乳腺甲狀腺外科

二 常規(guī)乳腺X線檢查和報(bào)告規(guī)范(附錄Ⅱ)1 乳腺X線檢查技術(shù)規(guī)范1.1 投照前準(zhǔn)備工作 醫(yī)技人員耐心給被檢查者解釋拍片過程以及拍片時(shí)夾板壓迫乳房給被檢查者帶來的不適，使之放松，從而使受檢者理解并予以配合。1.2 常規(guī)投照體位 正確擺位是獲得一張高質(zhì)量乳腺X線片的基礎(chǔ)。乳腺X線攝片的常規(guī)投照體位為雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜(MLO)位及頭足軸(CC)位。1張好的MLO位片顯示如下：乳房被推向前上，乳腺實(shí)質(zhì)充分展開，胸大肌可見，較松弛，下緣達(dá)乳頭水平，乳頭在切線位，部分腹壁包括在片中，但與下部乳腺分開，絕大部分乳腺實(shí)質(zhì)顯示在片中。1張好的CC位片顯示如下：乳房在片子的中央，乳頭切線位，小部分胸大肌可見，外側(cè)乳腺組織可能不包括在片中。1.3 補(bǔ)充投照體位和投照技術(shù) 對(duì)于MLO位及CC位顯示不良或未包全的乳腺實(shí)質(zhì)，可以根據(jù)病灶位置的不同選擇以下體位予以補(bǔ)充：外內(nèi)側(cè)(LM)位、內(nèi)外側(cè)(ML)位、內(nèi)側(cè)頭足軸(MCC)位、外側(cè)頭足軸(LCC)位、尾葉(CLEO)位及乳溝位。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)在以上常規(guī)攝影中顯示出的異常改變，可進(jìn)行一些特殊攝影技術(shù)，其可在任何投照位上進(jìn)行。包括局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影。目的是使病灶得以更好地顯示而明確病變性質(zhì)。2 診斷報(bào)告規(guī)范 參照美國放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)(BreastImaging Reporting and Data System，BI-RADS)，描述乳腺內(nèi)腫塊和鈣化等異常表現(xiàn)的X線征象。2.1 腫塊 在2個(gè)相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能見到的有一定輪廓的占位性病變，僅在1個(gè)投照位置上見到的可疑腫塊影稱“致密影”，無明顯邊緣的稱“不對(duì)稱”改變。X線所見腫塊并不一定與臨床所觸診的腫塊完全一致。X線圖像上所發(fā)現(xiàn)的腫塊，臨床不一定能夠觸及(因病灶太小或質(zhì)軟)；臨床所觸及的腫塊，X線圖像上亦可能因?yàn)榛颊呷橄賹?shí)質(zhì)豐富而未能顯示。部分患者腫塊周邊伴有浸潤(rùn)和水腫，觸診常比X線圖像所顯示的腫塊范圍要大。腫塊的描述包括邊緣、形態(tài)和密度3個(gè)方面，其中腫塊的邊緣征象對(duì)判斷腫塊的性質(zhì)最為重要。2.1.1 腫塊邊緣描述 ⑴清晰：超過75％的腫塊邊界與周圍正常組織分界清晰、銳利。 ⑵模糊：超過75％的腫塊邊界被鄰近的正常組織遮蓋而無法對(duì)其作進(jìn)一步判斷。⑶小分葉：腫塊邊緣呈小波浪狀改變。⑷浸潤(rùn)：邊界不規(guī)則。⑸星芒狀：從腫塊邊緣發(fā)出放射狀線影。2.1.2 腫塊形態(tài)描述 包括圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形。2.1.3 腫塊密度的描述 以腫塊與其周圍相同體積的乳腺組織相比分為高、等、低(不含脂肪)和脂肪密度4種。2.2 鈣化 對(duì)鈣化的描述從形態(tài)和分布2方面進(jìn)行。2.2.1 形態(tài) 分為典型良性鈣化、可疑鈣化、高度惡性可能的鈣化。良性鈣化可不描述，但當(dāng)這些鈣化可能會(huì)引起臨床醫(yī)生誤解時(shí)，這些良性鈣化需要描述。 ⑴典型良性鈣化有以下多種表現(xiàn)：①皮膚鈣化(粗大、典型者呈中心透亮改變)；②血管鈣化(管狀或軌道狀)；③粗糙或爆米花樣鈣化(纖維腺瘤蛻變的特征表現(xiàn))；③粗棒狀鈣化(連續(xù)呈棒桿狀，偶可呈分支狀，直徑通常>1 mm，沿導(dǎo)管分布，聚向乳頭，常為雙側(cè)乳腺分布，多見于分泌性病變)；⑤散在圓形和點(diǎn)狀鈣化；⑥環(huán)形或蛋殼樣鈣化(短徑<1 mm，見于脂肪壞死或囊腫)；⑦中空狀鈣化(短徑>1 mm，壁的厚度大于環(huán)形或蛋殼樣鈣化，常見于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸，偶可見于纖維腺瘤)；⑧牛奶樣鈣化(為囊腫內(nèi)鈣化，在CC位表現(xiàn)不明顯，為絨毛狀或不定形狀，在90度側(cè)位上邊界明確，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形、新月形、曲線形或線形，形態(tài)隨體位而發(fā)生變化是這類鈣化的特點(diǎn))；⑨縫線鈣化(由于鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見，典型者為線形或管形，繩結(jié)樣改變?？梢姷?；⑩營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化(常出現(xiàn)于放療后或外傷后的乳腺，鈣化形態(tài)不規(guī)則，多>0.5 mm，呈中空狀改變)。 ⑵可疑鈣化通常表現(xiàn)為不定形、粗糙不均質(zhì)鈣化。 ⑶高度惡性可能鈣化的表現(xiàn)為多形性不均質(zhì)鈣化(顆粒點(diǎn)狀)、線樣分支狀(鑄形)鈣化2種形式。2.2.2 鈣化分布 ⑴彌漫或散在分布：鈣化隨意分散在整個(gè)乳腺。雙側(cè)性彌漫分布的點(diǎn)樣鈣化多為良性改變。 ⑵區(qū)域狀分布：指較大范圍內(nèi)(>2 cm3)分布的鈣化，但又不能用以下特指的分布類型來描述，常超過1個(gè)象限的范圍，這種鈣化分布的性質(zhì)需結(jié)合鈣化形態(tài)綜合考慮。 ⑶簇狀分布：指至少有5枚鈣化占據(jù)在1個(gè)較小的空間內(nèi)(<2 cm3)，良、惡性病變都可以有這樣的表現(xiàn)。 ⑷線樣分布：鈣化排列成線形，可見分支點(diǎn)，提示源于1個(gè)導(dǎo)管，多為惡性改變。 ⑸段樣分布：常提示病變來源于1個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能發(fā)生在1葉或1個(gè)段葉上的多灶性癌。盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣鈣化，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化。2.3 結(jié)構(gòu)扭曲 指正常結(jié)構(gòu)被扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實(shí)質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對(duì)稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提請(qǐng)臨床切除活檢。2.4 特殊征象2.4.1 非對(duì)稱性管狀結(jié)構(gòu)/單個(gè)擴(kuò)張的導(dǎo)管 管狀或分支樣結(jié)構(gòu)可能代表擴(kuò)張或增粗的導(dǎo)管。如果不同時(shí)伴有其他可疑的臨床或影像征象，其意義不大。2.4.2 乳腺內(nèi)淋巴結(jié) 典型表現(xiàn)為腎形，可見淋巴結(jié)門脂肪所致的透亮切跡，常<1cm。當(dāng)淋巴結(jié)較大，但其大部分為脂肪替代時(shí)，仍為良性改變。可以是多個(gè)，也可能是1個(gè)淋巴結(jié)由于明顯的脂肪替代看上去像多個(gè)圓形結(jié)節(jié)影。對(duì)于乳腺外上部的特征性改變可以做出正確診斷。偶爾也可出現(xiàn)在其他區(qū)域。2.4.3 球形不對(duì)稱 與對(duì)側(cè)乳腺組織比較方能做出判斷，范圍較大至少達(dá)1個(gè)象限。包括1個(gè)較大的乳腺組織，密度較正常乳腺組織為高或有較明顯的導(dǎo)管可見，無局灶性腫塊形成，無結(jié)構(gòu)扭曲，無伴隨鈣化。常代表了正常變異，或?yàn)樘娲约に刂委煹慕Y(jié)果。但當(dāng)與臨床觸及的不對(duì)稱相吻合時(shí)，則可能有意義。2.4.4 局灶性不對(duì)稱 不能用其他形狀精確描述的致密改變。2個(gè)投照位置均顯示，但缺少真性腫塊特有的邊緣改變，較球形不對(duì)稱范圍要小。它可能代表的是1個(gè)正常的乳腺島，尤其當(dāng)其中含有脂肪時(shí)。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要對(duì)其作進(jìn)一步檢查，由此可能會(huì)顯示1個(gè)真性腫塊或明顯的結(jié)構(gòu)扭曲改變。2.5 合并征象 包括皮膚凹陷、乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、皮膚病變投照在乳腺組織、腋淋巴結(jié)腫大。3 病灶的定位 1個(gè)明確的病灶必須是三維立體的存在于乳腺內(nèi)，這需要病灶在2個(gè)投照位上均被看到而得以證實(shí)，尤其在2個(gè)相互垂直的投照位均顯示時(shí)則更精確。需要明確3點(diǎn)。①哪一側(cè)：左側(cè)或右側(cè)。②部位：共7個(gè)區(qū)域?；颊呙鎸?duì)檢查者，根據(jù)鐘面或象限定位或者兩者結(jié)合定位。象限定位包括外上象限、外下象限、內(nèi)上象限和內(nèi)下象限4個(gè)區(qū)域。另外還有3個(gè)區(qū)域不要求鐘面定位，即乳暈下區(qū)、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)。③深度：前1/3、中1/3、后1/3。乳暈下、中央?yún)^(qū)和尾葉區(qū)不要求深度定位。4 乳腺X線報(bào)告的組成 應(yīng)包括病史，與既往檢查片對(duì)比，投照體位，乳腺分型，任何相關(guān)的影像發(fā)現(xiàn)，最后是評(píng)估類別和建議。報(bào)告措辭應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)潔，使用術(shù)語詞典里的標(biāo)準(zhǔn)詞匯。應(yīng)清楚描述任何1個(gè)有意義的發(fā)現(xiàn)，如有前片，則描寫有無變化，最有意義的是新發(fā)現(xiàn)的病灶。4.1 乳腺分型 乳腺分型是X線透過乳腺組織衰減后，對(duì)整個(gè)乳腺構(gòu)成的簡(jiǎn)明描述，有助于判斷X線診斷的可靠程度，即病灶隱藏在正常乳腺組織中的可能性。對(duì)X線致密型乳腺，X線片對(duì)小病灶的檢出能力隨著乳腺腺體致密的程度上升而下降，臨床醫(yī)生應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)?？煞譃?種：①脂肪型：乳腺組織幾乎完全被脂肪組織所替代。②少量腺體型：有散在的纖維腺體影。③多量腺體型：乳腺組織分布不均勻，呈密度不均勻改變。這一類型會(huì)降低病灶檢出的敏感性。④乳腺組織非常致密型：可能會(huì)掩蓋其中的病灶。4.2 評(píng)估分類 應(yīng)給每1個(gè)病變作完整的分類和評(píng)估。常的是BI-RADS分級(jí)法。4.2.1 評(píng)估是不完全的 BI-RADS 0：需要召回(recall)補(bǔ)充其他影像檢查，進(jìn)一步評(píng)估或與前片比較。常在普查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后則很少用。推薦的其他影像檢查方法包括局部加壓攝影、放大攝影、特殊投照體位、超聲等。在我國，一些婦女乳腺脂肪較少，實(shí)質(zhì)豐富，乳腺組織缺乏自然對(duì)比，也需要采用其他影像學(xué)方法(如超聲、MRI)進(jìn)一步檢查，也可將其歸為0類。4.2.2 評(píng)估是完全的——最后分類 ⑴BI-RADS 1：陰性，無異常發(fā)現(xiàn)。乳腺是對(duì)稱的，無腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲和可疑鈣化可見。 ⑵BI-RADS 2：良性改變，肯定的乳腺良性腫塊(如纖維腺瘤、脂肪瘤、單純囊腫、積乳囊腫、積油囊腫及混合密度的錯(cuò)構(gòu)瘤)、肯定的良性鈣化(如環(huán)狀鈣化、邊界清晰的短條狀鈣化、粗的斑點(diǎn)狀鈣化、稀疏的大小較單一的圓點(diǎn)狀鈣化、多發(fā)的分泌性鈣化等)均屬此類。乳房?jī)?nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體以及符合手術(shù)部位的結(jié)構(gòu)扭曲等亦歸為此類?？偟膩碚f并無惡性的X線征象。 ⑶BI-RADS 3：可能是良性改變，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，放射科醫(yī)生期望此病變?cè)诙唐?<1年，一般為6個(gè)月)隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實(shí)他的判斷。這一類的惡性率一般<2％。無鈣化邊界清晰的腫塊、局限性的不對(duì)稱、簇狀圓形和(或)點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為良性可能大。對(duì)3類的常規(guī)處理為首先X線片短期隨訪(一般為6個(gè)月)，再6個(gè)月而后常規(guī)隨訪12個(gè)月至2年以上，經(jīng)過連續(xù)2～3年的穩(wěn)定可將原先的3類判讀(可能良性)定為2類判讀(良性)。 ⑷BI-RADS 4：可疑異常，要考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。其惡性的可能性各家報(bào)道不一，從2％～50％，一般認(rèn)為30％左右?？稍倮^續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對(duì)病變的處理做出最后決定。①4A：包括一組需活檢但惡性可能性較低的病變。對(duì)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。此類病變包括一些可捫及的、部分邊緣清楚的實(shí)體性腫塊，如超聲提示的纖維腺瘤、可捫及的復(fù)雜囊腫或可疑膿腫。②4B：中等惡性可能。對(duì)這組病變穿刺活檢結(jié)果和放射診斷結(jié)果的相關(guān)性接近一致，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)很重要。部分邊界清楚、部分邊界模糊的腫塊可能是纖維腺瘤或脂肪壞死是可以接受的，但乳頭狀瘤則需要切取活檢。③4C：更進(jìn)一步懷疑為惡性，但還未達(dá)到5類那樣典型的一組病變。此類中包括邊界不清、不規(guī)則形的實(shí)體性腫塊或新出現(xiàn)的微細(xì)的多形性成簇鈣化。此類病理結(jié)果往往是惡性的。 這些更細(xì)分類提請(qǐng)臨床醫(yī)生對(duì)診斷為BIRADS4但活檢為良性的病例進(jìn)行隨訪復(fù)查的必要性，同時(shí)要求病理科醫(yī)生對(duì)放射科診斷為4C而活檢為良性病變應(yīng)做進(jìn)一步的分析。 ⑸BI-RADS 5：高度懷疑惡性(幾乎肯定的惡性)，臨床應(yīng)采取適當(dāng)措施。這一類病變有高度的惡性可能性，檢出可能性≥95％。常為形態(tài)不規(guī)則星芒狀邊緣的高密度腫塊、段樣和線樣分布的細(xì)小線樣和分支狀鈣化、不規(guī)則星芒狀腫塊伴多形性鈣化。 ⑹BI-RADS 6：已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)采取積極的治療措施。用來描述活檢已證實(shí)為惡性但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)估。主要是評(píng)價(jià)先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前新輔助化療的影像改變。根據(jù)BI-RADS的描述，BIRADS6不適合用來對(duì)惡性病灶切除(腫塊切除術(shù))后的隨訪。手術(shù)后可能沒有腫瘤殘留的征象，其最終的評(píng)估應(yīng)該是BI-RADS 3(可能良性)或2(良性)；如殘留有惡性可疑的鈣化，其最終的評(píng)估應(yīng)該是BI-RADS 4(可疑惡性)或5(高度提示惡性)，可建議活檢或手術(shù)干預(yù)。注： 本規(guī)范的制定，參考了美國放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)第4版的內(nèi)容。三 乳腺超聲檢查和報(bào)告規(guī)范(附錄Ⅲ)1 超聲檢查的儀器 常規(guī)的檢查采用彩色多普勒超聲儀的實(shí)時(shí)線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5～10 MHz，有條件可用到10～15 MHz。2 超聲檢查的方法 檢查前一般無需特殊準(zhǔn)備，有乳頭溢液者最好不要將液體擠出。根據(jù)需要患者取仰臥或側(cè)臥位，如果患者自覺特殊體位有腫塊的感覺，可以讓患者采用特殊體位進(jìn)行超聲檢查，如直立或者坐位等。檢查時(shí)患側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探頭直接放在乳房表面，對(duì)乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個(gè)象限進(jìn)行全面掃查，次序可由操作者自行確定，尤以乳頭為中心行放射性掃查為佳。注意檢查范圍全面，不要漏檢，同時(shí)應(yīng)檢查腋下淋巴結(jié)情況。3 超聲檢查的程序3.1 基本要求 檢查時(shí)應(yīng)先對(duì)乳腺及周圍組織進(jìn)行全面的常規(guī)二維超聲檢查，然后對(duì)發(fā)現(xiàn)病灶的區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)的二維超聲檢查，檢查的內(nèi)容包括：病灶的位置、大小或范圍的測(cè)定、邊界、邊緣、形狀、內(nèi)部及后方回聲、鈣化及周圍組織包括皮膚，胸肌及韌帶等結(jié)構(gòu)的變化等。病灶的大小或范圍的測(cè)量應(yīng)該選取其具最長(zhǎng)徑線的切面進(jìn)行兩條互相垂直的最長(zhǎng)徑線即第一及第二徑線的測(cè)量，然后在與此切面垂直的具有最長(zhǎng)徑線切面上進(jìn)行第三個(gè)徑線的測(cè)量。測(cè)量時(shí)，病灶邊界清晰時(shí)按照邊界測(cè)量，腫塊邊界模糊時(shí)，應(yīng)該根據(jù)腫塊的最大邊緣部分或周邊的聲暈測(cè)量。在二維聲像圖的基礎(chǔ)上應(yīng)輔助彩色及能量多普勒超聲檢查，觀察彩色血流的走向及分布并在多普勒頻譜上測(cè)量各種血流參數(shù)。儀器條件允許的話可采用三維重建成像、彈性成像、造影增強(qiáng)對(duì)比成像等技術(shù)輔助診斷，并測(cè)量相應(yīng)的參數(shù)。3.2 圖像的存儲(chǔ) 內(nèi)容應(yīng)該包括：患者的姓名、年齡、性別和診療記錄號(hào)碼(門診號(hào)或住院號(hào)，超聲登記號(hào))，設(shè)備名稱和檢查條件標(biāo)識(shí)，體位標(biāo)記包括：乳腺的方位(左或右)，病灶的位置，包括距乳頭中央的距離、鐘面形式的標(biāo)記、顯示病灶時(shí)的探頭切面標(biāo)識(shí)。病灶圖像存儲(chǔ)至少應(yīng)記錄2個(gè)以上有特征的不同方向切面，應(yīng)盡量完整存儲(chǔ)記錄病灶各種超聲特點(diǎn)的聲像圖，如：鈣化、血流、能量圖、多普勒頻譜、彈性成像、三維重建及造影增強(qiáng)對(duì)比成像等，必要時(shí)可存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。對(duì)于超聲檢查沒有異常的乳腺，可以僅存儲(chǔ)各象限的放射狀切面的聲像圖以表明對(duì)患者做過全面的超聲檢查。3.3 報(bào)告書寫 以上各項(xiàng)檢查結(jié)果及所測(cè)參數(shù)均應(yīng)在超聲報(bào)告中加以詳細(xì)描述，最后綜合各種檢查結(jié)果得出超聲的診斷結(jié)論，包括：乳腺正?；虍惓５呐袛啵缬挟惓５木衷钚圆∽儜?yīng)明確病灶的物理性質(zhì)，對(duì)應(yīng)的診斷分級(jí)(參照美國放射學(xué)會(huì)的BI-RADS)，相應(yīng)的處理建議(在分級(jí)中默認(rèn))，并盡可能做出合理的病理性質(zhì)診斷。4 超聲診斷報(bào)告的規(guī)范 為了使超聲報(bào)告既個(gè)體化又標(biāo)準(zhǔn)化，首先對(duì)超聲報(bào)告中的描述性語言進(jìn)行統(tǒng)一定義。4.1 乳腺超聲的回聲模式 個(gè)體乳腺的超聲在聲像圖的表現(xiàn)上存在差異，因此，通常將自身腺體內(nèi)脂肪組織回聲定義為等回聲，沒有回聲定義為無回聲，有回聲的與脂肪組織回聲對(duì)比，按照回聲的強(qiáng)弱分別定義為弱回聲、低回聲、等回聲、高回聲及強(qiáng)回聲。4.2 正常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn) 正常乳腺的聲像圖由淺入深依次為①皮膚：呈帶狀強(qiáng)回聲，厚2～3 mm，邊緣光滑整齊。②淺筋膜和皮下脂肪：淺筋膜呈線狀高回聲，脂肪組織呈低回聲，由條索狀高回聲分隔，邊界欠清。③乳腺腺體：因人而異，厚薄不一，老年人可萎縮僅3 mm，腺體呈中強(qiáng)回聲帶夾雜有低回聲，排列較整齊。腺體與皮膚間有三角形的中強(qiáng)回聲韌帶，稱為庫柏(Copper)韌帶，其后方回聲可衰減。④深筋膜：筋膜呈線狀高回聲，光滑整齊，筋膜間脂肪呈低回聲。⑤胸肌及肋骨：胸肌為梭形的均質(zhì)低回聲區(qū)，肋骨為弧形強(qiáng)回聲，其后方衰減為聲影。整體的乳腺超聲表現(xiàn)有均勻和不均勻2種，均勻的乳腺在聲像圖上表現(xiàn)為連續(xù)一致的脂肪、韌帶、纖維及腺體組織回聲，從乳頭、乳暈至周邊組織腺體逐漸變薄。不均勻的乳腺可以表現(xiàn)為局部性或者彌漫性的，聲像圖表現(xiàn)為腺體不規(guī)律的增厚、回聲的增強(qiáng)或者減弱等。4.3 異常的乳腺組織聲像圖表現(xiàn) 乳腺的異常應(yīng)從不同的切面上全面觀察以排除正常的組織及結(jié)構(gòu)，如脂肪組織和肋骨等，局灶性的病變聲像圖表現(xiàn)需按照以下征象描述。4.3.1 形狀 聲像圖上病灶的外形，分為：①規(guī)則：包括圓形、橢圓形或分葉狀等有規(guī)律可循的外形。②不規(guī)則：所有沒有規(guī)律可循的外形。4.3.2 飽滿度 病灶最長(zhǎng)軸和與之垂直的最長(zhǎng)短軸的比例關(guān)系。①飽滿：所謂病灶外形飽滿或長(zhǎng)短軸比例<2∶1甚至接近于1。②不飽滿：所謂病灶外形不飽滿或長(zhǎng)短軸比例>2∶1。4.3.3 邊界 病灶與周圍組織交界的部分在聲像圖上的表現(xiàn)。①清晰：病灶與周圍組織間有明確的界限，包括包膜、聲暈，定義為邊界清晰。②不清晰：病灶與周圍組織間沒有明確的界限定義為不清晰。同一病灶可部分邊界清晰，部分邊界不清晰。4.3.4 邊緣 病灶明確的邊緣部分在聲像圖上的表現(xiàn)。 ⑴光整：病灶的邊緣光滑整齊，可以有2~3個(gè)大的光滑波折。 ⑵不光整：病灶的邊緣不光滑不整齊，分為3種模式。①小葉：病灶的邊緣有較多短小的環(huán)形波紋，呈扇貝狀。②成角：病灶的邊緣部分有尖銳的轉(zhuǎn)角，通常形成銳角，類似蟹足，故亦可稱蟹足狀。③毛刺：病灶的邊緣有銳利的放射狀線條樣表現(xiàn)。 同一病灶的邊緣可并存上述多種表現(xiàn)。4.3.5 回聲模式 病灶的內(nèi)部回聲，按照前述乳腺超聲回聲模式定義，內(nèi)部回聲可以是單一的，也可以是多種回聲復(fù)合的，其分布的表現(xiàn)可以分為2種。 ⑴均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布均勻的單一回聲，分為無回聲、弱回聲、低回聲、中等回聲、高回聲及強(qiáng)回聲。 ⑵不均勻：病灶內(nèi)部回聲為分布不均勻單一回聲或幾種混合的回聲。4.3.6 后方回聲 病灶后方回聲是對(duì)比周圍同等深度的正常組織出現(xiàn)的聲像圖特征，其代表了病灶在聲學(xué)傳導(dǎo)方面的特性。 ⑴增強(qiáng)：病灶后方回聲高于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方回聲增強(qiáng)。 ⑵不變：病灶后方回聲與周圍同等深度的正常組織相同，表現(xiàn)為病灶后方回聲無增強(qiáng)或無衰減。 ⑶衰減：病灶后方的回聲弱于周圍同等深度的正常組織，表現(xiàn)為病灶后方為低回聲或無回聲，后者即聲影。 ⑷混合：部分病灶后方回聲有不止一種的表現(xiàn)，說明腫塊內(nèi)部成分的不均勻性。4.3.7 周圍組織 部分病灶對(duì)周圍組織的影響在聲像圖上的表現(xiàn)。 ⑴皮膚及皮下脂肪組織層水腫增厚：局部或者彌漫的皮膚及皮下脂肪組織的增厚，回聲增強(qiáng)，皮下脂肪組織層內(nèi)可見條帶狀的擴(kuò)張淋巴管回聲。 ⑵皮膚凹陷、高低不平：皮膚表面高低不平或出現(xiàn)局限性的或多處的皮膚表面凹陷。 ⑶病灶周圍組織水腫：病灶周圍組織增厚，回聲增強(qiáng)。 ⑷結(jié)構(gòu)扭曲：病灶引起周圍正常解剖層次的結(jié)構(gòu)的扭曲或連續(xù)性中斷，包括病灶處皮膚、淺筋膜層、腺體層、深筋膜層及胸肌層的改變。 ⑸Cooper韌帶改變：韌帶牽拉或者增厚。 ⑹導(dǎo)管：腺體內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)徑的異常擴(kuò)張或?qū)Ч茏呦虻呐で?.3.8 鈣化 乳腺腺體或病灶內(nèi)顯示的強(qiáng)回聲稱為鈣化，一般認(rèn)為>0.5mm的鈣化屬于大鈣化，大鈣化可能會(huì)伴有聲影，<0.5 mm的鈣化屬于小鈣化。乳腺組織中的孤立或散在的鈣化因?yàn)橄袤w內(nèi)纖維結(jié)締組織的關(guān)系有時(shí)難以鑒別。鈣化的形態(tài)可呈泥沙狀、顆粒狀、短段狀或弧形等，鈣化的分布可為單一、成堆、成簇、散在或彌漫等。4.4 彩色超聲檢查 用于檢測(cè)腺體組織及病灶內(nèi)血管的檢查。病灶的血管分布是一項(xiàng)特征性的分析指標(biāo)，通常對(duì)比對(duì)側(cè)的相同區(qū)域或者同側(cè)乳房的正常區(qū)域。彩色及能量多普勒超聲檢查會(huì)受到各種因素的影響：如血流速度較低、彩色多普勒的靈敏度設(shè)定等，探頭施壓可以使小血管特別是靜脈閉塞，因此檢查時(shí)應(yīng)避免用力，囊腫內(nèi)無血流(加壓會(huì)出現(xiàn)血流偽像)。良性病灶內(nèi)血流一般較少，惡性病灶內(nèi)部及周邊的血流可以明顯增多，且走向雜亂無序，部分病灶有由周邊穿入的特征性血流。除對(duì)血流形態(tài)學(xué)的觀察，還應(yīng)對(duì)血流的各項(xiàng)多普勒參數(shù)進(jìn)行測(cè)定，診斷意義除阻力指數(shù)(RI)外其他的參數(shù)多存在爭(zhēng)議，一般惡性病變的RI>0.70。4.5 其他相關(guān)技術(shù) 可以根據(jù)檢查的需要進(jìn)行選擇。4.5.1 三維成像 乳腺病灶的三維超聲最大的作用不是對(duì)病灶的三維重建，而是對(duì)病灶冠狀面的觀察，此切面二維超聲無法觀測(cè)得到。惡性病灶在冠狀面上的最大發(fā)現(xiàn)是類似于二維圖像上病灶邊緣出現(xiàn)“結(jié)構(gòu)斷裂”現(xiàn)象，表現(xiàn)類似于星星或者太陽及周邊的光芒，國內(nèi)外不同學(xué)者稱為匯聚征或者太陽征。4.5.2 彈性成像 彈性成像是針對(duì)不同組織的彈性差別進(jìn)行的，一般認(rèn)為惡性腫瘤中的組織大部分具較高的硬度。但是由于目前各廠家儀器的不同設(shè)定，目前彈性成像未能形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.5.3 造影增強(qiáng)對(duì)比成像 造影增強(qiáng)對(duì)比成像在乳腺中的應(yīng)用受到探頭高頻率、造影劑諧振及病灶血管生長(zhǎng)等因素的影響，目前沒有很成熟的標(biāo)準(zhǔn)。5 乳腺超聲評(píng)估分類 超聲對(duì)病灶特征描述的專業(yè)術(shù)語要有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。超聲描述的專業(yè)術(shù)語需要體現(xiàn)對(duì)病灶良惡性的判斷和分級(jí)的影響，且對(duì)多個(gè)特征指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，相應(yīng)的專業(yè)術(shù)語內(nèi)涵也將會(huì)有所改變。本指南分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國放射學(xué)會(huì)的BI-RADS并結(jié)合我國的實(shí)際情況制定了以下分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： (1)評(píng)估是不完全的。 0級(jí)：需要其他影像學(xué)檢查(如乳腺X線檢查或MRI等)進(jìn)一步評(píng)估。 在多數(shù)情況下，超聲檢查可對(duì)乳腺進(jìn)行全面評(píng)估。當(dāng)超聲作為初次檢查時(shí)，下列情況則需要進(jìn)一步做其他檢查：一種情況是超聲檢查乳腺內(nèi)有明顯的病灶而其超聲特征又不足以做出評(píng)價(jià)，此時(shí)必需借助乳腺X線檢查或MRI；另一種情況是臨床有陽性體征，如觸及腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血、乳腺癌術(shù)后以及放療后疤痕需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也必須借助乳腺X線檢查或MRI對(duì)乳腺進(jìn)行評(píng)估。 (2)評(píng)估是完全的——最后分級(jí)。 1級(jí)：陰性。 臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常，如：無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚及無微鈣化等。為使陰性結(jié)論更可信，超聲檢查部位盡量與乳腺X線檢查聯(lián)合檢查所關(guān)注的乳腺組織區(qū)域?qū)?yīng)。 2級(jí)：良性病灶。 基本上可以排除惡性病變。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可6~12個(gè)月隨診。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)(也可以歸類1級(jí))、多次復(fù)查圖像無變化的良性病灶術(shù)后改變、有記錄的經(jīng)過多次檢查影像變化不大的結(jié)節(jié)可能為纖維腺瘤等。 3級(jí)：可能良性病灶。 建議短期復(fù)查(3~6個(gè)月)及其他進(jìn)一步檢查。 根據(jù)乳腺X線檢查積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超聲特征(實(shí)性橢圓形、邊界清、不飽滿的腫塊)病灶，很大可能是乳腺纖維腺瘤，它的惡性危險(xiǎn)性應(yīng)該小于2%，如同時(shí)得到臨床、乳腺X線檢查或MRI的印證更佳。多中心研究數(shù)據(jù)證實(shí)，除了基于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的活檢，超聲檢查短期隨訪也是安全的，短期隨訪是一種現(xiàn)在的處理策略。新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)(屬不確定類)、未捫及的多發(fā)復(fù)雜囊腫或簇狀囊腫、病理明確的乳腺炎癥、惡性病變的術(shù)后早期隨訪都可歸于該級(jí)。 4級(jí)：可疑的惡性病灶。 建議活檢。此級(jí)病灶的惡性危險(xiǎn)性3%~94%。評(píng)估4級(jí)即建議組織病理學(xué)檢查：細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、空芯針穿刺活檢、手術(shù)活檢提供細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。超聲聲像圖上表現(xiàn)不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于該級(jí)。目前可將其劃分為4A、4B及4C三類。4A級(jí)更傾向于良性可能，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)管內(nèi)病灶、不能明確的乳腺炎癥都可歸于該級(jí)，此級(jí)惡性符合率在3%~30%；4B級(jí)傾向于惡性，此級(jí)惡性符合率在31%~60%；4C級(jí)提示惡性可能性較高，此級(jí)惡性符合率在61%~94%。 5級(jí)：高度可能惡性，應(yīng)積極采取適當(dāng)?shù)脑\斷及處理。 超聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此級(jí)，其惡性危險(xiǎn)性大于95%，應(yīng)開始進(jìn)行積極的治療，經(jīng)皮活檢(通常是影像引導(dǎo)下的空芯針穿刺活檢)或手術(shù)治療。 6級(jí)：已經(jīng)活檢證實(shí)為惡性。此級(jí)用于在活檢已證實(shí)為惡性，但還未進(jìn)行治療的影像評(píng)上。主要是評(píng)價(jià)先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測(cè)手術(shù)前后和新輔助化療前后的影像改變。6 乳腺超聲報(bào)告的組成 報(bào)告用詞應(yīng)當(dāng)具體而簡(jiǎn)潔，使用不加修飾的術(shù)語；各項(xiàng)術(shù)語的定義、闡釋性用語不需出現(xiàn)在報(bào)告中；報(bào)告內(nèi)容應(yīng)當(dāng)盡量詳細(xì)，包含全部標(biāo)準(zhǔn)的描述；數(shù)據(jù)測(cè)量應(yīng)該遵守前述規(guī)范。包括下列內(nèi)容：6.1 患者信息的記錄包括姓名，年齡，醫(yī)療號(hào)碼等。6.2 雙側(cè)乳腺組織正常或異常聲像圖描述 異常的聲像圖包括：小葉增生，退化不全，妊娠哺乳期改變等。6.3 有意義的異常及病灶的聲像圖描述6.3.1 記錄病灶一般信息 記錄病灶所在側(cè)、位置(需要一致的和可以重復(fù)的系統(tǒng)定位，諸如鐘表定位、距乳頭的皮膚距離)、大小(至少兩個(gè)徑線，大者最好3個(gè)徑線)，同性質(zhì)的病灶較多時(shí)可選取較大及有特征的病灶測(cè)量，沒有必要測(cè)量所有病灶。6.3.2 病灶聲像圖的描述 應(yīng)按照BI-RADS內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行，包括病灶的外形、邊界、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、周圍組織、病灶及周圍的鈣化、血流以及各種特殊技術(shù)所見的各項(xiàng)特征，盡量用術(shù)語描述，并盡量注意保持與后面的病灶診斷和分級(jí)的一致性。6.3.3 結(jié)論 包括乳腺正?；虍惓?，發(fā)現(xiàn)病灶的物理性質(zhì)，對(duì)應(yīng)的診斷分級(jí)，相應(yīng)的處理建議(在分級(jí)中默認(rèn))，如可能盡量做出適當(dāng)?shù)呐R床病理診斷。6.3.4 病灶存儲(chǔ) 病灶應(yīng)當(dāng)儲(chǔ)存兩個(gè)垂直切面以上的聲像圖，聲像圖上有完整的各種條件及位置標(biāo)識(shí)。

注：本文轉(zhuǎn)載自搜狐健康-醫(yī)學(xué)科普欄目。原文注：作者盧靜華，解放軍306醫(yī)院，普通外科。原文注：品牌質(zhì)量管理辦公室左天宇編輯。筆者在門診經(jīng)常遇到哺乳的媽媽來咨詢“排殘乳”的問題。前不久，一位斷乳期母親花費(fèi)3千余元進(jìn)行所謂的“排殘乳”治療，引起乳房腫脹、疼痛，導(dǎo)致了乳腺炎。百度了一下，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)廣告鋪天蓋地，各種孕嬰網(wǎng)站比比皆是。 一則廣告說：“乳汁不及時(shí)排出毒素堆積過多，形成乳暈的疙瘩，甚至乳頭內(nèi)陷。經(jīng)過一段時(shí)間后奶水變質(zhì)，形成膿水，甚至血膿，黑水，如不及時(shí)排出會(huì)使整個(gè)乳腺組織發(fā)生病變，甚至癌變?！? 真得是這樣嗎？ 癌變——這個(gè)詞大概是引起哺乳婦女爭(zhēng)相“排殘乳”的根本原因吧。談癌色變的哺乳媽媽們，這樣保護(hù)你的乳房，方法正確嗎？ 問詢長(zhǎng)輩們，之前好像根本沒有“排殘乳”這一說。那時(shí)的乳腺癌發(fā)病率比現(xiàn)在低很多，為什么現(xiàn)在乳腺癌發(fā)生增多了呢？與沒有及時(shí)有效“排殘乳”有關(guān)嗎？讓我們來科學(xué)地理解這個(gè)問題。 斷乳后乳房?jī)?nèi)殘余乳汁發(fā)生了什么變化 斷乳后，乳汁水分逐漸減少，乳糖和鉀離子的濃度也同時(shí)減少，失去水分的乳汁含有脂肪比例越來越大，這時(shí)候排出來的乳汁會(huì)是粘稠的或牙膏樣的，有白色，乳白色，黃色。乳汁就如我們身體的一部分，乳房在斷乳后，腺體開始退化，就如大部隊(duì)打完仗后，開始撤軍一樣，分泌乳汁的細(xì)胞逐漸分解和吸收，乳汁也被吞噬細(xì)胞所分解吞噬，消化掉了。如果乳頭出現(xiàn)紅色的或紅褐色的液體，一定不是斷乳所導(dǎo)致，而是乳管內(nèi)發(fā)生了病變，應(yīng)該及時(shí)找?？漆t(yī)生診治了。 乳房?jī)?nèi)的乳汁都存在于管道里，叫做“輸乳管”，輸乳管就如一顆大樹的枝干，由粗到細(xì)，存在于細(xì)細(xì)導(dǎo)管里的離乳頭遙遠(yuǎn)的乳汁又如何能排出來呢？ 乳暈周圍可見多個(gè)凸起小疙瘩，這是分泌油脂用來潤(rùn)滑乳頭及乳暈皮膚的類似汗腺的——蒙哥馬利氏腺體。在乳房的皮下有多個(gè)有著彈性的韌帶支撐著乳房的形態(tài)，使乳房皮膚不容易下垂，這便是——乳房懸韌帶。而乳頭內(nèi)陷的原因是乳頭內(nèi)部的結(jié)締組織及乳管系統(tǒng)發(fā)育過短，過緊，向內(nèi)牽拉乳頭乳頭所致，和殘乳沒有任何關(guān)系。 乳腺癌與排殘乳的關(guān)系 1、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。2004年，學(xué)術(shù)學(xué)術(shù)期刊《乳腺癌研究》發(fā)表了英國和法國的幾位流行病學(xué)者對(duì)全球乳腺癌的發(fā)病率和死亡率的研究報(bào)告，其中指出，全球在過去的幾十年中，大多數(shù)國家的乳腺癌發(fā)病率都增加了，但增加最快的是發(fā)展中國家。這些學(xué)者提出，這些乳腺癌發(fā)病率增加的因素是采用了西方的生活方式，而這些錯(cuò)誤的西方的生活方式改變了婦女們的生育和飲食習(xí)慣并使得她們長(zhǎng)期應(yīng)用到更多的外來的致癌激素中。而雌激素的增高是導(dǎo)致乳癌的一個(gè)重要因子。在大量的臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)，大部分人依靠各種藥物和現(xiàn)代化的保養(yǎng)品，而不是依靠自己身體與生俱來的自然功能。 2、乳房按摩的問題討論。由于市場(chǎng)的需求，催乳師應(yīng)運(yùn)而生。沒有產(chǎn)婦的需求，這個(gè)行業(yè)也不會(huì)如此火爆。排一次乳，少則幾百，多則上千。關(guān)鍵的問題是，部分人只是經(jīng)過簡(jiǎn)單的培訓(xùn)，并不知道乳房的結(jié)構(gòu)，即恣意操作。乳房真的能按摩嗎？首先，確定乳房有沒有惡性腫瘤，如果有，會(huì)在按摩的刺激下，迅速長(zhǎng)大，一發(fā)不可收拾，后果嚴(yán)重。其次，乳腺良性結(jié)節(jié)，用力按摩會(huì)造成周圍組織損傷，水腫，結(jié)節(jié)的形成不是一朝一夕形成的，故也不會(huì)消失。第三，哺乳期乳房比較脆弱，乳房?jī)?nèi)的腺泡里充滿了大量的乳汁，像充滿水的氣球，強(qiáng)力按壓，氣球破裂，乳汁外溢，破壞周圍的正常組織，造成病情加重?；厝楹蟮娜榉浚楣軆?nèi)乳汁殘留，可以自行吸收，因量小，粘稠，無法排出干凈，若按摩排乳，乳腺導(dǎo)管斷裂，可以引起局部的自身免疫反應(yīng)，乳房形成腫塊，發(fā)展成一種乳腺外科中僅次于乳腺癌的十分難纏的疾病——肉芽腫性乳腺炎。看看——按摩有風(fēng)險(xiǎn)，排乳需謹(jǐn)慎！ 3、與乳腺癌相關(guān)的因素。月經(jīng)來的早，絕經(jīng)晚，未生育，生育后不哺乳，乳腺癌家族史，乳腺良性結(jié)節(jié)，肥胖，吸煙等。 如何回乳 1、回乳的原理。乳房的泌乳，是一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)結(jié)果。產(chǎn)后孕激素驟然下降，刺激腦垂體，產(chǎn)生泌乳素。這個(gè)大腦下達(dá)的命令直達(dá)乳房，而乳房在懷孕的時(shí)期，已經(jīng)做好哺乳準(zhǔn)備，在嬰兒的吸吮下，分泌乳汁。當(dāng)嬰兒不再吸吮乳頭，刺激越來越少，大腦接收到的信號(hào)減少，分泌的泌乳素越來越少，自然就回乳了！ 2、回乳的時(shí)間。人類哺乳時(shí)間為2年，提倡自然斷乳。 3、回乳方法。(1)自然回乳：母親逐漸減少喂奶次數(shù)，間隔時(shí)間逐漸變長(zhǎng)，乳汁逐漸減少，直至消失。(2)逐漸回乳：如母乳較多，或緊急情況需回乳，可以選擇藥物回乳。在醫(yī)生指導(dǎo)下，可服用中藥炒麥芽，西藥維生素B6、乙烯雌酚、溴隱亭等。(3)突然回乳：因特殊原因，不得不中斷哺乳。 斷乳后殘留乳汁的處理 如自然回乳，乳房?jī)?nèi)殘余乳汁無需處理，會(huì)隨著乳腺組織的萎縮退化，一起消散，吸收。逐漸回乳者，乳房如脹痛明顯可少量排除乳汁，乳汁的淤積可以產(chǎn)生抑制乳汁分泌的成分，產(chǎn)乳量會(huì)越來越少，加上無嬰兒吸吮的刺激，便可回乳。同樣，殘存的乳汁不需要處理。 回乳期乳房保養(yǎng) 1、飲食方面：斷乳期媽媽的飲食宜清淡，少油膩，多食蔬菜水果，少飲湯水。 2、穿著方面：可穿一些合身內(nèi)衣，托起固定乳房，減輕乳脹疼痛。 3、鍛煉方面：回乳成功后，，建議媽媽們適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，多做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，可使乳房較快的恢復(fù)彈性。 4、回乳期間出現(xiàn)乳房硬塊，局部皮膚發(fā)紅，發(fā)熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生就診。 5、乳房形態(tài)：回乳后乳房形態(tài)會(huì)出現(xiàn)萎縮，變小，部分乳房扁平?？刹挥脫?dān)心，大部分母親在適當(dāng)?shù)娘嬍?，鍛煉情況下，一年后，再次發(fā)育豐滿。

做好產(chǎn)后早期的母乳喂養(yǎng)是防治哺乳問題的關(guān)鍵 本文基于IBCLC國際泌乳顧問的指導(dǎo)理念，著重講解母乳喂養(yǎng)對(duì)母親及嬰兒的好處，并通過發(fā)揮母嬰本能，用做好產(chǎn)后早期的母乳喂養(yǎng)防治產(chǎn)后早期常見的各組哺乳問題，以及面對(duì)這些問題該如何應(yīng)對(duì)。 產(chǎn)后早期常見的哺乳問題 新生兒低血糖和黃疸； 乳脹，乳頭皸裂，乳頭疼痛； 由孕婦乳頭扁平或凹陷、孩子舌系帶過短過緊、唇系帶過緊或乳頭混淆等因素導(dǎo)致乳頭含接困難和損傷； 乳量不足、乳量過多； 乳管阻塞、乳汁淤積，乳腺炎及乳腺膿腫等。 自然狀態(tài)－母乳喂養(yǎng) 自然分娩和母乳喂養(yǎng)是每個(gè)哺乳動(dòng)物賴以生存的本能，我們?nèi)祟惖纳婧瓦M(jìn)化歷史已經(jīng)有幾千萬年了，我們的身體已經(jīng)具備了養(yǎng)育子代的完美的結(jié)構(gòu)和功能，這是毋庸置疑的。然而，由于人類學(xué)會(huì)了制造和使用工具，使得我們的分娩和母乳喂養(yǎng)都受到了各種各樣的干擾，我們的本能越來越難以發(fā)揮出來了，越來越多的人不會(huì)自己生孩子和母乳喂養(yǎng)了，這是一種不正常的現(xiàn)象，我愿意和大家一起，為自然養(yǎng)育而盡我的一份努力。 當(dāng)我們溫柔地、不受任何干擾地、自然而然地生下我們的寶寶，又自然而然地把我們的寶寶裸體地放在媽媽的胸前，我們的寶寶會(huì)自然而然地爬到媽媽的乳房上，找到媽媽的乳頭并含住媽媽的乳房吃奶，無論媽媽乳房、乳頭條件如何，絕大部分的母子都可以這樣完成從母體到出生后的過度，這已經(jīng)被歷史上無數(shù)媽媽的自然養(yǎng)育和現(xiàn)代很多熱愛自然養(yǎng)育的人們所證明。 ◆ 母乳喂養(yǎng)的好處 ◆ 早接觸、早吸吮：可以建立起母子之間的緊密連接，在此過程中孩子還可以得到媽媽身上的正常菌群和初乳中的很多免疫物質(zhì)，尤其是分泌型SIgA，在孩子的胃腸道形成一層保護(hù)膜，使孩子減少得感染性和/或過敏性疾病的機(jī)會(huì)，催產(chǎn)素還可以使媽媽的子宮收縮，促進(jìn)子宮復(fù)舊。 ?第二胎自然分娩后早吸吮（第一胎自然分娩，沒有做三早，乳腺膿腫 ） 在隨后的日子里，母嬰不分離，孩子什么時(shí)候想吃就吃，不限時(shí)不限量，無需添加任何東西，充分發(fā)揮母嬰的本能，孩子自己就會(huì)找奶吃，每天吸吮8-12次以上，媽媽和家人也不用擔(dān)心孩子含不住奶，吃不飽。孩子出生時(shí)是帶著“干糧”來的，剛出生時(shí)胃容量也是非常小的，一點(diǎn)點(diǎn)初乳就夠了，就預(yù)備著和媽媽在最初的幾天來磨合呢。 按需哺乳會(huì)降低病理性低血糖和病理性黃疸發(fā)生的機(jī)率，一般經(jīng)過72小時(shí)的磨合，母嬰就會(huì)配合的比較好了，產(chǎn)后2-3天，乳脹，乳房開始下奶了（此時(shí)為泌乳二期），乳量也比較多了，胎便也基本排出去了，孩子的胃口就逐漸大起來了。與此同時(shí)媽媽也較少發(fā)生病理性乳脹 、乳頭皸裂，即便媽媽有乳頭扁平或凹陷的情況（除了乳頭真性凹陷），孩子也可自主或者在媽媽幫忙下，把乳頭乳暈壓成三明治狀很好地含接。真正的含接不是只含住乳頭，而是將乳頭和乳暈同時(shí)含入口中，孩子才能吸吮到乳房里的乳汁，吸吮時(shí)媽媽的乳頭才會(huì)在孩子的軟硬腭交界的地方，不會(huì)受到損傷而疼痛和皸裂，不會(huì)影響噴乳反射的建立。 母嬰皮膚接觸、頻繁吸吮會(huì)刺激媽媽產(chǎn)足夠的催乳素、催產(chǎn)素，使乳量充足、乳管通暢、乳房不漲。如果孩子含接困難，媽媽可以手?jǐn)D奶或用吸奶器吸奶，然后通過手指喂或者杯喂等方法喂奶；如果孩子含接好，乳量暫時(shí)不足，可以通過乳旁加奶的方法補(bǔ)充喂養(yǎng)，盡量不用奶瓶喂養(yǎng)，以免引起乳頭混淆。如果乳量過多，乳漲，可以稍擠出一點(diǎn)，以不漲為度，不可徹底排空乳房，以免引起乳量過多（正常情況下產(chǎn)后泌乳二期，產(chǎn)乳量常常會(huì)比孩子需要的量多一點(diǎn)）。產(chǎn)后早期建議飲食宜清淡，平衡膳食，要吃蔬菜，尤其是富于纖維素的蔬菜，以補(bǔ)充水溶性維生素和纖維素,防治便秘。勿過早食發(fā)奶食物，以免乳量過多過稠，影響乳汁的正常排出，造成乳管阻塞，乳汁淤積，反而使后期乳量減少。 隨著產(chǎn)后8-9天后泌乳三期的來臨，乳汁的分泌量逐漸由孩子的食量來控制了，這是一個(gè)非常完備的自我控制系統(tǒng)，產(chǎn)乳量是由排出的乳量而定，孩子吃的多，乳量就多，吃的少乳量就少，平衡后乳量夠吃而乳房不漲。 母乳喂養(yǎng)的寶寶體重增長(zhǎng)相對(duì)奶粉寶寶可能會(huì)低一點(diǎn)，孩子會(huì)瘦一點(diǎn)，只要孩子大小便足，精神狀態(tài)好，就完全正常。奶粉寶寶常常存在過度喂養(yǎng)，小時(shí)候白白胖胖很可愛，可是卻增加了肥胖 高血壓 糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。 媽媽、家人、朋友，還有我們的醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)和了解溫柔分娩及母乳喂養(yǎng)，是做好產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)工作的前提。媽媽休息好，充滿自信，放松、從容地面對(duì)分娩和母乳喂養(yǎng)中遇到的問題，家人、朋友、月嫂等支持溫柔分娩和母乳喂養(yǎng)，醫(yī)務(wù)人員懂得和支持溫柔分娩和母乳喂養(yǎng)，會(huì)給母嬰更多的正能量。 非自然狀態(tài)－母嬰分離 現(xiàn)實(shí)中，很多媽媽的分娩和母乳喂養(yǎng)會(huì)遇到各種各樣的問題，受到各種各樣的干擾，需要媽媽有更多的自信，得到更多的支持和幫助，就同樣可以實(shí)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)和避免很多哺乳問題的發(fā)生。我們的很多媽媽，如我們育人的副理事長(zhǎng)鄭寰老師就用自己的親身感受，詮釋和實(shí)踐了這一切；很多熱愛溫柔分娩和母乳喂養(yǎng)的朋友也在努力地幫助母嬰實(shí)現(xiàn)這一切。 我每次給媽媽做母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)時(shí)，都會(huì)給準(zhǔn)媽媽和家人講解泌乳和哺乳的生理解剖、母乳喂養(yǎng)的好處及配方奶喂養(yǎng)的危害。充分發(fā)揮母嬰的本能，才是解決問題的最好方法。 其實(shí)影響母乳喂養(yǎng)的因素不僅包括分娩干擾，更多地是理念和態(tài)度的影響。很多時(shí)候準(zhǔn)媽媽、家屬、月嫂，還有我們的醫(yī)務(wù)工作者本身都沒有認(rèn)識(shí)到母乳喂養(yǎng)的重要性和配方奶喂養(yǎng)的危害，不懂得怎么去開展三早、按需哺乳，不懂得母嬰不分離對(duì)母嬰的好處，而不去或不會(huì)做三早、按需哺乳、母嬰同室等，在與孩子分離的情況下，也不知道該如何去保持泌乳。很多媽媽、家屬、月嫂，甚至我們的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為孩子剛出生后媽媽乳房不漲，沒奶，（其實(shí)媽媽在懷孕4個(gè)多月時(shí)，乳房中就已經(jīng)有初乳分泌了，只是量比較少，一般沒有流出來），或者說媽媽剛生完會(huì)陰疼、腹部傷口疼等坐不起來或者不能動(dòng)，或者母嬰分離，就不給或不會(huì)給孩子哺乳，而給孩子用奶瓶喂了大量奶粉。 ◆ 哺乳問題應(yīng)對(duì)措施 ◆ 含接困難 乳頭錯(cuò)覺：如果沒有做三早，沒有從產(chǎn)后一開始孩子不吸吮時(shí)就擠奶，等孩子出生2-3天，奶漲后下奶了才給孩子吸吮的話，這時(shí)候乳房就已經(jīng)漲起來了，乳頭乳暈比較硬，有的乳房漲的很厲害，像個(gè)土豆甚至鉛球，孩子又吃了好幾天奶瓶奶粉，讓孩子含接吸吮母乳就會(huì)很有難度。有的孩子既是媽媽乳頭很軟，乳量也足，孩子就是不予含接吃奶，此時(shí)，處理問題的最好方法仍舊是母嬰皮膚接觸，讓孩子自主含接吸吮，媽媽要自信、放松，家人和月嫂等要支持媽媽給孩子母乳喂養(yǎng)，協(xié)助媽媽正確抱奶和含接（嬰兒應(yīng)當(dāng)和媽媽正面相對(duì)，腹部貼在一起，頭微微后仰，含接時(shí)下頜緊貼乳房，不對(duì)稱含接）。這樣孩子才能將乳汁有效吸出，讓孩子勤吸吮，每天8-12次甚至以上，不再隨意添加配方奶等。 母嬰皮膚接觸，讓孩子自主含接吸吮真的特別神奇，今天下午指導(dǎo)了一個(gè)產(chǎn)后5天，孩子不給含接吃奶的媽媽，讓孩子爬到媽媽身上，問題立刻就搞定了。 乳管不暢，乳脹者，喂奶前可以熱敷幾分鐘乳房，喂奶后用圓白菜葉冷敷乳房半個(gè)小時(shí)，以減輕乳房水腫。母嬰配合，人工擠奶，耐心等待。隨著孩子的有效吸吮，乳脹可自然緩解，乳管會(huì)越來越通暢，乳量會(huì)越來越多滿足孩子的需要。孩子含接實(shí)在困難的，可以擠出母乳用手指喂或者杯喂，盡量避免使用奶瓶，乳量暫時(shí)不足，而含接好的，可暫時(shí)乳旁加奶。母嬰分離的一定要每3小時(shí)左右就手?jǐn)D奶或者用吸奶器吸奶一次，以保持泌乳，保存母乳。 乳頭乳暈?zāi)[脹明顯者，可以反向按壓乳暈，促進(jìn)乳暈的靜脈和淋巴回流，使乳頭乳暈變軟，利于孩子含接；如果乳房腫脹較明顯的，可以在指導(dǎo)正確含接吸吮的同時(shí)，輕輕向外推摩乳房，促進(jìn)靜脈、淋巴回流，同時(shí)輕輕按揉乳房，疏通乳管，用手?jǐn)D奶，切勿大力按揉乳房，造成乳房損傷。 乳頭扁平或者凹陷孩子含接困難的，可以在乳頭四周向外十字牽拉，然后向上提拉乳頭，或者用乳頭矯正器，或者用吸奶器，或者用20ml注射器做一個(gè)簡(jiǎn)易乳頭矯正器來矯正乳頭，方便孩子含接。真性乳頭凹陷者（越往外擠乳頭越向內(nèi)凹陷），矯正比較困難，可以試用薄的緊密型的硅膠乳頭保護(hù)罩讓孩子含接吸吮。 乳頭皸裂常常由于抱奶、含接不正確致乳頭損傷所致，有的是由于乳頭扁平、凹陷，孩子含接淺，或者孩子唇系帶和/或舌系帶過緊，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和矯正，從而鎖緊乳頭或者含乳淺，造成乳頭損傷。如能指導(dǎo)正確抱奶和含接，既是有母嬰先天不太完美的地方，也是可以通過母嬰磨合矯正來避免再損傷的。處理：可以在孩子吃奶前后擠出少量乳汁涂在乳頭上，保護(hù)乳頭，促進(jìn)傷口愈合；還可涂乳頭霜、蛋黃油；合并感染時(shí)，可以乳頭噴康復(fù)新液、涂邦迪等，孩子舌系帶過緊過短還可手術(shù)剪開，唇系帶過緊，沒條件處理的，可以在喂奶時(shí)讓媽媽幫助將孩子的口唇外翻來改善含接。 乳管阻塞、乳汁淤積：最主要的原因是乳汁沒有及時(shí)有效排出導(dǎo)致的。處理：媽媽要相信自己和寶寶的本能，放松心情，堅(jiān)信最好的處理方法就是讓孩子吸吮，孩子吸吮是最好的吸奶器，孩子吸吮是最好的催乳師，吸吮時(shí)可以把孩子的下巴或者鼻子對(duì)準(zhǔn)乳房硬結(jié)的地方，孩子邊吸吮，媽媽邊按摩硬結(jié)的地方或向乳頭方向推，或者變換不同的喂奶姿勢(shì)，輔以手?jǐn)D奶吸奶，使乳管恢復(fù)通暢。乳頭白點(diǎn)的可以通過孩子吸吮來自己搞定，必要時(shí)可以輕輕從乳頭根部向乳頭表面搓乳頭，排出乳痂，擠破白點(diǎn)，還可用香油、橄欖油等擦乳頭或敷乳頭，白點(diǎn)時(shí)間久的，還可以用醋敷乳頭，實(shí)在弄不開，方考慮用無菌針頭輕輕挑開痂皮。 很多時(shí)候媽媽乳管阻塞 乳汁淤積,半天也搞不定，當(dāng)我們不去過多關(guān)注，或者媽媽找到了一位她信任的人，馬上問題就迎刃而解了。今天下午就有一個(gè)乳腺膿腫的媽媽又乳管阻塞 乳汁淤積了，孩子吸吮 自己擠奶 丈夫幫助吸奶 按摩 擠奶都搞不定，到我這里后，我并沒有做什么，就和她聊著聊著幫她輕輕擠了一下奶，噴乳反射就建立起來了，乳汁不停地自己往外噴。媽媽放松了，不焦慮緊張了，催產(chǎn)素自己就釋放出來了，問題自然而然就解決了。 乳腺炎及乳腺膿腫：哺乳早期的乳腺炎或乳腺膿腫形成的最主要的原因是乳汁淤積、乳管阻塞，引起乳汁外滲甚至繼發(fā)感染，或者乳頭損傷后，病原菌沿靜脈、淋巴逆行感染而造成的。預(yù)防的最好方法還是及時(shí)有效地將乳汁排出，預(yù)防乳汁淤積、乳管阻塞、乳頭皸裂的發(fā)生。一旦發(fā)生乳腺炎，12-24小時(shí)可以用常規(guī)方法觀察處理，24小時(shí)后，仍不緩解的，可以尋求專業(yè)人員幫助，切不可找催乳師或者讓月嫂使勁按摩乳房，這樣往往會(huì)造成損傷，尤其乳脹明顯、孩子抱奶含接不正確、舌系帶過緊沒有及時(shí)處理的情況下，更要警惕乳腺損傷的發(fā)生。我對(duì)乳管內(nèi)化膿性乳腺炎或者乳腺膿腫（穿刺抽膿沖洗后），膿液能夠從乳管排出者，予按摩排膿。