海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

患者在做血管造影前需要進(jìn)行腎功能評估，以確定是否適合接受該檢查。如果患者的腎功能已經(jīng)受損，那么是否就不適合接受血管造影了？因?yàn)檠茉煊靶枰褂么罅康脑煊皠?，而這些造影劑是通過腎臟代謝的，如果患者腎功能不全，可能會引起腎臟急性衰竭或其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥。不得不做時(shí)，醫(yī)生也會讓你簽字畫押，后果自負(fù)。真的就無解了嗎？還有兩個(gè)解決辦法，MRI血管成像和二氧化碳造影。很多人說磁共振的血管成像也要用造影劑，其實(shí)不然，磁共振血管成像不一定用造影劑，利用特殊的成像序列，特別在顱腦、腎臟、盆腔的動脈、靜脈顯示方面均可不用造影劑。二氧化碳與常用CT或MR造影劑不同，二氧化碳分子量低、比重小，密度低于周圍組織，所以可以形成對比而顯影。二氧化碳造影的優(yōu)點(diǎn)是無腎毒性，無過敏原性，且價(jià)格便宜。盡管上述兩種血管成像方法的成像效果不如傳統(tǒng)造影劑，但是對于常見血管的診斷，完成相應(yīng)治療已經(jīng)足夠了。

潘醫(yī)生曾經(jīng)遇到這樣一個(gè)女患者，在幾年前就開始一個(gè)手指疼痛，疼起來是鉆心的痛，尤其是壓到指甲，會痛得哭起來。來就醫(yī)的時(shí)候說她爸爸讓她把手指剁掉。潘醫(yī)生檢查后認(rèn)為是一個(gè)良性腫瘤------甲下血管球瘤。因?yàn)槭峭獾貋淼模?dāng)天中午加班，門診手術(shù)后她坐高鐵回家，半個(gè)月后發(fā)消息說“醫(yī)生，我好了”。那這個(gè)瘤子到底是什么？潘醫(yī)生帶大家揭開廬山真面目。 錐心之痛這種痛是發(fā)生在指甲部位的刀割樣的疼痛，用朋友們的話就是“痛到心里了”。用筆尖一壓，患者會痛得跳起來或甚至哭起來。有時(shí)能透過指甲看到一個(gè)淡藍(lán)色的影子，那是疼痛最集中的點(diǎn)。特點(diǎn)是對冷熱刺激過敏、陣發(fā)性疼痛和點(diǎn)狀壓痛 輔助檢查及病理特點(diǎn)醫(yī)生可能要求你做一個(gè)磁共振檢查，這種腫瘤在磁共振下可以分辨，T-1加權(quán)像上是深色病灶，T-2加權(quán)像是明亮病灶。病理特點(diǎn)一般是良性錯(cuò)構(gòu)瘤。 如何治療治療上主要采取手術(shù)治療，醫(yī)生會在指根部打一針麻醉，掀起甲板后，切開甲床，完整切除腫瘤，然后用很細(xì)的縫線縫合甲床。有的會留有痕跡，有的恢復(fù)較好。 預(yù)后如何預(yù)后一般較好，有20%的復(fù)發(fā)率，如果術(shù)后持續(xù)疼痛超過三個(gè)月考慮復(fù)發(fā)。 很多朋友擔(dān)心指甲拔除后會不會再長，答案是肯定的，只要腫瘤發(fā)生部位不是甲基質(zhì)，指甲再生和形狀不會有什么影響。

潘醫(yī)生今天拿到陳德松教授的第二版《局部封閉》，內(nèi)心是相當(dāng)激動的。記得當(dāng)年的第一針封閉就是從這本書的第一版學(xué)到的。后來從藥物配比到進(jìn)針要領(lǐng)；從手指、前臂、打到頸部、腰部、瘢痕治療，按圖索驥不斷深入。再后來又結(jié)合超聲技術(shù)，延伸了針尖所能達(dá)到的范圍。而效果往往立竿見影，出乎意料！可以說局部封閉是潘醫(yī)生酷愛的一項(xiàng)技術(shù)，手里的一個(gè)法寶。有很多朋友聽到封閉就畏懼，會和醫(yī)生說“人家告訴我，封閉不能打”。我問他為什么不能打？那個(gè)“人家”又是誰？然后他就沉默了。這是大眾心心理學(xué)中普遍的一種現(xiàn)象，會相信子虛烏有的東西、相信偏方治大病、越是離奇的越信以為真，更會相信陰謀論（其實(shí)我也相信，呵呵）。所謂封閉（localblock）就是用注射器將局部麻藥和糖皮質(zhì)激素的混合液送到疼痛部位，有將疼痛與中樞隔離的意思，就得了封閉這個(gè)名字。是20世紀(jì)50年代維什涅夫斯基創(chuàng)立的“局部注射”療法的延伸。與中醫(yī)的針灸區(qū)別在于：①針灸瞄準(zhǔn)穴位，封閉找痛點(diǎn)或肌肉②針灸是干針，封閉會把藥物從針尖推送到組織里。封閉為什么能立竿見影，它有幾方面的作用：①局麻藥的作用，局麻藥會將疼痛阻斷②糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎作用，它會使水腫的神經(jīng)根、組織迅速消退，這樣就去除了壓迫神經(jīng)的因素以及炎性因子的釋放③液壓擴(kuò)張作用。比如狹窄性腱鞘炎封閉時(shí)高壓液體打入腱鞘，這種機(jī)械擴(kuò)張作用會使狹窄的腱鞘擴(kuò)大。局麻藥：利多卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因等。因后兩者藥效較長，風(fēng)險(xiǎn)較低（尤其是頸部封閉，引起呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)較低），現(xiàn)應(yīng)用較廣泛。糖皮質(zhì)激素：地塞米松、曲安奈德、復(fù)方倍他米松（也叫得寶松，以其優(yōu)良的效果為現(xiàn)在封閉的主力藥物）。因激素的副作用比如骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等使大家非常抵觸。但局部封閉用量很少，并不是全身應(yīng)用，這種副作用可以忽略不計(jì)。肉毒素：這種藥物現(xiàn)應(yīng)用最火的領(lǐng)域是美容，原理是把它注射到相應(yīng)的肌肉里面，肌肉就萎縮了，于是就變美了（我也不知道為啥這就變美了）。同理，把肉毒素注射到痙攣的肌肉里面，疼痛也就緩解了，所以對于肌肉痙攣性問題或者需要松弛肌肉以緩解神經(jīng)壓迫的時(shí)候，肉毒素就派上用場了。其他輔助藥物：比如糜蛋白酶、彌可保等。任何治療方法都不是萬能的，封閉也一樣。封閉對于有些問題能徹底解決，有些也只能緩解或者效果不良。腱鞘炎：早期的腱鞘炎，效果相當(dāng)不錯(cuò)，尤其是橈骨莖突狹窄性腱鞘炎神經(jīng)卡壓性疾?。和蠊芫C合征、肘管綜合征等等，這類疾病早期神經(jīng)水腫，糖皮質(zhì)激素會使神經(jīng)水腫迅速消退肌肉止點(diǎn)痛：比如網(wǎng)球肘、高爾夫球肘，這類問題本質(zhì)上是無菌性炎癥腰背疼痛：腰背肌筋膜炎、第三腰椎橫突綜合征、棘上韌帶炎等等瘢痕增生：藥物高張力注射到瘢痕疙瘩內(nèi)部，瘢痕就會慢慢變小變平本文旨在消除朋友們對封閉的疑慮和恐懼，這種治療應(yīng)用得當(dāng)是非常好的治療手段。當(dāng)然還是那句話，任何治療都有它固有的局限性。要尊重科學(xué)、理性認(rèn)識、合理應(yīng)用。