徑多在0．1～0．3cm大小。嚴(yán)重者腸粘膜廣泛糜爛、出血、密集淺表潰瘍、粘膜質(zhì)地脆，腸腔內(nèi)有大量血液及粘液。潰瘍性結(jié)腸炎愈合過程中可形成大量的息肉和大量的瘢痕導(dǎo)致直腸狹窄。 (2)克隆?。涸摬≈饕獡p害口腔至直腸的整個消化道，病變呈跳躍、節(jié)段性損害，有時可見2～3條縱行潰瘍并列存在，有的潰瘍縱橫交錯存在，潰瘍邊緣是增生的大量的肉芽組織，大體觀呈鵝卵石鋪路征。由于病變部位的增生、纖維化、瘢痕形成而形成狹窄，克隆病形成腸腔狹窄者占1／4。該病侵犯直腸者多在齒線以上，少數(shù)累及肛管，這種狹窄多呈管狀，狹窄伴有膿腫或肛瘺存在者，應(yīng)高度重視克隆病存在的可能。 (3)性?。褐饕孕圆⌒粤馨腿庋磕[多見，以女性多見，有不潔性交史。病變侵犯生殖器、直腸和腹股溝淋巴結(jié)，病毒感染。患者有排糞困難、里急后重、膿血便。病變多位于齒線上方，呈管狀狹窄、質(zhì)地硬、表面多光滑、色蒼白，肛門口呈開放狀。血清冷凝集試驗及Freire試驗陽性。 (4)腸結(jié)核：腸結(jié)核以結(jié)腸的回盲部多見，但少數(shù)腸結(jié)核也侵犯直腸、肛管。增生型腸結(jié)核由于結(jié)核肉芽組織極度增生，形成巨大的腫塊而致腸管狹窄。潰瘍型腸結(jié)核若與粘膜粘連，可牽拉或壓迫腸管形成狹窄；潰瘍愈合、纖維組織增生、瘢痕形成也可使腸管狹窄。檢查：結(jié)核性肉芽組織有水腫、糜爛、出血、質(zhì)地脆，大體觀與克隆病的肉芽組織難以鑒別，故應(yīng)活檢借助于病理診斷。但腸結(jié)核患者除有腹瀉外，還表現(xiàn)為潮濕、盜汗、消瘦等，抗結(jié)核治療效果好。 六 治療 肛門直腸狹窄患者中多數(shù)是由于外傷或手術(shù)引起，故在行肛門直腸手術(shù)時，預(yù)防肛門直腸的狹窄是極其重要的。如在行痔切除等手術(shù)時，應(yīng)避免肛門皮膚切除過多，腸段切除在與肛管或直腸吻合時，選擇吻合器應(yīng)合適，不能過于偏小，以防吻合口狹窄。肛門直腸狹窄的治療應(yīng)根據(jù)良惡性的不同狹窄，采取不同的治療方案。如惡性腫瘤所致的狹窄，應(yīng)行腫瘤切除或根治術(shù)，或放射治療、化療等，如腫瘤不能切除，狹窄無法解除，并發(fā)有腸梗阻者，應(yīng)行梗阻近端結(jié)腸造口等治療。肛門直腸良性狹窄的治療主要以下方法： 1．保守治療 (1)氣囊擴張法：適用于直腸的環(huán)形狹窄，該方法容易掌握、療效好。通過纖維乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡看見狹窄的腔后，從鏡的活檢管道內(nèi)插入氣囊控制器，擴張器通過狹窄的腸腔，將擴張器的氣囊中部置于環(huán)形狹窄處，然后通過氣囊連接管向氣囊內(nèi)充氣，氣囊膨大擴張狹窄的腸管。擴張持續(xù)10～15分鐘，然后抽出氣囊內(nèi)的氣體，退出擴張器及纖維腸鏡。 (2)手指及金屬器械擴張法：適用于肛管及直腸遠端的擴張。此法簡便易行。但操作中要輕柔，防止粗暴擴張，以防穿孔及肛管撕裂。擴張時間同前。 (3)理療：局部電療、熱療等可使瘢痕軟化，使狹窄處擴張。 用上法治療期間患者應(yīng)多吃含纖維素高的食物，因成形大便有擴肛作用，以維持機械擴肛及理療的效果。 2．手術(shù)治療 適用于肛門直腸良性狹窄的患者。術(shù)前腸道準(zhǔn)備與一般結(jié)、直腸手術(shù)的腸道準(zhǔn)備相同。(1)縱切橫縫術(shù)：適用于不超過2cm的部分及環(huán)形肛管狹窄和遠端直腸環(huán)形狹窄患者。(2)Y-V肛門成形術(shù)：適用于齒線以下瘢痕呈半環(huán)形狹窄或肛門，肛管呈環(huán)形狹窄者。 (3)V-Y皮瓣肛管成形術(shù)：適用于肛管管性狹窄的患者。 (4)S形皮瓣肛管成形術(shù)：適用于較大的肛管環(huán)形狹窄。 (5)Z形皮瓣肛門成形術(shù)：適用于肛管環(huán)形狹窄瘢痕輕的患者。 (6)經(jīng)骶尾直腸狹窄縱切橫縫術(shù)：適用于中上段直腸狹窄患者。(7)經(jīng)腹直腸狹窄切除術(shù)：適用于直腸上段或中下段狹窄經(jīng)上述治療無效者。術(shù)后處理：為了避免或減少術(shù)后切口的感染，一般術(shù)后禁食3天，輸液、應(yīng)用抗生素及對癥處理，如大便稀、次數(shù)多可用復(fù)方樟腦酊5ml每天1～2次。3天后進流質(zhì)飲食。大便后用1：10潔爾陰坐浴、換藥。1周拆線。10天后開始擴張，每日1次或2--3次至痊愈。